运用PDCA循环管理提高手卫生依从性*案例背景医院感染不仅会增加患者痛苦、延长患者住院时间、降低医院病房周转率、影响疾病的预后，而且还给患者、医院和社会带来不应有的经济损失和卫生资源的浪费。在医院感染病例中，经手引起的直接和间接性感染占首位，95％以上患者发生的感染是经接触传播，而手是接触传播各种病原微生物的最重要媒介，是造成医院交叉感染的重要途径。因此，手卫生是一种最基本、最简便、最有效的预防病原微生物传播的手段，每位医护人员都应充分认识到手卫生的重要性，加强手卫生，提高洗手的依从性，养成良好的洗手习惯，使手上微生物达到标准要求，从而避免因医护人员的手被污染而造成的医院感染流行与暴发，提高医疗质量，保证医疗安全。*现状调查2015年7月—10月科室人员手卫生依从率* 7月 8月 9月 10月 医生 30% 50% 60.71% 60% 护士 35% 60% 87.14% 82% 进修/医技 46.6% 33.33%鱼骨图*主题选定设立目标对策拟定010203制定计划（P）**目标设定提高手卫生依从性，达到80%经过2015年4个月的原因分析及整改措施，预计2016年手卫生依从性从30%上升到80%。提高手卫生依从性。*执行措施计划（D）* 时间 实施措施 责任人 每月 对手卫生知识进行
培训
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并考核 黄筠 每日不定期 加强监管力度，院感小组成员及医护人员之间互相督促检查。 全科医护人员 每天 消毒班每天检查消毒液的有效期，及时更换损坏的支架，并把消毒液放在醒目的位置以便使用。 消毒班 每天 每天检查病房的洗手设施并处于完好状态，每台温箱及辐射台上配备专用手消毒液。 消毒班 周一至周五不定期 院感科成员不定期进行监督与检查。 院感科成员 每月 将手卫生依从性调查结果纳入绩效考核。 科主任、护士长 周一至周六晨会 科主任晨会不定期考核医护人员手卫生相关知识。 科主任对策拟定1、对手卫生知识进行培训并考核，要求人人过关。2、加强院感意识，从思想上重视手卫生，从而提高手卫生依从性。3、加强监管力度，院感小组成员及医护人员之间互相督促检查。4、消毒班每天检查消毒液的有效期，及时更换损坏的支架，并把消毒液放在醒目的位置以便使用。5、每天检查病房的洗手设施并处于完好状态，每台温箱及辐射台上配备专用手消毒液。6、院感科成员不定期进行监督与检查。7、将手卫生依从性调查结果纳入绩效考核。8、科主任晨会不定期考核医护人员手卫生相关知识。9、病区出入口定点放置手消毒液，以方便外来人员手消毒。10、冬天气温低，病房开设空调。11、针对手消毒液的质量问题与院感科进行协商，更换厂家。*掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓**病房外的手消毒液*手卫生培训*手卫生培训*手卫生培训*业务学习*操作前洗手*配药前洗手*接触患儿前洗手*2016年1月科室人员手卫生依从率检查（C）* 1月手卫生调查表（是否洗手/手消执行率） 职业 总数 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者周围环境后 接触患者血液、体液、分泌物后 依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数×5） 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 医生 9 6 67% 3 33% 4 44% 4 44% 2 22% 42% 护士 15 9 60% 10 67% 13 87% 1 7% 10 67% 57%附：2015年1月手卫生依从率图表*2016年2月科室人员手卫生依从率检查（C）* 职业 总数 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者周围环境后 接触患者血液、体液、分泌物后 依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数×5） 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 医生 120 91 76% 72 60% 61 51% 48 40% 67 56% 57% 护士 150 117 78% 103 69% 111 74% 90 60% 114 76% 71% 医技 50 5 10% 0 0% 0 0% 4 8% 3 6% 5%附：2015年2月手卫生依从率图表*2016年3月科室人员手卫生依从率检查（C）* 职业 总数 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者周围环境后 接触患者血液、体液、分泌物后 依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数×5） 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 医生 115 110 96% 75 65% 70 61% 68 59% 79 69% 70% 护士 130 129 99% 123 95% 111 85% 94 72% 116 89% 88% 医技 10 1 10% 0 0% 0 0% 1 10% 1 10% 6%附：2015年3月手卫生依从率图表*2016年4月科室人员手卫生依从率检查（C）* 职业 总数 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者周围环境后 接触患者血液、体液、分泌物后 依从性=（C11+E11+G11+I11+K11）/（总数×5） 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 医生 130 100 77% 65 50% 103 79% 58 45% 126 97% 70% 护士 160 150 94% 100 63% 150 94% 106 66% 154 96% 83% 医技 20 10 50% 0 0% 5 0% 2 10% 13 65% 30%附：2015年4月手卫生依从率图表*2016年5月科室人员手卫生依从率检查（C）* 职业 总数 接触患者前 接触患者后 清洁/无菌操作前 接触患者周围环境后 接触患者血液、体液、分泌物后 依从性=（C11+E11+G11+I11+K11）/（总数×5） 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 医生 23 18 78% 17 74% 20 87% 15 65% 23 100% 81% 护士 31 27 87% 23 74% 30 97% 27 87% 31 100% 89% 进修生 5 3 60% 2 40% 4 80% 3 60% 5 100% 72%附：2015年5月手卫生依从率图表*手卫生1-5月依从性持续质量改进前后对比图表可见，经过5个月的整改，手卫生依从性明显提高，医生依从率由原先的42%上升到81%，护士依从率由原先的57%上升到89%，进修生/医技人员依从率由原先的5%上升到72%。效果评价（A）*依从率经过一季度持续改进，手卫生依从性由85%上升到95%正确率手卫生正确率由87%上升到100%培训率手卫生培训
规范
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化，作为每年科室必须培训项目总结*4123持续关注手卫生执行情况定期对科室人员进行考核实现PDCA,目标进入下一次循环反思不定期进行监督与抽查*谢谢聆听！*
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