高血压的规范化治疗与管理

社区高血压 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化治疗与管理内　容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。2010中国高血压防治指南我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45未知晓69.8%知晓未治疗5.5%治疗未控制18.6%治疗控制6.1%中国心血管病报告，2007高血压患者2亿全国总人口13.2亿中国高血压现状：2亿患者与6.1%的控制率我国最主要的心血管并发症是脑卒中JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症脑卒中（中风）偏瘫——半身不遂、痴呆肾功能衰竭眼底视网膜病变——失明冠心病——心绞痛、心肌梗死、心力衰竭——国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问高血压与哪些因素有关？高血压食盐过多口味过重遗传精神紧张压力大缺乏运动酗酒肥胖吸烟我国人群高血压发病的重要危险因素@肥胖：超重：BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cm高盐、低钾膳食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身体活动、精神过度紧张等内　容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。2010中国高血压防治指南分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<902010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。规范测量血压 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 2010中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响；是高血压诊断的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性。要求：患者及家属需接受 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 。　家庭自测血压测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供参考；血压稳定达标者：每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊断参考标准：≥135/85 mmHg。　家庭自测血压规范化测量血压条件血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证；使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂；测量体位合适，测前休息、避免影响因素；选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。2010中国高血压防治指南动态血压相关定义社区卫生中心根据条件，可选择性检查白天夜间中国高血压防治指南2010修订版诊断标准24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%SBP与DBP不一致时，以SBP为准杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%晨峰血压起床后2h内的SBP均值–夜间睡眠时的SBP最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案临床资料采集病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查2010中国高血压防治指南基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。实验室检查2010中国高血压防治指南推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。实验室检查2010中国高血压防治指南影响高血压患者心血管预后的重要影响因素高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L（社区不作要求）一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声：IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求LVH：左室肥厚EKG:心电图Cornell：诊断左心室肥大的指数UCG:超声心电图IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度心血管预后的影响因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、HbA1c>6.5%三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）ACC：美国心脏学会TIA：短暂性脑缺血MI：心肌梗死CHF：充血性心力衰竭DN：糖尿病肾病Cr：血清肌酐FBG：空腹血糖P2hBG:餐后2小时血糖HbA1c：糖化血红蛋白高血压患者心血管风险水平分层内　容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念2010中国高血压防治指南治疗目标最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。2010中国高血压防治指南内　容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析非药物治疗适应范围低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。非药物疗法内容与目标内容目标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤适度运动每周3-5次中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力药物治疗基本原则小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联合用药合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物常用降压药物钙拮抗剂（CCB)利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)α受体阻滞剂（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）2010中国高血压防治指南通用名日剂量(mg)服药次数硝苯地平缓释片控释片10-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-201（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南通用名日剂量(mg)服药次数维拉帕米缓释片80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞　降低血管张力和收缩力　引起血管扩张　降低外周阻力　降低动脉血压MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed二氢吡啶类CCB的适应人群老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病2010中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂优势：降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（＋RASI）反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势CCB：钙通道阻滞剂RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂（二）利尿药2010中国高血压防治指南*国内无上市产品；#指南中无药理学分类通用名日剂量(mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪　6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51髓袢利尿药呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2利尿药降压机制噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降　　　心排量降低，血压下降长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用(反射兴奋交感、激活RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管紧张素系统主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压　　高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或心、肾功能不全者利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddle’s综合征治疗Liddle`s综合症：利德尔综合征(Liddlesyndrome)主要不良反应排钾利尿药：剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育（三）-受体阻滞剂2010中国高血压防治指南通用名日剂量(mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3α+受体阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-2受体阻滞剂的降压机制通过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力　降低心输出量、降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠-受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会ESC：欧洲心脏病学会不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常-受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南COPD:慢性阻塞性肺疾病（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)2010中国高血压防治指南通用名日剂量(mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-101（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)2010中国高血压防治指南*中国未上市通用名日剂量(mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*40~801ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖抑制心肌细胞肥大利尿利钠作用无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮促前列腺素tPA无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长冠心病心衰　左室功能不全　左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂（六）1-受体阻滞剂2010中国高血压防治指南通用名日剂量(mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1-102-3特拉唑嗪1-201-2阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗适用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；　　　　　　　　　　心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用（七）其它降压药2010中国高血压防治指南分类通用名日剂量(mg)服药次数主要不良反应中　枢降压药可乐啶　0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0.05-0.251消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿常用降压药种类的临床选择ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂分类适应症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征常用降压药种类的临床选择ISH：单纯收缩期高血压分类适应症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后Β受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂COPD：慢性阻塞性肺疾病　　药　物绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄醛固酮拮抗剂肾衰高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰常用固定剂量复方降压药物优　点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，　　　　　是联合治疗的新趋势缺　点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，　　　　　不良反应互相抵消或降低应　用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗　　　　的药物选择之一固定复方制剂传统复方制剂：　　　复方利血平（复方降压片）、　　　复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）　　　珍菊降压片新型复方制剂　　　ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）二氢吡啶类CCB﹢ARB；（倍博特）二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：　　　二氢吡啶类CCB﹢他汀（多达一）　　　ACEI+叶酸CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂选择单药或联合降压治疗流程图2010中国高血压防治指南联合治疗方案推荐2010中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类DD+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂  D-CCB+β阻滞剂特殊人群降压治疗CCB：钙通道阻滞剂特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据特殊人群降压治疗（续）RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统CCB：钙通道阻滞剂DD：利尿剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂？　ACEI内　容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用典型病例分析病例一患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188／110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150／100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支／日，20年家族史：高血压，中风查　体BP148／99mmHg，P86bpm，身高1.68m,体重80kg,腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整　肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常实验室及辅助检查血常规：未见异常尿常规：蛋白＋，余无异常电解质：血钾　3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L,　血尿酸　390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L／　(餐后2hr)　8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；TC.5.34　　　HDL-C:　1.00；　LDL-C：2.50尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm日间：145／90mmHg88bpm夜间：137／85mmHg66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯TC：总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇问题讨论诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？诊断与鉴别诊断原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿诊断依据中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP　148／99mmHg；腰围：98cm，BMI28.3kg/m2　血糖（餐后2hr)　8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG　3.58；尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm日间：145／90mmHg88bpm夜间：137／85mmHg66bpm　　血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数治疗原则是什么？高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。治疗的主要目标？优化生活方式的目标：戒烟　　体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI<25kg/m2　　腰围目标：<90cm血压的靶目标：<130/80mmHg血糖目标：<餐后2h<7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯<1.7mmol/L尿微量白蛋白／肌酐目标：<2.5mmol/L如何调整治疗方案？一、非药物治疗　　低盐、低脂、戒烟，控制饮食，　　增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：　　选择药物及联合治疗不合理　　　患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿　　　但药物选择为：短效CCB+利尿药＋中枢降压药　　服药不规律　　治疗结果：各项指标未达标，血压波动大CCB：钙通拮抗剂调整后的药物治疗调整降压药应：　　首选强效、长效降压药；　　　（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）　　优选RAS抑制剂　　　（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利8mgqd（6-7am)　　　　　纳催离缓释片1.5mgqd（6-7am)　　　　　非洛地平缓释片5mgqd(2PM)倍他乐克　25mgbid(6-7am,2pm)　调酯（非诺贝特0.2mg／日）及抗血小板药物　　　RAS：肾素一血管紧张素系统随访每月随访：　　至三个月时，血压128／82mmHg,脉搏　62次／分甘油三酯达标　　微量蛋白尿转阴，　　BMI26.5kg/m2（超重）　　烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制　　经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除BMI：体重指数病例二　患者，女性，65岁　　主诉：血压高15年，加重2年　　现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、ACEI、α受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受；5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5％左右。半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史CCB：钙通道阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂LVH：左室肥厚HbA1c：糖化血红蛋白体格检查BMI27.5Kg/m2，体重66kg,腰围90cmBP165/108mmHg，颈部血管杂音（－），心率88次/分，律齐，杂音（－）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.实验室检查尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/L↑eGFR46.9ml/min.尿蛋白：508↑mg/24h血脂（mmol/L）：TG：1.87；TC：6.12；HDL-C：0.94；LDL-C4.05；血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7HbA1c：7.4%eGFR：肾小球滤过率HbA1c：糖化血红蛋白TG：血清总甘油三酯TC：血清总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇实验室检查（续）血钾：3.35mmol/L↓，尿钾：23.2mmol/L尿钠：169.5mmol/24h，尿醛固酮：8.41ug/24h血醛固酮：基础：103.4，立位：183.4pg/ml血浆肾素：基础：0.20，立位：1.05ng/ml/h血醛固酮／肾素活性（ARR）：<240（不支持原醛）　　　　　　　　　　ARR：血浆醛固酮水平/肾索活性比值实验室检查(续)EKG：窦缓，左室肥厚，ST-T变化心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低GFR：左：24.8，右：30.8ml/min肾B超：左：100x41mm右：113x41mm，颈动脉Doppler：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块肾上腺CT平扫：左肾上腺饱满肾动脉MRA：左肾动脉开口处约30%狭窄EKG：心电图检查GFR：肾小球滤过率MRA：磁共振血管造影讨论题诊断及心血管危险分层？主要治疗方案？最佳的联合降压方案？是否需要β受体阻滞剂？是否需要使用利尿剂？多重危险因素控制包括哪些？病例2.诊　断诊断：原发高血压（极高危）　2型糖尿病，糖尿病肾病慢性肾脏疾病3期低钾血症（药物性）左肾动脉狭窄（30%）主要治疗方案及目标？一、基础治疗：优化生活方式　低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食；　控制体重（目标：BMI<25kg/m2)二、控制血压（目标：<130／80mmHg）三、多重危险因素的干预　　　　控制血糖:　(目标：HbA1c　6.5.-7.0%)　　调脂　(目标：LDL-C<1.8mmol/L)　　抗血小板功能四、减少蛋白尿、改善肾功能，预防心血管事件强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素　　　BMI：体重指数HbA1C：糖化血红蛋白LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇最佳的联合降压方案？ACEI（或ARB）联合长效钙拮抗剂（CCB）,根据需要加用ß受体阻滞剂和利尿药　　1.坎地沙坦　8mg　qd(6-7am)2.非洛地平缓释片5mgbid(6-7am,2pm)3.倍他乐克25mgbid(6-7am,2pm)4.复方阿米洛利　1片qd（6-7am）ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体剂抗剂CCB：钙通道阻滞剂为什么加用β受体阻滞剂？β受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物；高血压合并糖尿病是用β受体阻滞剂的强适应症；用β受体阻滞剂可以改善症状，改善预后；β受体阻滞剂可以控制心率；β受体阻滞剂可以降低猝死风险。高血压合并糖尿病时是否需要使用利尿药？利尿药是各类高血压基础药物之一；难治性高血压是利尿药的强适应证;2.高血压合并糖尿病时目标血压低，更需联合利尿药;3.CKD时盐敏感及容量负荷增加－需用利尿药；4.联合用药时，代偿性钠水潴留－需用利尿药。CKD：慢性肾脏病