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CD02个案服务评估表

CD02个案服务评估表个案服务预估表表单号：CD－02服务对象档案号：社工姓名开案日期服务对象基本信息服务对象姓名性别出生日期户籍地址街道（乡镇）/居（村）委居住住址街道（乡镇）/居（村）委基本家庭情况、成长经历等相关背景资料（建议画家庭结构图）曾做出的努力及成效健康状况其他特殊情况（如有否精神病记录，有否自杀/自残记录，有否暴力/虐待记录）服务对象主要问题导致问题的个人因素（自身因素）对象弱点对象优点导致问题的外在因素（家庭、社会因素）可见/预期的障碍存在的资源社会工作者的观点（对服务对象问题的初步分析、评估）服务目标和行动计划总目标：具体目标：具体行动计划：　社工（签名）：日期：年月日督导或工作站负责人意见：签名：日期：年月日

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