血流动力学监测及临床意义

血流动力学监测浙医二院外科重症病房赵建江何谓：危重病人急性病症+原有长期病症→生理失常→死亡或严重伤害紧要生理系统急性病症A气道急性病症内科B呼吸系统诊断过程外科C心血循环系统确定性治疗创伤D脑神经系统E电解质、酸碱状况、血糖紧要生紧要生理理失常紧急控制生理系统飞持续循环支持不治疗原有病症治疗死亡监测严严伤害重伤害重复的评估血流动力学监测•血流动力学监测是循环功能监测的重要内容之一•是抢救危重病人不可缺少的手段什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排血量、动静脉血气、氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。为什么要行血流动力学监测血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。血流动力学监测意义：了解病情发展、指导临床治疗血流动力学监测目的•预防：早期鉴别高危病人从而优化治疗•诊断：血流动力学参数用于诊断　　•管理：血流动力学参数用于指导治疗　血流动力学监测的内容•压力监测动脉血压中心静脉压肺动脉压•心输出量监测•血管阻力监测•外周循环监测•循环功能判断血流动力学监测分类•无创血流动力学监测•有创血流动力学监测无创伤性血流动力学监测•心率•血压•EKG•SPO2•颈静脉的充盈程度•胸电阻抗法•CO2部分重吸收法监测(NICO）胸电阻抗法•利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。•基本原理：欧姆定律（电阻＝电压/电流）•操作简单、费用低、能动态观察心排血量的变化趋势•抗干扰能力差•测量结果略大于温度稀释法测定值缺点•尽管阻抗法以阻抗变化反映CO,可无损伤快速测量CO,但多数人认为阻抗法测定CO影响因素太多,如肥胖、放置胸腔引流管、机械通气、发热、水种、胸膜渗液、心律失常、严重的心瓣膜病、急性心肌梗死和血液动力学不稳•定等因素均会导致监测结果准确性的下降[3],因此测量误差较大,临床应用有困难。尤其对危重病人,临床应用一直有争议NICO•是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量•心输出量由CO2产生量和呼末CO2与动脉CO2含量之间的比例常数求得•基本公式为：Q＝VCO2/(CVCO2-CaCO2)优点•NICO所测心排血量的重点在于CO的有效部分，即积极完成气体交换的血流量•NICO的数值改变大多发生于温度稀释法测量值变化之前，即NICO对血流动力学改变的反映快于经典的温度稀释法，这对某些关键时刻意义重大。缺点•是任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔/潮气量及肺内分流的因素均可影响结果的准确性•尤其要指出刚给完碳酸氢钠后的测量结果也不可靠，NHCONaHCO3可影响PETCO2。创伤性血流动力学监测•动脉血压•中心静脉压•肺动脉漂浮导管(PAC)•经肺热稀释测定技术(PiCCO)•经食管超声多普勒(TEE)。动脉血压监测动脉压监测的历史•1628年哈维发现血液循环•史蒂芬.海尔斯的有创压力监测•1896年里瓦.罗西发明袖带血压计动脉血压(ABP)血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力正常值：100100--140140／6060--90mmHg90mmHgMAP：70-90mmHg平均动脉压(MAP)=舒张压+1／3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标NIBP&IBP有创（IBP）血压触诊((pPalpation)无无创（NBP）听诊(Stethoscopy)振荡（Oscillation)无创血压测量（NBP）测量方法：振荡法也称为间接监测☺1.方便1.无连续2.不同病人2.无波形3.自动测量3.动脉压4.干扰振动法测量血压的原理•利用袖带充气到一定压力完全压迫动脉血管并阻断动脉脉流血流，然后随着袖带压力减小，动脉血管将出现：完全阻闭-渐开-全放开的变化过程•在全过程中，动脉血管壁的搏动将使袖带内的气体产生振荡，这种振荡与动脉收缩压、舒张压和平均压存在确定的对应关系•因此通过测量、记录和分析放气过程中袖带内的压力振动波即可获得被测部位的收缩压、平均压和舒张压振动法测量血压的优缺点•优点–消除了人为因素，其测量更具客观性和可重复性，如果保持相同的测量条件，也有很高的一致性•缺点–振荡法的前提是要找到规则的动脉压力脉动。如果测量条件使这种检测方式发生困难，测量值就可能变得不可靠，测量时间也会增加，甚至测量不出来–如：在测量中，由于病人的运动或外界干扰影响袖带内的压力变化时，仪器将无法测到规则的动脉波动，因此就可能导致测量失败•抗干扰措施，如采用阶梯放气法，由软件来自动判断干扰与正常的动脉脉动波，从而在一定程度上具有抗干扰能力，但是若干扰太严重或持续时间太长，这种抗干扰措施也无能为力。所以，在无创血压监护过程中，应尽量保证有良好条件，同时注意袖带尺寸的选择，放置的部位和捆绑的松紧度。Non-InvasiveBloodPressure•灵活测量模式-Manual手动-STAT五分钟连续测量-间隔测量1-,3-,5-,10-,15-,30-,60-,90-分钟保证无创血压读数准确的注意事项•要选择合适的测量袖带和测量模式；•袖带不能绑在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）进行测量；•测量部位应与心脏保持水平；•袖套松紧应合适；•测量过程中手臂不可有挤压、放松袖套的动作；•不要过于频繁的测量会影响测量准确度血压计袖带使用范围AHA推荐：袖带充气部分的宽度应为臂围的40%，而充气部分的长度应能围绕手臂周长的80-100%无创血压袖带正确佩戴•选择合适的类型及肢体周径的袖带•将打开的袖带放置在手臂或大腿上，将印有PHILIPS标志的一边不接触病人。将印有箭头（↓）标记的Arteria与肱动脉或股动脉对齐•将袖带贴身地缠绕在手臂或大腿上•检查指标线（位于PHILIPS标志上面）是否落在尺寸范围箭头内，然后固定无创血压测量局限•无创血压测量不适用于严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低于50～60㎜Hg时•自动测压需要一定的时间，无法连续显示瞬间的血压变化•因此，对于血压不稳定的危重病人，无创血压测量显然不够理想，特别是不能及时反映血压骤降的病情变化，此时需改用有创血压监测，对病人的血压进行实时有创性动脉压监测•创伤性动脉压（创伤性动脉压（IBPIBP）监测的适应征：）监测的适应征：各类危重病人、循环功能不全的病人严重低血压、休克和需反复测量血压的病人血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤病例需进行血液稀释、控制性降压的病人需反复采取动脉血样作血气分析和需反复采取动脉血样作血气分析和pHpH测量的病人测量的病人有创压力监测生理传信输信息感号出器处显件理示有创压力监测图解有创压力监测的基本装置压力管道系统•动脉置管(A(A--Line)Line)•测压导管：特制，管壁硬，长度<100cm，尽量少的三通冲洗装置•肝素盐水(5u／1cc)，压力袋(保持压力在300mmHg)以维持22--4ml4ml／h的冲洗有创压力监测的基本装置压力传感器：(将压力信号转化成电子信号)床边监护仪：(接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上)动脉测压常用部位Diagram桡动脉股动脉足背动脉肱动脉Allen’stest动脉波形图解收缩压主动脉瓣关闭舒张压主动脉瓣开放动脉压力波形的意义收缩相动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降；SBP主要反映SV的大小重脉切迹主动脉瓣关闭，舒张期开始舒张相重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压；DBP主要反映外周阻力的大小常见异常动脉波形BP异常波形意义•低血容量或心肌收缩功能低落：上升支下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。•主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认•主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失•升压及强心药物：动脉压上升•扩血管药物：舒张相下降迅速•心包填塞：脉压缩小•严重心律失常：持续的动脉压力线消失IBP监测的注意问题•不同部应的压差• 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 零点•导管管口方向•直接测压和间接测压的比较不同部位的压差在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时周围动脉压力时，，收缩压依次升高收缩压依次升高，，而舒张压而舒张压逐渐降低逐渐降低，，脉压相应地增宽脉压相应地增宽决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低足背动脉离心脏的距离约为挠动脉离心脏的距离的两倍距离的两倍，，平卧时同时测量此二部的压力平卧时同时测量此二部的压力，，不但波形不同不但波形不同，，且压力数值也有显著不同且压力数值也有显著不同。。足足背动脉收缩压可能较桡动脉高约背动脉收缩压可能较桡动脉高约1010～～2020mmHgmmHg，，而舒张压低约15～20mmHg。标准零点•采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平高度应与心脏在同一水平，，当病人当病人体位改变时应随时调整高度导管管口方向血压是侧压强采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插人而遭阻塞形成终端动脉时腔由于导管插人而遭阻塞形成终端动脉时，，将将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值压力数值显著高于实际数值。。直接测压和间接测压的比较•直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果观察的结果，，收缩压在收缩压在100100～～150150mmHgmmHg范围之间范围之间，，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。•通常通常，，有创测压较无创测压高有创测压较无创测压高55～～1010mmHgmmHg•如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低压力波幅降低，，呈现阻力呈现阻力，，提示导管系统有问题提示导管系统有问题，，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等接部分松动脱开等。。假如动脉波形正常假如动脉波形正常，，则应检则应检查用做间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等位是否有误等。。并发症与处理1血栓形成•取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；•桡动脉20％～50％，留置20小时为25％。20～40小时为50％；•尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；•防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。2栓塞•栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒•桡动脉、肱动脉发生率分为17％、44％，颞动脉、足背动脉较低；•栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视•防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等3出血•穿刺、监护、拔管后均可发生；•大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；•凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；•防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。4感染•感染是最多见的并发症；•与留管时间、无菌操作、 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 、穿刺部位等密切相关；•感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；•研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；•防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。5其他少见恶性并发症•肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；•肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；•局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；•上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关；•脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏六护理要点•密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；•妥切固定•无菌操作•排空气泡•冲洗完善•严禁推注•正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；•加压止血中心静脉压监测中心静脉压(CVP)心脏泵血功能循环容量右心室的功能右心室间接反映左室功能前负荷瓣膜问题心脏周围压力历史•1929年，德国的福斯曼将橡胶管从静脉管道送至中心静脉成功•1952年法国Aubaniac报道了经锁骨下静脉穿刺置管输液的技术•1953年Seldinger发明经皮穿刺插管技术，简化了操作步骤，在临床上广泛应用•1968年，美国Dudrick等将锁骨下静脉导管用于长期肠内营养适应症•脱水、失血、血容量不足和其他重症病人•各类重症休克患者•心肺功能不全、心力衰竭和低排综合征患者•体外循环心内直视手术等心脏大血管手术及其他大而复杂手术禁忌症•血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿•局部皮肤感染者应另选穿刺部位•血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺置管途径•经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉。也可经股静脉或肘静脉，用较长导管插入到上或下腔静脉。•目前临床上首选颈内静脉导管的选择监测CVP的装置•简易CVP测压装置•监护仪CVP测压装置中心静脉压(CVP／RAP)正常CVP波形解析心室舒张三尖瓣关闭心房收缩av心房收缩cyx心室收缩三尖瓣开放心房舒张右心房排空CVP各波形意义•AA波波：由右心房收缩产生•CC波波：三尖瓣关闭所产生，：三尖瓣关闭所产生，CC波下降即心室波下降即心室开始射血•XX波波：右心房舒张时容量减少•VV波波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力•Y波：三尖瓣开放，右心房排空CVP压力异常(一)A波增高（任何心室充盈增加）–1三尖瓣狭窄–2右心室衰竭–3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低CVP压力异常（二）CVP压力异常（三）V波增高—1三尖瓣返流—2右心衰—3心房顺应性下降（限制型心肌病）CVP与血压变化的关系及处理•CVPBP原因处理•低低有效血容量不足，休克充分补液•低低正常正常心缩力良好，血容量不足适当补液，改善心功能•高高低低心功能不全或血容量相对过多强心纠酸扩血管•高正常容量血管过度收缩肺循环阻力增高扩张血管•正常低心功能不全或容量不足补液试验•注：补液试验：在5~10分钟内快速输液250ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。应用CVP做补液试验测量CVP终点单次输注250ml胶体溶液Stop否是InfusionCVP⇑2-5CVP15mmHgmmHgCVP>15mmHg检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP注意事项判断导管插入上腔静脉或右房无误肋零点对第4间右心房水平确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲测压时确保静脉内导管通畅无阻加强管理，严格无菌操作测压系统对监测波形影响患者正常动脉血压动脉测压管道断开动脉测压管道堵塞监测常见影响因素波形低平：•管尖贴壁•部分堵塞•三通或换能器中有血、气•管道太软数值过高或过低：•换能器位置无数值：•三通转向错误•零点校正程序未完成影响监测波形其他因素导管抖动患者剧烈换能器损坏零点调定咳嗽监护器故障不准确躁动CVP测量中常见的并发症•心包填塞多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。•气胸是较常见的并发症。•血胸血胸、、水胸水胸穿刺过程中若将静脉甚或锁骨下动脉壁撕裂或穿透裂或穿透，，同时又将胸膜刺破同时又将胸膜刺破，，血液经破口流入胸腔血液经破口流入胸腔，，则形成血胸。•空气栓塞空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前而准备插管前ll～～22秒钟内有大量的空气经针孔进入血秒钟内有大量的空气经针孔进入血管。•血肿•感染测压管材质、弹性对血压测量结果的影响•使用有弹性的廉价延长管可使收缩压下降10～15mmHg，舒张压升高2～5mmHg。原因是富有弹性的测压管改变了监测系统的顺应性，管道的弹性越大对血压值测量结果影响亦越大。为使监测系统的顺应性最小，应使用质地硬的导管以减少对测量结果的影响。•测压管内径对血压也有一定的影响，内径越粗，压力传导时遇到的阻抗越小，测得的血压偏低。相反，延长管的内径越细，压力传导时遇到的阻抗越大，测得的血压偏高。A管道阻塞或动脉留置针位置不当•通常表现为动脉波形变化，收缩压下降，波形平坦。因此，监测时应注意观察波形变化，首先摆正动脉位置或解除外力压迫，观察监测数据有无变化，若无变化检查管道是否阻塞。•如无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞，如阻塞可用肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前的橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管，一般稍加压力即可挤入血管。如果挤压有阻力，可用注射器通过三通回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。A测压系统中的气泡对血压的影响0.2～0.5ml气体含量可使收缩压下降7～35mmHg，舒张压升高1～15mmHg；气体含量达到080.8~22mlml，血压波形消失。A压力传感器的不同高度时血压测量结果•压力传感器低于心脏时，收缩压、舒张压升高•压力传感器高于心脏时，收缩压、舒张压下降A漂漂管浮导管技术PICCO技技术术T经肺热稀释技术注射中心静脉注射校正tPPULSIOCATH脉搏轮廓分析技术t