喘息性疾病的诊治-吴福玲PPT参考幻灯片

Slide*婴幼儿喘息的诊治滨州医学院附属医院儿科吴福玲Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗Slide*背景1.儿童的喘息是很常见的问题1/3的儿童喘息至少第一次发作是在1岁内以后仍然有喘息的发病率为30-60%2.喘息的儿童求诊的目的:寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划Slide*喘息如何发生?喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道(咽、喉、气管、支气管及毛细支气管)阻塞或口径变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流,振动气道壁,产生哮鸣音,引起喘息（喘鸣）。小儿喘鸣较成人多Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗Slide*喘息的病因小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎(毛支)、喘息性支气管炎(喘支)、小儿支气管哮喘(哮喘)等3种常见的呼吸道疾病。哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫绀、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！Slide*为什么会有那么多的儿童喘息?（生理特点）1.婴幼儿气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富,炎症时易肿胀使管腔狭小2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑,作用肺的弹性回缩力相对不足3.气道上皮的粘液腺的比例增多。4.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻。5.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。Slide*喘息的病理生理腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫Slide*引起喘息的疾病常见疾病：▼哮喘▼毛细支气管炎▼喘息性支气管炎▼先天支气管性喉喘鸣▼异物吸入▼胃食管反流不常见疾病：左心衰竭肺嗜酸性粒细胞增多症先天发育异常--环状血管--喉蹼--支气管源性囊肿--气管内血管瘤、息肉支气管肺曲霉菌病等支气管淋巴结结核或支气管内膜结核Slide*喘息的诱发因素接触过敏原(螨虫、花粉、宠物、食物过敏原、烟等)各种感染（各种病毒，特别是RSV病毒及其他病原体）Slide*喘息与感染有关许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、博卡病毒等。人类偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点，是一种单链RNA病毒，属于副薪病毒科。病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。支原体感染也是引起喘息的重要原因。Slide*喘息与感染有关单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6个月；过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加，且和气道高反应性延长有关。Slide*RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174Slide*RSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组(n=47)对照组(n=93)儿童在7.5岁时发生哮喘的比例(%)对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7.5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。*Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗Slide*婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Slide*表现不同不同病因引起的喘息其临床表现不同包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种异质性疾病。认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗Slide*喘息的分类早发性婴幼儿暂时性喘息早发性持续性喘息早发性过敏性喘息晚发性持续性过敏性喘息Slide*各种婴幼儿喘息的特点1，早发性婴幼儿暂时性喘息：好发于3岁前儿童，喘息发作可3次以上，3岁后停止发作。在生后第1年、第2年和第3年表现喘息的患儿中分别有80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。常与早产及母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关，致其出生时肺发育迟缓、肺功能较低等气道机械因素有关。个体的过敏证据较少。随年龄增长，肺发育成熟而喘息消失。2，早发性持续性喘息：3岁前起病的非过敏性喘息，多与婴儿期下气道感染有关，其反复喘息可持续到3岁以上。大部分与婴儿期下气道RSV感染导致的肺功能低下有关，支气管扩张剂可逆转其低下的肺功能。本人无过敏症，也多无家族过敏史。这种病毒感染相关性喘息随年龄增长发作会逐渐减少或停止。Slide*3，早发性过敏性喘息：症状始于3岁前，患儿多有特应体质，表现有肺功能明显下降和IgE水平升高，气道有典型哮喘的病例特征。其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素。4，晚发性持续性过敏性喘息（哮喘）该类型患儿喘息症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等。各种婴幼儿喘息的特点Slide*RSV-毛细支气管炎RSV感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体。RSV感染的病理学改变主要在小气道，RSV导致支气管结构和功能的持续损害；RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低；RSV诱导RSV-IgE形成，ECP（嗜酸性细胞阳离子蛋白，过敏严重程度的一个指标）增高；气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润。可激发支气管高反应，时间长达数月~数年。细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘。Slide*毛支的特点毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：①年龄多在1岁以内；②急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻；③两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后3～5日两肺可出现中细湿啰音；④胸部x线示双肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；⑤血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。Slide*婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息Slide*婴幼儿喘息患者哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善Slide*哮喘是反复喘息的主要原因--哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，2008;46(10):745Slide*哮喘是反复喘息的主要原因—但婴幼儿哮喘诊断困难喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘。因为病毒诱导的喘息也可以有3次以上的喘息;其次哮喘也有首次发作。BHR测定、肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大。诊断大多取决于临床判断与评价:短效2受体激动剂+ICS试验性治疗（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。为避免哮喘诊断的扩大化，我国提出了评分诊断法。GINA2006Slide*国内-婴幼儿哮喘的诊断标准（积分法）①年龄<3岁，喘息发作≥3次(3分)②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长(2分)③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等(1分)④父母有哮喘病等过敏史(1分)⑤除外其他引起喘息的疾病。5分为哮喘,不足5分可疑哮喘，对可疑哮喘可给予治疗性诊断。该方法沿用多年，有很高的实用价值，近年提出废除这一诊断标准，但没有一个合适的诊断标准可以替代。Slide*高度提示哮喘诊断的临床症状喘息症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾强力的情绪表达Slide*婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或2~3个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生主要危险因素：父母有哮喘病史湿疹次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高非上呼吸道感染的喘息过敏性鼻炎Slide*喘息性支气管炎（喘支）的诊断从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，泛指一组有喘息表现的急性支气管炎；多见于l～3岁的儿童，发病时喘息多为持续性，非突然发作和突然停止，晨起活动时喘息较明显，虽然喘息较重，但患儿精神大多较好，玩耍基本如常；对肾上腺皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如哮喘明显。约有30％的喘支患儿发展成哮喘。喘支与哮喘在遗传史、过敏史、血清IgE及肺功能改变等方面均相似，所以也有学者认为，喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现。Slide*婴幼儿喘息的诊断基础--病史特点单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作考虑哮喘；生后不久发病或持续存在的喘息首先考虑先天性气道畸形有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮炎）提示哮喘晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入Slide*婴幼儿喘息的诊断基础--临床特征伴发热、流涕等：喉气管支气管炎、肺炎、哮喘伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫Slide*婴幼儿喘息的诊断基础--相关检查过敏原测定免疫功能检查胸部X线或CT24小时食道pH或钡餐心脏超声纤支镜Slide*中国儿童支气管哮喘防治常规——婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把将发展为持续性哮喘的患儿有效地识别出来进行有效早期干预治疗是必要的。Slide*儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期Slide*2008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2~6周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。Slide*主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗Slide*婴幼儿喘息的防治在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息，在喘息发作时均应进行积极治疗，但目前尚无统一的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。对激素、肾上腺素能β2受体激动剂在毛细支气管炎及其他病毒感染相关性喘息中的作用报道不一致。Slide*病毒诱发喘息治疗的目标成功的治疗必须包括：充分缓解急性期的临床症状；解决各种根本的致病因素(即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。Slide*早期干预的措施应用吸入性糖皮质激素应用白三烯调节剂应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等Slide*直接到达中小气道起效快效果好剂量小副作用小吸入治疗的优点Slide*糖皮质激素平喘的药理学作用抑制炎症反应过程抑制过敏反应及介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能Slide*雾化吸入糖皮质激素的注意事项在吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部储药杯须垂直拿应尽可能使用口器吸入如使用面罩宜选用密闭式面罩最好在安静状态下吸入Slide*喘息的治疗原则病因治疗抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫等祛痰解痉平喘沐舒坦、β2激动剂、抗胆碱药等非特异性抗炎激素、白三烯受体拮抗剂对症支持治疗吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气道、治疗呼衰心衰等。Slide*治疗激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。有研究表明，对急性毛细支气管炎患者，应用全身激素治疗，可改善首次治疗后24h时的临床评分，缩短住院时间0.43d。对于RSV毛细支气管炎患儿，激素治疗还可能减少以后反复喘息的次数。研究发现雾化吸人普米克令舒1.5mgx7d或lmgx2个月，2年后患哮喘的比例明显低于对症治疗组，分别为18%和12%，而对症治疗组有37%患儿2年后患哮喘，使用普米克令舒lmg，疗程至少2个月，疗效最好Slide*吸人β2受体激动剂吸人β2肾上腺素能受体激动剂治疗婴幼儿喘息的疗效有不同的报道。我们在临床实践中获得的经验表明，这一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗，而对不同的患儿显示出不同的效果，这与婴幼儿喘息的异质性有关。Slide*组织胺受体阻断剂组织胺受体阻断剂如氯雷他定已被证明在哮喘治疗中有良好作用，它可以控制哮喘症状，改善哮喘患者的肺功能，还可以预防哮喘的发作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高，提示组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。所以组织胺受体阻断剂有治疗作用Slide*2008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗具有一定疗效，但是需要注意茶碱的疗效不如低剂量的ICS，而且不良反应更显著。Slide*抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制炎症介质和细胞因子释放降低呼出气一氧化氮抑制气道LTC4释放改善肺功能，降低气道的高反应性抑制气道重塑白三烯调节剂的作用Slide*白三烯受体拮抗剂白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高，是重要的炎性介质。白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的，在许多研究中均支持这一点。孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间无症状的天数，减少发作的次数，延长至再次病情加重的时间。用法：5mg/片,>4岁，4mg/片,<4岁，1次/天反复喘息的婴幼儿，应用白三烯受体调节剂，还可作为长期应用的预防药物。Slide*足量普米克令舒快速作用的机理非经典作用途径合适的亲水性和亲脂性Slide*糖皮质激素快速起效的机理——非经典作用途径经典途径糖皮质激素受体复合物靶基因上的GRE*重要的转录因子调节靶基因转录速率促进抗炎蛋白合成抑制促炎蛋白合成控制气道炎症，持续改善症状细胞浆受体非经典途径非细胞浆受体高浓度GS分子嵌入细胞膜GS分子与细胞膜受体结合GS分子与细胞膜特殊位点结合细胞膜的理化作用**细胞膜的离子通道非基因血管效应***干扰阳离子循环↓钙离子通道↑钾离子通道↓神经元外单胺转运蛋白↓ATP形成↓胞内钙离子↓ATP转化↑去甲肾上腺素浓度↓炎症反应↓神经元放电↓细胞活性↓气道血流控制非特异性气道炎症，快速改善症状糖皮质激素Slide*糖皮质激素的基因组机制(经典途径)激素胞内受体核内影响基因转录蛋白合成、激活或抑制特点：起效慢作用消减慢小剂量即可引起Slide*糖皮质激素快速起效的机理——非经典作用途径高浓度的糖皮质激素分子可嵌入细胞膜中，或与细胞膜上的受体结合，影响细胞膜上阳离子的交换和提高线粒体对质子的渗透性，改变细胞功能，从而快速抑制气道炎症Slide*糖皮质激素的非基因组机制（非经典途径）特点：效应产生迅速（15分）需较大剂量产生解释冲击剂量治疗时的临床效应解释糖皮质激素应用紧急：大剂量慢性：小剂量Slide*雾化普米克令舒在婴幼儿反复喘息治疗中的作用★雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的疗效？★雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的剂量？★雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的疗程？Slide*研究分组：A组：21例，高剂量布地奈德悬液组，起始剂量为1mg，每天2次，每两天剂量下降25％，时间1周---短期高剂量B组：21例，低剂量布地奈德悬液组，剂量为0.25mg，每天2次，时间10周---长期低剂量评估指标：两组患儿每日和每周喘息症状评分的改善情况研究 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 Slide*平均每天喘息症状评分变化情况喘息症状评分的改善率（％）A组B组1234675时间（天）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状Slide*平均每周喘息症状评分变化情况平均每周喘息症状评分A组B组－3-00-12-48-105-7时间（周）VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.1998短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状Slide*治疗1周内症状的改善情况治疗1周内症状评分的改善率（％）喘息症状日间咳嗽夜间咳嗽59.5％38.3％39.4％2.4％11.3％14.7％A组B组VolovitzBetalJAllergyClinImmunol.199845.5％2.9％总症状短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状Slide*研究结论：短期高剂量布地奈德悬液组能显著改善反复发作的喘息症状，其疗效能长时间维持结论Slide*感染是婴幼儿喘息的主要病因与诱因反复喘息需首先考虑哮喘婴幼儿哮喘的治疗方案明确：支气管扩张药吸入ß2激动剂、抗胆碱药糖皮质激素（口服、静脉、吸入）白三烯调节剂白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）喘息迁延、反复—试用支气管扩张药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）！ 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf Slide*喘息的治疗小结有人对婴幼儿喘息提出了联合逆阶梯疗法。在婴幼儿喘息的急性期，联合应用糖皮质激素（全身应用）、β2受体激动剂，白三烯受体调节剂和组织胺受体阻断剂（开瑞坦1/2~1片/天）一般在3d后停用激素，1周后（喘息消失）停用β2受体激动剂白三烯受体调节剂和组织胺受体阻断剂根据发作程度、发作频度、过敏体质等综合考虑决定疗程（开瑞坦3周或以上，顺尔宁至少1月），上述治疗已取得良好疗效。Slide*RSV-毛细支气管炎的治疗策略对症治疗支气管扩张剂抗炎治疗糖皮质激素（全身或局部）抗病毒治疗-应用抗病毒药预防继发感染抗生素Slide*婴幼儿病毒感染后喘息的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗吸入普米克令舒持续喘息3月6月12月间歇喘息口服孟鲁司特Slide*吸入β肾上腺素能受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗，我们在临床实践中获得的经验表明，这一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗，而对不同的患儿显示出不同的效果，这可能与婴幼儿喘息的异质性有关。M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用有一定效果。对β2受体激动剂临床反应随年龄而增加。支气管舒张剂Slide*雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎雾化吸入布地奈德悬液是否确实能改善★RSV-毛细支气管炎的现症？★RSV-毛细支气管炎后反复喘息？★RSV-毛细支气管炎后哮喘的风险？大量的研究发现：雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎能减轻喘息症状雾化吸入治疗RSV毛细支气管炎能减少住院时间雾化吸入治疗RSV毛细支气管炎能减少日后的喘息发作次数Slide*肺部感染的处理临床症状：咳，痰，喘，呼吸衰竭治疗原则：气道分泌物阻塞——抗感染，支气管镜清除气道内分泌物，体位引流，物理治疗气道粘膜充血水肿——甲强龙+雾化普米克气道平滑肌痉挛——雾化万托林/博利康尼丙球加强支持（必要时）Slide*肺部感染的处理寻找病原菌：痰培养，血培养，脓液培养等有细菌感染证据应用抗生素特殊病原：耐甲氧西林金葡菌MRSA（+）——万古霉素产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBL（+）——美平VAP——生物被膜效应——用“阿奇霉素”鲍曼不动杆菌——舒普深/I美平长时间抗感染无效——真菌感染Slide*先天性喉喘鸣出生时或生后数日出现持续性吸气性喘鸣俯卧位或被抱起后可减轻或消失6个月-2岁可消失Slide*支气管异物多有异物吸入史局限性喘鸣（不完全阻塞）及呼吸音减低胸片见两侧透光度不一致胸透见纵隔摆动Slide*支气管淋巴结结核或支气管内膜结核由于外压或干酪样物质腔内阻塞所致局限性喘鸣伴刺激性咳嗽伴有结核中毒症状PPD阳性结核菌感染的病原学证据X线检查或支气管镜检查有助诊断Slide*支气管软化的主要症状常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点大龄儿童以慢性咳嗽为特征Slide*支气管软化的诊断早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜类激动剂治疗无效常诊断为GER，但抗反流治疗无效胸片常无异常发现纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）Slide*支气管软化的处理原则体位引流胸部物理治疗色苷酸钠吸入溴化异丙托品（爱全乐）避免使用类激动剂Behrman,etal.Nelsontextbookofpediatrics,16thedition,2000,p1272Slide*持续性气道炎症感染后咳嗽（PIC）病毒：呼吸道合胞病毒，副流感病毒等非典型病原体：肺炎支原体，肺炎衣原体细菌：百日咳杆菌相关病原体：可能机制：短暂性BHR咳嗽敏感性增高Slide*雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周Slide*病毒感染后咳嗽(PVC:Postviralcough)1.出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史；2.一般无明显BHR；3.痰中嗜酸性粒细胞不增高；4.支气管扩张剂疗效不明确；5.病程自限，通常8周内自行缓解。6.症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药，无效可试用吸入或口服糖皮质激素PVC:是指呼吸道急性病毒感染后持续性的咳嗽>3周短暂性BHR，咳嗽敏感性增高雾化吸入激素Slide*持续数周至数月的刺激性干咳常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至1－2周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效症状缓解后停药，咳嗽不再反复发作MP感染后短暂性BHRSlide*针对感染后短暂性BHR糖皮质激素：雾化吸入布地奈德（0.5-1mg/d,1-2w)短期口服（Prednison:0.5-1mg/kg/d,4-7d)感染后短暂性BHRSlide*总结婴幼儿喘息和儿童哮喘密切相关，感染是婴幼儿喘息发作的一个重要原因对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义3.糖皮质激素和白三烯拮抗剂在喘息早期干预中的作用肯定Slide*谢谢