中国太平洋保险股份有限公司 分公司
出 险 通 知 书
被保险人
白继东
投保人
保险单号
立案号
保险金额
保险期限
出险地点
出险日期
出险情况、主要原因及救治经过
见病例
损失估计:
赔款接受人:白继东
开户名称:建设银行
开户银行:西宁市建设银行海晏路支行
银行帐号:6217 0044 0000 3850 840
联系人及电话:130********
被保险人: 签章
年 月 日
本通知书由被保险人于出险后立即填写一份经签章后送保险公司
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