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重症精神病随访记录表

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重症精神病随访记录表 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方重性精神疾病患者个人信息补充表姓名, 编号??,????? 与患者关系监护人姓名监护人电话监护人住址辖区村,居,委会联系人、电话初次发病时间 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7 伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其既往主要症状他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 既往治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果患病对家庭 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次社会的影响 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方医生签字填表日期年月日填表说明 1.对于重性精神疾病患者～在建立居民健康档案时～除填写个人基本信息表外～还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时～要及时修订。 2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。 3(监护人住址及监护人电话:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。 5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况～填写患者曾出现过的主要症状。 6.既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科～填写“0”～住过院的填写次数。 7.最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称～并填写医院名称和确诊日期。 8.患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况～若未发生过～填写“0”,若发生过～填写相应的次数。轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情～例如患者打、骂他人或者扰乱秩序～但没有造成生命财产损害的～属于此类。肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》～例如患者有行凶伤人毁物等～但未导致被害人轻、重伤的。肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》～属于犯罪行为的。 9.关锁情况:关锁指出于非医疗目的～使用某种工具,如绳索、铁链、铁----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方笼等,限制患者的行动自由。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名, 编号??,????? 随访日期年月日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会功能生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭社1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次会的影响 4自伤次 5自杀未遂次 6无实验室检查服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类 1否 2是 ? 是否转诊原因: 机构及科室: 用药情况药物1: 用法:每日(月) 次每次剂量 mg ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方药物2: 用法:每日(月) 次每次剂量 mg 药物3: 用法:每日(月) 次每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他康复措施 ?/?/? 下次随访年月日随访医生签名日期 ----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需------------- 文档下载最佳的地方

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