术前访视制度
第三部分 医疗管理
第一章 手术室内临床工作制度
麻醉科实施主治医师负责制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问和提出建议，但针对具体临床工作住院医师必须服从主治医师的领导。主治医师对自己所管理的病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师的指挥，或擅自处理而导致的医疗差错和事故由住院医师承担全部责任。
第1节 术前访视及麻醉同意书签写规定
一、 术前访视常规
主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪
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端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作:
1、 仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。
2、 了解手术
方案
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和对麻醉的特殊要求。
3、 探视病人:
1) 首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。
2) 与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。
3) 按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。
4) 体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。
5) 对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。
6) 交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。
7) 与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
8) 向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。
9) 向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并说明镇痛装置未列入医保项目。
10) 住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列
内容
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的含义。(详见麻醉同意书签写规定)
4、 住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师必须仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写(阴性者填写负号)，不得遗漏，必须当天填好探视单。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉
计划
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。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师:一般情况，包括性别、年龄、体重、民族，诊断、手术方案和术者，病史、体检、实验室检查，总体评估，术前用药，并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备
措施
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，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。
5、 主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签
字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。
6、 新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对术前访视单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。
二、 麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定
1、 任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。
2、 麻醉同意书签写程序:
1) 麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师(一般为住院医师)根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，请病人的委托代理人签署同意书(包括签名，关系和日期)，并将签好的同意书放入病历。如有特殊情况或高风险，一定在同意书上再文字强调，并要求委托代理人再签字。
2) 择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和委托代理人均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师;如果病人在，委托代理人不在，病人本人具备完全的民事能力，可将麻醉同意书交与病人本人签字。或嘱其委托代理人来仔细阅读后签字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人委托代理人交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。
3) 如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上相应位置签字;非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。
4) 每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房访视病人，签麻醉同意书;紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书;如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案;急诊抢救插管、放射科、门诊等实施基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。
3、 麻醉同意书的审核:
麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。
4、临床工作中主治医师与住院医师的关系
住院医师 每日的临床工作对主管的主治医师负责，如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处治意见;对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。
如果住院医师不及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。
浙公网安备 33021202002483