***人民医院
出院记录
姓名:*** 科室:神经内科病区:***病区床号:***29 住院号:******
姓名:*** 性别:女年龄:82岁婚姻:已婚职业:农民
入院诊断:1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染入院日期:2017-**-**
手术名称:--- 手术日期:---
出院诊断:1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染出院日期:2017-**-**
入院情况:
患者因“右侧肢体乏力2天”入院。入院查体:既往高血压病史。查体:BP:134/61mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可及少许湿性啰音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。无压痛及反跳痛;未触及包块;肝脾脏未触及,双下肢无浮肿。神经系统检查:神志清楚,精神可,源于清晰流利言语清晰流利,查体合作,双侧瞳孔等大瞪圆,直径2.5mm,对光反射存在,眼球运动正常,无眼震,右侧中枢性面舌瘫,咽反射存在,右侧肢体肌力4级,无不自主运动,双侧深浅反射对称存在,共济检查双侧对称存在,右侧巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。2017年**月18日外院,****医院头颅CT示:颅内多发梗塞灶。
住院经过:
为了规范临床诊疗,缩短住院时间,减少住院费用,该患者进入临床路径管理。预告病情,稳定生命体征,抗血小板(阿司匹林)、调脂(阿托伐他汀)、活血化瘀(学塞通)、营养神经(乙酰谷酰胺)、脑保护(依达拉奉)、护胃(雷贝拉唑)、抗感染及防治并发症等治疗,完善头颅MR等检查进一步明确诊断。
入院后各项检查结果:静息心电图:窦性心律不完全性右束支传导阻滞。血管:MR:两侧侧脑室周围多发腔隙性脑梗塞及缺血性改变,老年脑。头颅MRA未见明显异常。11—24痰培养:白色念珠菌生长。血清果糖胺、输肾功能、电解质、血糖、肝功能、血脂、血常规均大致正常。
出院情况:好转。伤口愈合:-
患者右侧肢体乏力好转,咳嗽咳痰好转,无发热畏寒,无恶心呕吐,无胸闷气急,肢体麻木,夜眠一般,胃纳欠佳,二便畅。查体:BP:142/71mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可及少许湿性啰音。心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平坦,无压痛及反跳痛;未触及包块;肝脾脏未触及,双下肢无浮肿。神经系统检查:神志清楚,精神可,言语清晰流利,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在,眼球运动正常,无眼震,右侧中枢性面舌瘫,咽反射存在,右侧肢体肌力4级,无不自主运动,双侧深浅反射对称存在,双侧深浅感觉对称存在,共济检查双侧对称存在,右侧巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。
出院医嘱:阿司匹林0.1 qd 雷贝拉唑20ml qd 阿托伐他汀20ml qn鲁南贝特2片 tid 加巴喷丁0.3 tid 低盐低脂饮食,适当运动,正规服药,神经内科随诊。
X线片号:-
CT号:
MRI号:*******
病例检查号:-
主治医师:*** 医师:***(**)
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