药物流产记录
表
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单位名称:
姓名 年龄 职业 门诊号 日期: 年 月 日
单位 家庭住址 邮编 电话
孕/产次 / 末次妊娠终止日期: 年 月 日
末次妊娠结局: 哺乳: 是 否
月经史:经期/周期 / 经量: 多 中 少 痛经:无 轻 重
末次月经: 年 月 日 停经天数: 天
既往史: 药物过敏史:
体格检查:血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 ℃ 心 肺
妇科检查:外阴 阴道 宫颈
子宫大小 周 附件
辅助检查:血常规 尿妊娠试验 性 滴虫 性 念珠菌 性
清洁度 度 B超胚囊大小平均直径 mm
诊断:
检查者:
给药方法:
1、米非司酮药物:服药日期 年 月 日 总剂量 mg 用法: 顿服 分服
2、前列腺素类药物:药物 剂量 用法:口服 阴道后穹窿
给药时间: 年 月 日 时 分
留院观察 小时 观察时间内特殊情况:
开始出血时间: 年 月 日 时 分 总出血天数 天
出血量(与平时月经量相比):很多 多 相似 少
胚囊排出时间: 年 月 日 时 分 胚囊大小 mm
副反应:呕吐 次 腹泻 次 腹痛: 轻 中 重 其他
清宫:未 是 原因 日期: 年 月 日
刮出物病检:未 是
医师签名:
人工流产随访记录
次数
日期
主诉
出血情况
处理
签名