慢性心力衰竭诊断与治疗指南

近年来国内外相继制定和修订了一系列心血管病诊疗指南，其中关于抗栓治疗均有较多 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。本文主要解读2005年美国心脏病学会（AHA）／美国心脏协会（ACC）《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》、2006年AHA／ACC／ESC（欧洲心脏学会）《心房颤动治疗指南》和2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中关于抗栓（抗凝和抗血小板）药物在心衰伴房颤治疗中的应用。     一、心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（Ⅰ类建议，A级证据）。     1、    心衰伴房颤的流行病调查  心衰时最常见的心律失常是房颤（国外见于10～30%的心衰患者，中国部分地区房颤住院病例调查为33.1%）。房颤发病率随心功能的降低而增加， Maisel等研究显示，心功能Ⅰ级（NYHA分级）时房颤发病率为5%，心功能Ⅱ、Ⅲ级时，房颤发病率增至10～20%，心功能Ⅳ级者房颤发病率达50%。     2、    心衰伴房颤的危害  二者同时发病时，会在已有疾病的基础上使死亡风险进一步增加。房颤使心功能恶化，同时增加了栓塞事件的危险，这部分患者或者没有进行抗凝治疗，或者治疗不充分。在房颤中风预防研究（SPAF研究）中，房颤病人发生中风的危险在明确心衰病人中为10.3%，在近期发生心衰病人中为17.7%。    3、    心衰伴阵发性或慢性房颤  多个临床试验结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险，在SPAF研究中，应用阿司匹林治疗的阵发性房颤的卒中发生率（3.2%）与永久性房颤（3.3%）相近；采用经食管超声（TEE）的研究也表明，阵发性房颤与持续性房颤左房血栓形成和脑卒中的发生率没有显著性区别。提示阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗。     4、    心衰伴房颤的抗栓治疗  ACC／AHA心衰治疗指南指出：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（Ⅰ类建议，A级证据）。房颤指南建议：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（Ⅰ类建议，A级证据）。TEE对左心耳部新鲜血栓及左房内自发云雾状显影（血栓形成前形态）的检出率显著高于普通经胸超声（TTE），口服抗凝治疗可以有效降低具有上述异常房颤患者的卒中风险。迄今为止20多个临床试验证实，华法林使房颤患者脑梗死发生率降低约60%，阿司匹林减低约20%，与阿司匹林相比华法林可使脑梗死进一步下降45%。     5、    房颤患者的抗栓治疗策略  华法林是柄双刃剑，在减少栓塞的同时增加了出血的风险，对老年人尤为如此。在合并心衰的房颤患者接受华法林抗凝治疗后出血风险增加43%。新版指南强调房颤患者的抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险进行分层，体现了华法林应用指征应从严掌握。对高危患者（具有一项高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换术后）或具有≥2项以上中等危险因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，LVEF≤35%，糖尿病）年脑卒中发生危险≥6%，推荐华法林抗凝治疗可显著获益；对于中危患者（仅具有一项中等危险因素）年脑卒中发生危险3%～5%，常规抗凝治疗意见还有分歧，推荐华法林或阿司匹林；对低危患者（年龄65～75岁、女性、CHD）年脑卒中发生危险≤2%，从口服抗凝治疗中的获益不明显，可考虑使用阿司匹林。新版房颤治疗指南，建议在以下特殊情况下的房颤需要抗凝治疗：心脏术后房颤持续＞48小时（Ⅰ类建议，B级证据）；甲亢伴房颤（Ⅰ类建议，C级证据）；妊娠伴房颤（Ⅰ类建议，C级证据）；肥厚性心肌病伴房颤（Ⅰ类建议，B级证据）。上述疾病常伴有失代偿性心力衰竭，也是栓塞的高危患者。     二、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征（ACS）患者（Ⅲ类建议，A级证据）。     联合应用抗血小板和抗凝治疗预防缺血性血管事件的研究分析       1、预防房颤患者发生卒中的作用  几项研究已经评估了采用小剂量（INR＜1.5）或较大剂量（INR2.0～3.0）口服抗凝药和抗血小板药联合治疗预防房颤患者发生缺血性卒中是否优于单用抗血小板药物还不十分明确；也没有证据表明抗凝联合抗血小板治疗比单一抗凝治疗能更有效地降低卒中的复发率。而联合用药出血风险明显增加。因此，新版房颤治疗指南指出：如果房颤患者在抗凝强度保持在INR2.0～3.0的治疗过程中仍发生缺血性卒中，则应当加强抗凝强度，使INR达到3.0～3.5，而不是加用阿司匹林（Ⅱb类建议，C级证据）。     2、预防冠状动脉疾病患者发生缺血性事件的作用  近期的研究表明：高强度（INR3.0～4.0）口服抗凝或阿司匹林联合中等强度（INR2.0～3.0）的华法林比单用阿司匹林更有效，而出血风险相似，但目前缺乏有关阿司匹林联合中等强度华法林抗凝有效性的研究。因此，大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR2.0～3.0）足以有效预防脑或心肌缺血事件的发生。对经皮冠状动脉介入治疗或外科血管重建术的患者，指南指出小剂量阿司匹林（＜100mg／d）和（或）氯吡格雷（75mg／d）可以与抗凝药同时使用，预防发生心肌缺血事件，但尚缺乏全面评估，同时出血危险增加（Ⅱb类建议，C级证据）。接受经皮冠状动脉治疗的患者，为预防穿刺动脉局部出血，暂时中断使用抗凝药物，期间可暂时应用阿司匹林，术后尽早恢复华法林抗凝治疗，长期维持用药必须包括氯吡格雷（75mg／d）和华法林（INR2.0～3.0）至少9～12个月。如果没有发生冠脉事件，此后可单用华法林维持。华法林与氯吡格雷和小剂量阿司匹林合用时，必须仔细调整剂量（Ⅱb类建议，C级证据）。     总之，目前已有证据表明，剂量调整的华法林抗凝治疗比阿司匹林预防房颤卒中患者更加有效，抗血小板药氯吡格雷（75mg／d）联合阿司匹林（75～100mg／d）对血管事件的保护作用不如华法林（INR2.0～3.0）。     三、应用方法     传统的长期抗栓治疗包括阿司匹林和华法林。     1、阿司匹林   设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 严谨的随机临床试验证明，阿司匹林长期使用的最低有效剂量为75～150mg／d。 2004年美国胸科医师协会第7次（ACCP－7）抗栓溶栓指南建议，低危患者或对抗凝治疗有禁忌证者，可使用阿司匹林325mg／d。2006年房颤指南则为81～325mg／d。《中国专家共识》指出：阿司匹林75～150mg／d，符合“疗效最大，毒性最小”的原则。2007年《中国慢性心力衰竭诊治指南》建议：阿司匹林其剂量应在每天75～150mg之间，出现胃肠道症状和出血的风险较少（Ⅰ类建议，B级证据），具有较好的临床实践性。     2、华法林  《中国专家共识》指出，脑卒中发病率高和抗凝药物的“四低”（使用华法林抗凝的知晓率低、应用华法林或阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝的INR检测率和达标率低），是中国房颤患者的特点。     （1）、华法林的起始剂量和调整  欧、美有关华法林应用指南指出：推荐华法林以5mg／d为起始量，《中国专家共识》推荐华法林的起始剂量为2.5～3mg／d，起效时间为2～4d，5～7d达治疗高峰。严密检测（除非有出血的高危因素，开始治疗的最初几天，每天抽血检测INR，对绝大多数患者即使是老人和女性也可能是没有必要的。2006年房颤指南建议，至少每周检测INR。稳定后每月复查1次）国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间（无测定INR条件时不能应用），依此调整抗凝强度，华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。INR在2.0～3.0之间如果仍有血栓栓塞事件发生，则建议INR调整为3.0～3.5，并不推荐联合应用阿司匹林。对年龄≥75岁或具有出血高危因素的患者，如果考虑出血的风险INR维持在1.6～2.5亦可。INR在治疗范围内、甚至不达治疗标准，也未必是安全的。同时还要注意INR的变化趋势，如INR短期内上升很快且成继续上升趋势，即使还未达到治疗目标的下限，也应注意必要时减量。INR波动大容易发生血栓栓塞和出血并发症，老人和女性尤应警惕。华法林达标剂量个体差异较大，其剂量增减在5%～20%，通常不超过原剂量的1／3，剂量调整后数天INR才会发生变化，故剂量调整不要太频繁。如果需要很快达到抗凝目标，可以在使用华法林初期以低分子肝素过渡，如给予足量低分子肝素至少5d，直至华法林充分抗凝（INR2.0～3.0）。     （2）、心衰患者使用华法林的注意事项       ① 心衰时影响华法林的药代动力学  严重心衰时胃肠道淤血、肝功能障碍，影响VitK（华法林为口服的VitK拮抗剂）的吸收和VitK依赖性凝血因子合成减少，对华法林更加敏感；严重心衰时血浆白蛋白降低（华法林在血浆中主要与白蛋白结合），影响华法林的抗凝效果。因此，严重心衰时（心功能Ⅳ级）禁用华法林。     ②心衰时心血管药物的应用对华法林药效学影响  其中最应引起重视的是阿司匹林和胺碘酮。前者抑制血小板功能还腐蚀胃黏膜而增加华法林出血的风险，即使INR低至1.5，合用阿司匹林也增加抗凝治疗患者出血的发生率。所以即使是ACS患者，如有应用华法林的适应证，就不建议应用阿司匹林。胺碘酮通过抑制肝脏S和R异构体的代谢增强华法林的效果，故华法林的周剂量需要减少7.3mg。     总之应正确应用华法林，心衰时尤应严密检测INR及其变化趋势，并注意影响华法林抗凝效果的因素，在实际应用中强调个体化治疗，以预防血栓栓塞和出血并发症的发生。