心房纤颤的治疗

心房纤颤的治疗 心房纤颤的治疗: 房颤治疗的目的在于保护心脏功能，同时预防栓塞并发症的发生。主要治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 如下: 1、控制心室率目标:安静状态:60~80次/分，中度活动:90~110 次/分。药物选择原则: (1)无心力衰竭者:β受体阻断剂、非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)。 (2)有心力衰竭者:洋地黄+β受体阻断剂。 2、控制心室率的药物使用 (1)静脉用药及常用药剂量:此时需要监测心率(律)和血压，必要时给予心电图及血压监护。 1)地高辛:0.25mg，每2小时静推1次，直至1mg，维持0.125-0.25mg/d。 2)美托洛尔:2.5mg，持续2分钟静脉注射，5-10分钟后可重复，可连续3次。 3)维拉帕米:5-10mg，持续5分钟静脉注射，15-30分钟后可重复，以后以0.075-0.15mg/kg .min 静脉滴注维持。 4)艾司洛尔:0.5mg/(30mg，静推持续1分钟)，维持0.05~0.2mg/。 5)地尔硫茁:0.25mg/静脉推注(12.5mg静推，15分钟后可重复)，维持每小时5~15mg。 (2)口服药物及常用剂量: 1)地高辛:0.25mg/d。 2)美托洛尔:25~100mg，每天2次。 3)普萘洛尔:80~240mg/d. 4)维拉帕米:120~360mg/d。 5)地尔硫茁:120~360mg/d。 3、房颤的转复指征 (1)根据房颤持续时间决定是否应该复律: 1),48小时:可能立即进行转复。 2),48小时:需要抗凝或行食管内超声(TEE)检查。 3)持续时间超过6个月者，转复成功率较小，但对于已根除病因如甲状腺功能亢进已治愈者或风湿性心脏瓣膜置换术者，仍需转复。 (2)血流动力学状况:对于出现血流动力学不稳定者，如出现晕厥，低血压休克等，应立即给予同步直流电复律。 (3)左心房内径:舒张末期内径超过50mm者，转复成功率较小。 (4)可能的病因是否去除:如甲亢、二尖瓣狭窄和反流、原发性高血压、心包缩窄等。 其中超声心动图检查可了解心脏结构和功能;食管内超声可了解有无左房(耳)血栓，以决定是否在转复前需要抗凝治疗。 在转复前还需要考虑的是在转复后是否具有维持窦律的有效方法。 4、房颤转复的药物选择7天以内的房颤:普罗帕酮，依布立特，胺碘酮;7天以上的房颤:有效药物，普罗帕酮，依布立特，胺碘酮;其他可能有效药物:施太可，氟卡尼。 (1)普罗帕酮:适应症:阵发性房颤，无缓慢心律失常史，无明显结构性(器质性)心脏病，无本药过敏史。可能的负作用包括:低血压，房扑伴快速心室反应，尖端扭转性室速(TdP)。方法:静脉给药:10~20分钟内注入1.5~2.0mg/kg，无效30分钟后能重复，最多不超过2 次。口服给药:体重70kg以上，600mg顿服;体重不足70kg，450mg顿服。 (2)依布立特:静脉:10分钟内注入1mg，必要时可重复1次。副作用:QT间期延长，TdP。 (3)胺碘酮:静脉:1小时6mg/kg;1.2g/d，或分次口服直至10g;维持量不超过300mg/d。口服:0.2g，qid，第一周;0.2g，tid，第二周;0.2g，bid，第三周;然后0.2g，qd，维持。 5、电转复 (1)紧急电转复:?急性阵发性房颤伴快速心室反应;?急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、预激综合征、有症状低血压，而药物治疗反应不佳者。 (2)择期电复律:复律前准备:对于房颤持续超过48小时者，复律前应有效抗凝3周;食管超声心动图检查左房无血栓;是否已经消除房颤的可能条件;确定选用哪种药物维持窦性心律;与麻醉科联系参加复律;患者或委托人签署知情同意;通知转复前12小时禁食。 (3)电复律过程:一般于上午进行、确认昨夜禁食。麻醉师、护士到位。心电监护、定时测血压。确保通畅的静脉通路。除颤器置于同步以100J~200J电能转复;体重大的患者可能要求更大能量。 (4)复律后事宜:注意呼吸、心率、血压、神志。 6、维持窦律的药物 (1)胺碘酮:100~400mg/d，口服。副作用包括:肺毒性(间质性肺炎及肺纤维化)、甲状腺功能异常(甲亢多见)、窦性心动过缓、TdP、光过敏、神经炎等。其中窦性心动过缓最常见，而肺毒性的后果最为严重，因此，长期口服胺碘酮者，应每隔3~6个月复查胸片。 (2)索他洛尔:160~320mg/d，口服。副作用:TdP、心功能不全、窦性心动过缓、气道痉挛(诱发或加重支气管哮喘)。 (3)普罗帕酮:450~900mg/d，口服。副作用:TdP、心功能不全、窦性心动过缓。 7、无器质性心脏病时反复阵发性和持续性房颤的药物治疗选择氟卡胺、心律平、胺碘酮、双己丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁。 8、有器质性心脏病时反复阵发性和持续性房颤的药物治疗 (1)合并心衰者:胺碘酮。 (2)合并冠心病者:施太可、胺碘酮，或丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁。 (3)合并高血压病者。 (4)LVH?1.4?:胺碘酮。 (5)LVH,1.4?:氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、施太可。 9、房颤的抗凝指征 (1)高危:有华法林抗凝的绝对适应证，包括:高血压;左室射血分数下降(,40%;血栓栓塞或TIA史;瓣膜病或人工瓣膜;高龄(75岁)，尤其女性。 (2)中危:大部分也需华法林或阿斯匹林抗凝，包括:糖尿病;冠心病心功能代偿期;甲亢;65~75岁。 (3)低危:可能只需要阿斯匹林，包括:,65岁，无上述情况。 但近年来，一系列的临床观察证实，对持续性房颤者，应用华法林抗菌素凝治疗，可有效减少血栓栓塞的发生，因此对房颤的抗凝治疗，适应证已明显放宽。 房颤抗凝具体要求: 不需要抗凝、无需特殊用药者〈60岁、无器质性心脏病的特发性房颤。 不需要抗凝，但需要阿司匹林(300mg/d)有心脏病但无危险因素(如无原发性高血压、无心力衰竭及LVEF〈35%;60-74岁、无危险因素〉。 要求适度抗凝INR 2.0左右;75岁以上，尤其女性;INR 2.0-3.0;HF、EF〈35%、高血压、甲亢。 抗凝要求最高的(INR 2.5-3.5)风湿性心脏瓣膜病、人工瓣膜置换术后;既往栓塞史;TEE提示心房持续存在血栓。 阵发性和持续性房颤 房颤持续?48小时，而未做TEE者:转复前3周、转复后4周需华法林抗凝;复律前6小时内TEE阴性者:转复前给肝素，转复后华法林抗凝4周。 房颤持续〈48小时者，有主张先给肝素(监测APTT为对照1.5-2.0倍)，转复后抗凝4周;血流动力学不稳时立刻转复。 10(非药物维持窦律的方法 (1)心房迷宫手术:切除心耳、隔离肺静脉、分隔心房。 (2)房颤点消融:肺静脉、上腔静脉消融。 (3)房颤:“迷宫消融”心房内拉线。 (4)心房多点起搏:尤其适合房内传导阻滞和病态窦房结综合征患者。 (5)植入心房起搏除颤器。 11、其他控制心室率的方法 (1)阵发性房颤:房室结消融+人工起搏器+药物。 (2)慢性房颤:房室结消融+VVI起搏器植入;或药物+VVI起搏器植入。 12、特殊情况房颤 (1)心脏外科手术后房颤:手术后房颤多数在术后1~2周内自行恢复窦性心律，因此大多数不需要转复，仅需控制心室率即可。少数患者及血流动力学不稳定者，仍需药物或直流电转复。心室率控制可选用β受体阻断剂或其他影响房室结的药物;预防发作:术前及术后给予施太可、胺碘酮等。转复:药物或直流电转复或依布利特。 华法林使用指征同非手术患者。 (2)急性心梗合并房颤:血流动力学不稳定者需急直流电转复。减慢快速心室反应可选择洋地黄和胺碘酮，若无禁忌可用β受体阻断剂。因可能加重心力衰竭或导致其他严重心律失常如室速，因此禁忌用Ic类药。 无禁忌者须用肝素抗凝。 (3)预激综合征房颤:首选射频消融术;伴快速心室反应者直流电转复;血流动力学稳定者应用依布立特或普鲁卡因胺;其他可用药物包括奎尼丁、胺碘酮、达舒平。 禁忌:β受体阻断剂、钙拮抗剂。 (4)妊娠期房颤:心室率控制:β受体阻断剂、CCB、洋地黄;血流不稳可以直流电转复。 除特发性房颤外，均需要抗凝治疗或应用阿斯匹林;对于有危险因素者:第1,3个月和最后1个月应用肝素或低分子肝素抗凝(APTT1.5,2.0)，第4,6个月应用华法林。 (5)其他: 1)甲亢伴房颤:首选β受体阻断剂，次选CCB。需抗凝治疗，甲状腺功能正常后若房颤持续，是否抗凝同无甲亢者。 2)慢性阻塞性肺病:首选CCB控制室率。禁忌β受体阻断剂、普罗帕酮和腺苷。