[基础医学]第七版外科学重点笔记

[基础医学]第七版外科学重点笔记 第三章 外科病人的体液失调 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290,310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节--作用。血液中的缓冲系统以HCO/HC0最为重要。两者比值HCO/HC0=20:1。 323323 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型: (一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗:可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度: 轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下， 中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下， 重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下。 治疗:可静脉滴注高渗盐水(一般为5,氯化钠溶液)200,300ml。 (三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗:可静脉滴注5,葡萄糖溶液或低渗的0(45,氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的98,存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2,，正常血钾浓度为3(5,5(5mmol/L。 (一)低钾血症 血钾浓度低于3(5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有:?长期进食不足;?丢失过多:应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压;?分布异常:大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。 临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3,6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。 1 (二)高钾血症 血钾浓度超过5(5mmol/L。常见的原因为:?大量输入保存期较久的库血等;?肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭;?细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖(QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。 治疗 1(停用一切含钾的药物或溶液。 2(降低血钾浓度，可采取下列几项措施: (1)促使K+转入细胞内:?输注碳酸氢钠溶液。?输注葡萄糖溶液及胰岛素。?10,葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。 第三节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒:由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 1(碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。 2(酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3(肾功能不全 -治疗 较轻的代谢性酸中毒(血浆HC0为16,18mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性3-药物。对血浆HCO低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用3 的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 二、代谢性碱中毒:体内H+丢失或HCO-增多引起。 代谢性碱中毒的主要病因有: 1(胃液丧失过多 例如严重呕吐、长期胃肠减压等。 2(碱性物质摄人过多 大量输注库存血，致碱中毒。 3(缺钾 第五章 外科休克 第一节 概论 ?休克:是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。 ?临床表现 1(休克代偿期 表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。 2(休克抑制期 表现为:病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷;脉搏细速、血压进行性下降。 休克程度 轻度休克 中度休克 重度休克 2 神志 神志清楚、表情痛苫 神志尚清楚、表情淡漠 意识模糊、甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴、可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫 皮肤温度 正常发凉 发冷 厥冷，肢端更明显 脉搏 <100次/分，尚有力 100,120次/分 速而细弱、摸不清 血压 收缩压正常或稍升高 收缩压90,70mmlHg 收缩压<70mmHg 舒张压增高，脉压差降脉压差降低 或测不到 低 体表血管 正常 浅静脉塌陷 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 毛细血管充盈延迟 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计失血量 <20%(<800m1) 20%,40% (800,1600ml) >40% (>1600ml) 休克的监测 通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供客观依据。 ?(一)一般监测 1(精神状态 2(皮肤温度、色泽 3(血压 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。 4(脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0(5多提示无休克;>1(0--1(5提示有休克;>2(0为严重休克。 5(尿量 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足;当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。 (二)特殊监测 1(中心静脉压(CVP) CVP的正常值为0(49,0(98kPa(5,lOcmH0)。 2 2(肺毛细血管楔压(PCWP) 3(心排出量(CO)和心脏指数(CI) 4(动脉血气分析 5(动脉血乳酸盐测定 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1,1(5mmol/L，危重病人允许到2mmol/L。 ?治疗 (一)一般紧急治疗:采取头和躯干抬高20?,30?、下肢抬高15?,20?体位，以增加回心血量。 (二)补充血容量:是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 (三)积极处理原发病:应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。 (四)纠正酸碱平衡失调 (五)?血管活性药物的应用:理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血 3 流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。 (六)血管收缩剂:有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。 七)皮质类固醇和其他药物的应用 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休( 克。 第二节 低血容量性休克 通常在迅速失血超过全身总血量的20,时，即出现休克。 治疗 (一)补充血容量 若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血;低于70g/L可输浓缩红细胞;在70,lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞;急性失血量超过总量的30,可输全血。 (二)止血 第三节 感染性休克 病因: 1(G-杆菌:急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染——内毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。 2(全身炎症反应综合症SIRS:T>38?或<36?;HR>90次/min;R>20次/min或过度通气、PaCO2<4(3kPa;WBC>12或<4，或幼稚WBC>10%。 分型: 冷休克/低动力型/低排高阻 暖休克/高动力/高排低阻 神志 躁动、淡漠、嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、发绀、花斑样 潮红 皮肤温度 湿冷、冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2s 脉搏 细速 慢，波动搏动清晰 脉压 <30 >30 尿量/h <25 >30 4 治疗: 1. 补充血容量—以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVP。 控制感染—应用抗生素、处理原发病灶。 2. 3. 纠正酸碱平衡—早期即有严重酸中毒。 4. 心血管活性药物—在扩容之后，适当应用山莨菪碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度兴 奋B手受体的血管扩张剂。 5. CAs—抑制炎症介质释放、稳定溶酶体，缓解SIRS，<48h。 6. 营养支持、DIC处理、MODS的防治。 第六章 MODS(多器官功能障碍综合征) ?MODS:治急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。发病基础是全身炎症反应综合症(SIRS)。 ?mods诊断?诱导因素(严重创伤、休克、感染、延迟感染、大量会死组织存留或凝血机制障碍)?全身炎症反应综合症(SIRS)(脓毒症或免疫功能障碍，表现:体温,38oC或,36oC;心率,90次/分;呼吸急促,20次/分)?有多个器官功能障碍。其中诱导因素可通过体检和病史了解 ?MODS防治:积极治疗原发病,重点监测病人的生命体征,防止感染,改善全身状况和免疫调理治疗,保护肠黏膜的屏障作用,及早治疗首先发生功能障碍的器官. ?急性肾衰竭(AFR):是指由个中原因引起的肾功能损害,在短时间内出现血中氮质代谢产物聚集,水电解质及酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合病症. 病因:肾前性,肾后性,肾性高.血钾是少尿期最主要的死亡原因. ?AFR的防治:注意高危因素,及时正确的抗休克治疗,对严重软组织挤压伤和误输异型血,除积极处理原发病外,要应用5%碳酸氢钠250ml碱化尿液,用甘露醇防止血红蛋白.肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,在某些手术前应扩充血容量,术中或术后应用甘露 少尿出现时可应用补液试验,对区分肾前性和肾性AFR以及预防肾性ARF有重醇保护肾功能, 要作用. 第七章 麻醉 1ASA病情分级:I级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常;II级 出外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全;III级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动;IV级 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁;V级 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。I、II级耐受良好风险较小;III级处于代偿期;IV级处于失代偿期;V级为濒死病人 2.常用麻醉前用药:1.镇静催眠药和安定药,2.镇痛药,3.抗胆碱药. 麻醉前特殊用药:根据不同的病情决定,如有过敏史者给氯美松和苯海拉明,有支气管哮喘者给氨茶碱,有糖尿病者给胰岛素等. 3.麻醉用药注意事项:1.一般情况差,年老,体弱休克和甲状腺功能低下者吗啡和巴比妥剂量应酌减;2.呼吸功能不全颅内压升高或产妇禁用吗啡等药;3.体格剧痛,甲亢,高热几精神紧张者镇 5 痛及镇静药物需要酌减;4.小儿,迷走神经紧张者抗胆碱药应增大药量. 4肠道准备:成人择期手术前应禁食12小时，禁欲4小时;小儿手术前应禁食(奶)4~8小时，禁水2~3小时。 5前用药目的:?消除病人紧张焦虑及恐惧的心情?提高病人的痛阈?抑制呼吸道腺体的分泌功能，保持口腔的干燥?抑制迷走N反射，有利于麻醉药的诱导和其引起的心律失常。 全身麻醉 1麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，叫全身麻醉。.全身麻醉是麻醉药对中枢神经系统的抑制,呈现可逆的知觉和神志消失状态,也可有反射抑制和肌 临床上常用吸入麻醉,静脉麻醉,复合麻醉. 肉松弛, 2吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度(MAC)来衡量。效能与MAC成反比;强度与油/气分配系数成正比;可控性与其血/气分配系数相关。 3MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 4影响肺泡药物浓度的因素:?肺泡通气量的大小(通气效应)?浓度效应(吸入药物浓度)?心排出量(CO)?血/气分配系数?麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V)。 5代谢和毒性 绝大部分由呼吸道排出，小部分经肝代谢后经肾排出。当F-浓度低于50μmol/L不产生肾毒性;50~100μmol/L有肾毒性可能;高于100μmol/L产生肾毒性。 6常用吸入性麻醉药:?氧化亚氮(笑气、N2O):吸入50%N2O有一定镇痛作用，用于牙科、产科;?恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷。 7静脉麻醉药:优点为诱导快对呼吸道无刺激物无环境污染。流喷妥钠、氯胺酮、普鲁泊福 8.全身麻醉的诱导:是指病人接受全身麻醉药物后从清醒状态到神志消失,并进入全麻状态后进行气管插管的阶段. 9管内插管:包括:经口腔明视插管、经鼻腔盲探插管。 10并发症:反流与误吸、呼吸道梗阻(上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻如舌后坠、处理将头后仰挺起下颌)、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、高热抽搐和惊厥。 局部麻醉 1局麻药:硬膜外麻醉首选1%-2%利多卡因;分娩镇痛首选0.125%布比卡因;粘膜表面麻醉首选1%-2%丁卡因;局部麻醉首选0.25%-0.5%普鲁卡因。 2毒性反应:局麻药入血后，当药物浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，可致死。 原因:用量超过病人耐量;药内未加肾上腺素或未酌情减量;脂类麻醉药引起的过敏反应。 3局麻方法:?表面麻醉:使粘膜产生麻醉现象;?局部浸润麻醉:不含肾上腺素的0.5%普鲁卡因局麻是的一次最大用量为200ml;?区域阻滞;?神经阻滞:在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。主要用于疼痛疾病、手术不用。?臂N丛阻滞:臂N丛主要由C5-8和T1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。组织分布:肌间沟径路、锁骨上径路、腋径路。并发症:出血但无生命危险。 1脊髓的被膜自内至外软膜、蛛网膜、硬脊膜。 2根据局麻药注入的腔隙不同分为:蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、阴膜外腔阻滞及腰麻-硬膜外腔联合阻滞，统称为椎管内麻醉。 6 3脑脊液的比重:1.003~1.009，pH为7.35;侧卧位压力为0.69~1.67KPa，坐位时1.69~2.94kPa。脑脊液在腰麻时期稀释和扩散局麻药的作用。 4椎管内麻醉时交感神经功能被阻滞，静脉扩张，血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。 5蛛网膜下腔阻滞(腰麻):?腰麻术中并发症:血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐;?书后并发症:头痛、尿潴留(一定要置导尿管)、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹、马尾丛综合征(穿刺时应慢)。 6硬膜外阻滞:高位硬膜外阻滞指经C5-T6椎间隙穿刺;中位指经T6-12;低位指T12-L5。 7低温麻醉:将体温降至36~34oC成为浅低温;34~26oC为中低温;26oC以下为深低温。 8区域阻滞麻醉:包围手术区在其四周和底部注射局麻药阻滞通入手术区的神经纤维. 疼痛 1.疼痛:与实际或潜在的组织损伤相关联或者,可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验. 2蛛网膜下腔阻滞并发症:术中并发症有血压下降,心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐;术后并发症有腰麻后头痛,尿潴留,化脓性脑脊膜炎,腰麻后神经并发症. 3.硬膜外阻滞并发症:术中并发症有全脊椎麻醉,局麻药毒性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐;术后并发症有神经损伤,硬膜外水肿,脊髓前动脉综合症,硬膜外脓肿,导致拔出困难或折断. 4用治疗方法:药物治疗(基本、常用)、神经组织、椎管内注射、痛点注射 5经阻滞:慢性疼痛的主要治疗方法，可引起并发症。?星型神经节阻滞:由下颈交感神经节和第一胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间的前外侧。 6管内注药:是用于颈椎病和腰椎间盘突出症的疼痛治疗。?蛛网膜下腔:无水乙醇或5%-10%酚甘油注入以治疗晚期疼痛。 第十二章 外科感染 第一节 概论 外科感染:指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发症。 特点:多为多种细菌混合感染;局部症状明显;多为器质性病变，组织化脓坏死常见。 一(概述 (一)分类 1、非特异性感染/化脓性感染/一般感染——包括:疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎等;致病菌:金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌;特点:先急性炎症反应，后局部化脓。 2、特异性感染——致病菌:结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌。 3、急性感染:3周以内;慢性感染:>2月;亚急性感染:3w~2月。 4、时间:原发性、继发性感染;来源:外源性、内源性感染;条件:条件性、二重、医院内感染。 7 (二)致病因素 1.病菌的致病因素——粘附因子;数量与增殖速率;胞外酶(蛋白酶、磷脂酶、胶原酶)、外毒(溶血毒素、肠毒素、破伤风毒素)、内毒素(脂多糖:引起全身炎症反应)。 素 2.宿主免疫——天然免疫(屏障作用、吞噬细胞、NK细胞、补体、细胞因子)、获得性免疫(细胞免疫、体液免疫)。 3.免疫破坏——屏障不完整;留置血管、体腔内导管处理不当;管腔阻塞 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物聚集;局部血流障碍、水肿、积液;严重损伤、大面积烧伤、休克;慢性疾病，严重营养不良、贫血、低蛋白血症;使用免疫抑制剂、CAs;先天性/获得性免疫缺陷。 (三)病理改变 一(非特异性感染 病菌侵入组织繁殖并合成多种酶和毒素;激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞;炎性介质释放，血管扩张、通透性增加;局部炎性细胞聚集吞噬病菌、细胞组织。 特征表现:红肿热痛;部分炎性介质可进入血液引起全身反应。 1(炎症好转 2(局部化脓 3(炎症扩展 4(转为慢性炎症 二(特异性感染 1.结核病——致病物质为磷脂、糖脂、结核菌素，不引起急性炎症反应;形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死;结核菌素引发变态反应;液化为局部无痛性冷脓肿。 2.破伤风——合成痉挛毒素，引起肌强直痉挛;无明显局部炎症反应。 3.气性坏疽——释放多种毒素，溶解血细胞、肌细胞，并产生气泡，发展迅速，波及全身。 4.真菌感染——多为二重感染、机会感染;多侵及深部组织、黏膜;有局部炎症、肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞多种形态。 (四)?临床表现 1.局部症状——急性炎症:红肿热痛、功能障碍;慢性炎症疼痛不明显。 2.器官-系统功能障碍 3.全身状态——严重感染:发热、HR加快、全身不适，中毒症状;严重者可有休克。 4.特殊表现——破伤风:肌强直性痉挛;气性坏疽:皮下捻发音;炭疽:发痒性黑色脓包。 (五)预防 一(防止病菌侵入:保持卫生;手术严格无菌操作;彻底清创。 二(增强机体免疫力:改善营养;积极治疗糖尿病、尿毒症;及时使用特异性免疫治疗。 三(切断病菌传播 (六)治疗 原则:消除感染病因、毒性物质;促进组织修复。 一(局部处理 1.保护感染部位:制动、防挤压损伤。 2.理疗、外用药物:早期局部热敷、超短波红外线辐射来改善局部血液循环;明显肿胀者50%硫酸镁热敷;未成脓用鱼石脂软膏、金黄膏敷贴。 3.手术治疗:脓肿形成及时切开引流;深部脓肿在定位下穿刺引流。 二(抗感染药物应用 范围大且有扩大趋势者，应给予全身用药;配合换药用药:H2O2、Kmno4(厌氧菌)。 三(全身支持治疗 8 1.保证睡眠，维持良好精神。 2.维持体液平衡，电解质平衡;加强营养支持，优先肠内营养。 纠正贫血，低蛋白血症;发热者适当物理降温;纠正基础疾病。 3. 第二节 浅部组织的化脓性感染 (一)疖 1.?是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部;直径2cm，以形成脓栓为特征。 2.局部炎性反应;数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓;破溃流脓后可愈合。 3.危险三角区——鼻与上唇及周围;病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。 4.疖病——不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。 5.鉴别——痤疮:病变小，顶端有点状凝脂;痈:数个脓栓，全身症状重。 6.治疗——?早期使炎症消退:理疗、软膏敷贴。?局部化脓及时排脓:石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。?抗菌治疗:全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。 (二)痈 1.?指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染;可由多个疖融合而成;病菌金葡菌为主。 2.感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。 3.老年人居多，伴DM较多;好发于项部和背部;全身反应较早出现;局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状;皮肤较易坏死，自行愈合困难。 4.治疗——及时使用抗菌药物，同疖;局部处理:初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴;已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织;术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。 (三)皮下急性蜂窝织炎 指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织。病菌以溶1. 血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主;特点为病变扩展快，明显毒血症。 2.一般皮下蜂窝织炎:皮肤化脓性感染后，患处肿胀疼痛发红，压之稍褪色，边界不清;严重者皮肤变褐色，水疱形成，全身症状严重。 3.产气性皮下蜂窝织炎:下腹、会阴多见;不侵及肌层;有捻发音，破溃后臭味，全身状态恶化较快。 4.新生儿皮下坏疽:多见于背臀部;初期为红硬结，发展后皮肤浮动感，中心皮肤坏死呈黑褐色，全身情况不良。 5.颌下急性蜂窝织炎:多见于小儿，病变起源于口腔面部;高热、呼吸窘迫、吞咽困难;可累及颈阔肌严重影响呼吸。 6.治疗:药物以青霉素、头孢为主，厌氧菌加用甲硝唑;局部处理:早期处理同疖;口腔、颌下及早切开减压;厌氧菌切开以3%H2O2冲洗、并隔离。 (四)丹毒 9 1.是皮肤淋巴管网的急性炎症感染;乙型溶血性链球菌;见于下肢、面部;现有皮肤黏膜的破损;常有全身反应，少有组织坏死、化脓;易复发。 开始既有畏寒发热等全身反应;片状红疹、微隆起、色鲜红、中间淡;局部烧灼样疼痛;2. 反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞 3.下肢丹毒反复发作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮肤粗厚肿胀，形成象皮肿。 4.治疗:抬高患肢;局部50%硫酸镁热敷;全身应用抗菌药:青霉素、头孢。持续至症状消失后3~5d。 (五)浅部急性淋巴管炎、淋巴结炎 局部皮肤破损后，沿淋巴结侵袭;以溶血性链球菌、金葡菌为主; 1. 2.管状淋巴管炎:多见于四肢、下肢;沿淋巴管走形呈红线状，按压疼痛; 3.深部淋巴管炎仅有按压痛，须与急性静脉炎鉴别。 4.治疗:重在治疗原发病;红线以呋喃西林热敷;红线进展快者，用粗针头垂直刺在红线上多出，再热敷。 第三节 手部急性化脓性感染 特点: 1(多为急性感染，病菌以金葡菌为主?; 2(可向深部蔓延，并且引流困难;3(肌腱和腱鞘感染可引起缩窄、瘢痕，影响功能; 4(掌面感染化脓在掌面角化层下形成哑铃状脓肿，治疗仅切开表皮不能引流; 5(掌面感染可能使手背肿胀更厉害，因为所有手掌淋巴回流均经过手背。 6(腱鞘和掌深筋膜之间有纤维组织分割，感染时产生巨大压力引起剧痛，并全身症状严重。 7(拇指感染波及桡侧滑液囊;食指波及鱼际间隙、尺侧滑液囊;中、无名指波及掌中间隙、尺侧滑液囊;小指波及尺侧滑液囊;桡侧、尺侧滑液囊相通。 第四节 全身性外科感染 (一)脓毒症:因病原菌因素引起的全身性炎症反应。 菌血症:属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。 (二)病因 1.严重创伤后及化脓性感染:大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。 2.静脉导管感染 3(肠源性感染:应激及严重损伤者，产生内源性感染。 (三)致病菌 1.G-杆菌——大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌;产生内毒素，引起三低:低血压、低WBC、低温，多发生休克。 2.G+球菌——金葡菌:体内转移性脓肿，局部感染、休克;表皮葡萄球菌:医用导管感染;肠球菌:可来自肠内。 3.无芽孢厌氧菌——常合并需氧菌感染;易形成脓肿、脓液并有粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。 4.真菌——白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌;属于条件性感染。在内脏形成肉芽 10 肿、坏死灶;曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。 (四)?临床表现与诊断 骤起寒战。高热>40?或低温<35?，进展迅速;头昏头痛、恶心呕吐、面色苍白或潮红、1. 冷汗、神志淡漠或烦躁、瞻望、昏迷。 2.HR加快，脉搏细速，呼吸困难;肝脾肿大，严重者有皮下瘀斑。 3.WBC升高，严重者也可降低，并有核中毒;肝肾功不良，酸中毒，氮质血症等;细菌培养阳性，包括厌氧菌、真菌。 4.可具有原发灶，并呈化脓性感染;休克症状;DIC表现;血液、分泌物细菌培养阳性。 (五)治疗 1.原发灶处理:彻底清除异物，消灭死腔，脓肿引流，解除痉挛梗阻。清理留置导管。 2.应用抗菌药物;3(支持疗法;4(对症治疗 第十四章 烧伤、冷伤、咬蛰伤 第一节 热力烧伤 (一)伤情判断 一(面积(新中国九分法):头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并 -(12-年龄)%。 指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46 二(深度:采用?三度四分法。 1.??:(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在;表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。 2.浅??:伤及表皮生发层、真皮乳头层;局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液;剥脱后红润潮湿、疼痛明显;1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。 3.深??:伤及真皮层，深浅不一;厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝;若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。 4.??:伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼;无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化;无痛觉，局部低温;痂下可见树枝状栓塞的血管;需植皮修复;只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。 三(严重度 1.轻度——??<10% 2.中度——??11~30%;??<10% 3.重度——??11~20%;面积达31~50%;面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。 4.特重烧伤——总面积>50%;??>20%;存在重呼吸道损伤、复合伤。 四(吸入性损伤 ——包含热力、化学刺激损伤;诊断:?呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音;?火灾现场相对密闭;?面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。 (二)烧伤病理生理、?临床分期 一(急性体液渗出期/休克期 持续36,48h;大面积者引起休克;早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，2~3h最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复;故临床补液应先快后慢。 11 二(感染期 从水肿回收期开始;创周炎症，可继发于休克;热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2,3w广泛溶解，为感染高峰。 三(修复期 炎症反应同时开始组织修复深??靠上皮岛融合修复;??只能皮肤移植修复。 (三)治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积: 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 2.深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。 3.及时纠正休克，控制感染 4.重视形态功能的恢复。 (四)现场急救、转运、初期处理 1.迅速脱离热源——切忌奔跑;避免双手扑打;热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。 2.保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。 3.维持呼吸道通畅 4.避免长途转送;及早补液纠正休克。 5.入院后: ?轻度——创面处理，清除异物，浅??水疱保留，可抽取水泡液;深度应清除水泡皮;面颈会阴不宜包扎;包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。 ?中重度——维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开;立即建立静脉通道，纠正休克;留置导尿管观察尿量;清创;切开焦痂减压;暴露疗法; ?创面污染、重度烧伤——注射破伤风抗毒血清。 (五)烧伤休克 一(临床表现与诊断 ?HR增快、脉搏细速、心音低弱;?早期血压脉压变小，随后血压下降。?呼吸浅快。?尿量小于20ml/h表示血容量不足。?口渴难忍;?烦躁不安，为脑组织缺血缺氧;?周边静脉充盈不良，肢端冰凉;?血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。 二(治疗 1.?早期补液方案:第一个24h，每1%面积(????)每公斤补胶体和电解质(0(5:1)共1(5ml(小儿2ml);广度烧伤或小儿可为0(75:0(75(加5%Glu补充2000ml，总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h，胶体与电解质为之前一半，水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透性增加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入;同时纠正酸中毒，1(25%碳酸氢钠。 2.输入速度指标:?成人尿量30~50ml/h,小儿>1ml/h(kg?病人安静，无烦躁不安?无明显口渴?脉搏有力，HR<120bpm?收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg?呼吸平稳 (六)全身感染 一(原因 1.外源性:广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。 2.肠源性:肠粘膜应激性损害。 3.吸入性损伤，继发肺部感染 12 4.静脉导管感染。 二(诊断 性格改变;?体温骤升或骤降，波动较大;体温不升提示G-杆菌。?HR加快，成人>140bpm。? ?呼吸急促。?创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。?WBC变化较大。 三(治疗 1.及时积极纠正休克 2.正确处理创面:深度烧伤早期切痂、削痂植皮。 3.应用抗生素:严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类;感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。 4.营养支持、水电解质纠正;脏器功能保护。 (七)创面处理 1.??属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。 2.小面积浅??—保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎;若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药;若化脓感染，则经常清换清除分泌物。 3.深度烧伤:清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏;早期切痂(达深筋膜)、削痂，并立即皮肤移植(头皮移植多用:头皮厚，血运好，取薄层断面皮片5~7d愈合，可反复切取。) 第三节 冷伤 (一)?非冻结性冷伤:是人体解除0?~10?的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。 一(冻疮:局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃疡;最终形成瘢痕、纤维化;易复发。 二(战壕足、水浸足:动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩;早期感觉丧失，24~48h后复温后局部反应性充血，异常感觉、烧灼样疼痛;局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死。 三(治疗 局部摩擦无益处，可加重组织损伤;布局外用冻疮膏;局部复温，减轻水肿。 (二)冻结性冷伤:冰点以下低温造成组织损伤;细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。 病理生理 一( 1.首先发生外周血管收缩、寒战反应;核心体温<32?出现多器官功能受损; 2.复温后损伤:再灌注损伤;局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤。 二(临床表现 1.??冻伤(红斑性冻伤)——伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热刺痛感，可自愈。 2.??冻伤(水疱性冻伤)——伤及真皮，12~24h内形成水泡，2~3w脱痂愈合，轻度瘢痕。 3.??冻伤(腐蚀性)——伤及全层及皮下组织;创面苍白变黑褐色，感觉消失，有水泡，无感染者4~6W坏死组织脱落，形成肉芽肿创面。 4.??冻伤(血栓形成、血管闭塞)——损伤达肌肉骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色无水泡;呈干性坏死，并发感染呈湿性坏疽。 5.全身冻伤——先寒战、皮肤苍白发绀，疲乏无力;继而僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常;最后呼吸心跳停止;复苏后常有房颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰竭。 13 三(治疗 1.急救:脱离冷环境，迅速复温，切忌火炉烘烤。将患者置于40~42?温水中，局部在20min内、全身在30min内复温;输注液体应加温。 2.局部:清洁局部皮肤，抬高患肢减轻水肿;????采用暴露疗法，保持创面清洁;分界清晰的坏死组织切除;对于清创、抗生素治疗无效的切并发湿性坏疽者，或有脓毒血症应截肢。 3.抗凝:低右ivdrip;扩血管药物;口服布洛芬改善微循环;破伤风抗毒素;营养支持。 4.全身:维持呼吸，吸氧;纠正心律失常;胃内热灌洗复温;扩容防休克。 第十六章 肿瘤 第一节 概论 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。60%为消化系统癌症。 (一)病因 1.化学因素:烷化剂(肺癌、造血器官肿瘤);多环芳香类化合物(皮肤癌、肺癌);氨基偶氮类(膀胱癌、肝癌);亚硝胺类(食管癌、肝癌、胃癌);真菌毒素(肝癌、肾胃肠腺癌)。 2.物理因素:射线(皮肤癌、白血病、骨肉瘤、甲状腺肿瘤);紫外线(皮肤癌);滑石粉(胃癌);深层创伤(皮肤鳞癌)。 3.生物因素:EB病毒(鼻咽癌、淋巴瘤);单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒(宫颈癌);C型RNA病(白血病、霍奇金病);HBV(肝癌);HP(胃癌)。 毒 4.?机体因素:遗传、内分泌、免疫因素。 (二)病理 1.恶心肿瘤的发生发展过程:癌前期、原位癌、浸润癌。 2.肿瘤细胞的增值:癌基因与抑癌基因平衡打破。 3.肿瘤细胞的分化:表现在，核算增多;酶的改变;糖原减少。 4.?转移:直接蔓延;淋巴道转移(多数);种植性转移;血道转移(肉瘤多见)。 5.免疫学机制:免疫耐受:缺乏MHC分子;自身免疫缺陷;免疫抑制因子。 (三)?临床表现 一(局部表现 1.肿块:浅表明显，伴扩张静脉;深部可出现脏器受压、器官梗阻。 2.疼痛:膨胀性生长(包膜牵拉)、破溃、神经受压;空腔脏器痉挛性绞痛。 3.溃疡:体表、胃肠道肿瘤;恶性者呈菜花状，有恶臭及血性分泌物。 4.出血:体表或与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂。 5.梗阻:空腔脏器。 6.浸润与转移:良性肿瘤多有包膜，因完全切除;恶性肿瘤多为浸润性，应扩大切除。 二(全身症状 早期均无症状或仅有非特异性;恶病质为恶性肿瘤的晚期全身共同表现。 (四)诊断 一(?病史:年龄(儿童多见胚胎性肿瘤、白血病，青少年多肉瘤);病程;癌前病变(乙肝与 14 肝癌、EB感染与鼻咽癌、乳头瘤病毒感染与宫颈癌、萎缩性胃炎慢性胃溃疡胃息肉与胃癌、黏膜白斑与乳头状瘤、肠道腺瘤样息肉与大肠癌);家族史。 体检:肿块部位;性状(大小、外形、硬度、温度、活动度);区域性淋巴结。 二( 三(实验室检查 1.血尿粪常规:胃癌贫血及黑便;白血病血象少;大肠癌粘液便;多发性骨髓瘤有本周氏蛋白;恶性肿瘤ESR加快。 2.肿瘤标志物:AFP与肝癌;CEA与肠胃腺癌;PSA与前列腺癌或增生;CGH与滋养层细胞肿瘤。用于无症状人群筛查，对原发灶不明的转移灶病例诊断，临床分期，治疗监测。 影像学:X平扫(肺、骨、乳腺);造影(食管、肠、胃);CT(颅内、实质性脏器、淋巴结);3. 超声(肝胆胰脾、颅脑、子宫、卵巢、囊性);放射性核素现象;MRI。 4.内镜:空腔脏器，并同时进行细胞、组织活检。 5.病理检查:?临床细胞学检查:自然脱落(胸水、腹水、尿、阴道分泌物);黏膜细胞(食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片);细针穿刺。?病理组织学检查(术后)。 (五)肿瘤分期 ?TNM分期:T原发肿瘤。N淋巴结。M远处转移。 (六)预防 一级预防:减少癌症发生率。 二级预防:降低癌症死亡率。 三级预防:诊断与治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。 (七)?治疗 手术治疗 一( 原则:不切割原则、整块切除原则、无瘤原则。良性及临界性肿瘤必须整块切除包括包膜;?恶性肿瘤:?期以手术治疗为主;?期局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，全身放疗;?期采用综合治疗，术前及术后放化疗;?期全身治疗为主，局部对症治疗。 1.根治手术:包括原发癌所在的器官的部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结。E:乳腺癌切除全部乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌、胸小肌及附近软组织。来自肌肉的肿瘤将涉及起点到止点的全部肌群切除，恶性程度高行截肢或关节离断术。 扩大根治术:根治基础上加附近器官、区域淋巴结。 2. 3.对症或姑息手术:手术解除、减轻症状。 4.激光手术切割(头面部，出血少);超声切割(颅内、肝叶);冷冻(脑、血管瘤)。 二(化疗 目前单独使用可治愈:绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病。长期缓解:颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌。 1.药物分类:?细胞毒素类:烷化剂，作用于DNA、RNA、酶。环磷酰胺、氮芥。?抗代谢药:氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷;?抗生素:放线菌素D、丝裂霉素、博来霉素、阿霉素。?生物碱:干扰纺锤体生成，长春新碱、鬼臼毒素。?激素:tamoxifen、黄体酮、甲状腺素。?顺铂。 2.作用分类:?细胞周期非特异性:氮芥类、抗生素;?细胞周期特异性:用于增殖期，抗代谢药物;?时相特异性:S期—阿糖胞苷、羟基脲，M期—生物碱。 3.疗程:中剂量多用:1~2次/W，4~5W为一疗程。 15 4.副反应:骨髓移植:WBC、PLT减少;消化道反应;毛发脱落;血尿;免疫力降低。 5.分子靶向治疗:单抗;上皮生长因子抗体。 放疗 三( 1.高敏感性:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。 2.中度敏感:鳞状上皮癌，基底细胞癌，宫颈鳞癌，鼻咽癌，乳癌，食管癌，肺癌。 3.低敏感性:胃肠道腺癌，软组织肉瘤，骨肉瘤。 副作用:骨髓移植;皮肤黏膜改变;胃肠道反应。 四(生物治疗:免疫支持;基因治疗。 五(中药治疗 第二十四章 颈部疾病 第一节 甲状腺疾病 一、解剖生理概要 发育:胚胎三周发生于咽底舌根，第三月有功能。 形态、位置:蝴蝶状、两叶在喉和气管上的两侧，中间为峡部，位于2,4气管环前方。 被膜:内层是真被膜。外层是假被膜。作用将甲状腺固定于气管和环状软骨。启示:甲状腺及其肿物随吞咽上下活动。 动脉(左右成对):上动脉(颈外)、下动脉(锁骨下?甲状颈干)。 静脉(左右成对):上静脉(面?颈内)、中静脉(颈内)、下静脉(无名静脉)。 神经:声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支:内支(感觉支)分布在喉粘膜上;外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 甲状腺功能:合成、贮存和分泌甲状腺素。 二、单纯性甲状腺肿 1、?病因 单纯性甲状腺肿的病因可分为三类:?甲状腺素原料(碘)缺乏;?甲状腺素需要量增高和;?甲状腺素合成和分泌的障碍。 2、临床表现 甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。 一般补充加碘盐。常用剂量为每10,20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1(0g3、预防: 以满足人体每日的需要量。 4、治疗原则 ?生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 ?对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。 ?有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术:?因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;?胸骨后甲状腺肿;?巨大甲状腺肿影响生活和工作者;?结节性甲状腺肿继发功能亢进者;?结节性甲状腺肿疑有恶变者。 16 三、甲状腺功能亢进的外科治疗 1、甲亢分类:原发性、继发性、高功能腺瘤 、临床表现:甲状腺肿大,易激动、失眠、 心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉2 率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。 3、特殊检查:?基础代谢率 BMR;?吸131碘率;?血中T3、T4。 ?基础代谢率测定 计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为?10,;增高至十20,,30,为轻度甲亢，+30,,60,为中度，+60,以上为重度。 131131?甲状腺摄碘率的测定 如果在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25,，或在 13124小时内超过人体总量的50,，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。 ?血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 4、外科治疗:?继发性甲亢或高功能腺瘤;?中度以上的原发性甲亢;?腺体较大，伴有131压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;?抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 (一)术前准备 1(心率过快者，可口服普萘洛尔( 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 安)。 2(药物准备 两种方法:?硫脲类药物+2周碘剂。?开始即用碘剂，2,3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20,)，便可进行手术。药物准备降低基础代谢率:这是术前准备的重要环节。 (二)手术和手术后注意事项 1、切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80,,90,，并同时切除峡部;必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 2、注意事项:处理甲状腺上极时应该紧贴上极，避免损伤喉上神经(上贴上);处理甲状腺下极时应该远离下极，避免损伤喉返神经(下远下)。 (三)手术的主要并发症 1(呼吸困难和窒息:是术后最危急的并发症。常见原因为:?切口内出血压。?喉头水肿。?气管塌陷。 发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。 2(喉返神经损伤:一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音;双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。 3(喉上神经损伤:多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。 4(手足抽搐:因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10,葡萄糖酸钙或氯化钙10,20ml。 5(甲状腺危象:肾上腺素能兴奋:高热(>39?)、快速心律失常(>160bpm)、烦躁、血压高。原因:甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。 17 六、甲状腺癌 ?甲状腺癌的病理类型: 病理类型 发病率(%) 年龄 性别 恶性程度 生长速度 转移方式 预后 乳头状腺癌 60 中青年 女多 低 慢 淋巴为主 好 滤疱状腺癌 20 中年 女多 中 较快 血行为主 较差 未分化癌 15 老年 男多 高 快 血行为主 最差 髓样癌* 5 中年 男、女 中 较快 淋巴为主 较差 临床表现:甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Homer综合征。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。 治疗 手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。 1(手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。 2(内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退。 3(放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 4(放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。 第二十五章 乳房疾病 第一节 解剖生理概要 ?成年女性位于第2至第6肋间胸大肌浅面，浅筋膜深/浅两层之间。 ?乳腺有15,20个小叶，通过乳管开口于乳头。 ?腺小叶(乳管+腺泡) ?输乳导管(放射状排列) ?乳窦(膨大) ?乳头。 ??Cooper韧带:腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。 ?乳房淋巴液的四个输出途径 ?向外上:大部分经胸大肌外侧淋巴管?腋结?锁下结。部分?Rotter结(胸肌间结)?锁下结。 ?向内:内侧部分经肋间淋巴管?胸旁结。 ?两侧乳房皮下的淋巴管有交通支。 ?乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通肝。 腋区淋巴结分组: 腋区淋巴结分三组——以胸小肌为标志 ?组即腋下组:在胸小肌外侧，包括外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结，Rotter结。 ?组即腋中组:在胸小肌深面的腋静脉淋巴结。 18 ?组即腋上组:在胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结。 第二节 乳房检查 乳腺疾病的检查 1、体格检查 视诊:外形、皮肤、乳头。 扪诊:肿块、腋窝淋巴结，乳头溢液检查 。 、影像学检查 2 可发现微小病变及为已发现的病变提供更多信息;钼靶摄片已代替干板照相成为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的乳房影像学检查。 乳癌的影像特征:密度增高的块影 (边界不规则或呈毛刺征) 和细小密集的钙化点(>15点/cm2)。 3、细胞学检查 FNA细胞穿刺细胞学检查、乳头溢液脱落细胞学检查 。 4、组织学检查 肿瘤切除病检而尽量不做切取病检。柱状穿刺活组织检查。 第四节 急性乳腺炎 急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3,4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。 1、病因:?乳汁淤积;?细菌入侵。 早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。 2、临床表现 3、治疗 ?原则:消除感染、排空乳汁。 早期:患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。 脓肿形成:切开引流。 4、预防:避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持其清洁。 第五节 乳腺囊性增生病 1、病因 ?体内雌、孕激素比例失调。 ?乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。 2、临床表现 常见于20,40岁的育龄期妇女，绝经者少见。 乳房胀痛:胀痛的特点是呈周期性，常发生或加重于月经前3,5日。 乳房肿块:特点是两侧乳房有多个囊性肿物，肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大，肿块多在外上象限，可有乳头溢液。 3、诊断:依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检或摄片，尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在，应每3月复查1次。 19 4、治疗 原则:对症治疗。 中药:逍遥丸，小金丹，天冬素片。 局部切除加病检:有恶性变可能时。 单纯乳房切除:年龄较大、乳癌高危者。 第六节 乳房肿瘤 一、乳房纤维腺瘤 1、病因 ?小叶内纤维细胞对雌激素 的敏感性异常增高。 ?雌激素是本病的刺激因子。 2、临床表现 ?主要见于20,25岁的妇女。75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。 ?肿块多见于外上象限，圆或卵圆形，边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、表面光滑、易推动，直径一般在2,3cm。 3、治疗:一经发现，手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大，尤其在妊娠期。 二、乳管内乳头状瘤 临床表现: ?多见于经产妇，40,50岁为多。75%的病例肿块位于大乳管近乳头的壶腹部(带蒂、有绒毛 。少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内(常多发，易恶变)。 及丰富薄壁血管，易出血) ?主要表现是乳头溢液污染内衣，大多为血性液体。疼痛。肿瘤小，一般不易扪及。 四、乳腺癌 (一)病因 雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2,3倍。 (二)病理类型 1(非浸润性癌 包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。 2(早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。 3(浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌等。 4(浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。 (三)临床表现 ?若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。 ?皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。 特殊类型的乳癌: 1、炎性乳腺癌:并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。 2、?乳头湿疹样乳腺癌:(Paget’s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂 20 如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。 (四)鉴别诊断: 浆细胞性乳腺炎 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。 乳腺结核 是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。 (五)治疗 1、手术治疗 ?乳腺癌根治术:手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 ?乳腺癌扩大根治术:乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。 ?乳腺癌改良根治术:保留胸大、小肌。 2、化学药物治疗:常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。 3、内分泌治疗:应用三苯氧胺治疗。适用于ER(+)、PR(+)的患者。 第三十四章 腹外疝 第一节 概论 1、定义 ?疝:体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。 ?腹外疝:腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。 ?腹内疝:腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 2、临床类型 ?易复性疝:凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 ?难复性疝:疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。 ?嵌顿性疝:疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。 ?绞窄性疝:嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 第二节 腹股沟疝 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75,,90,;或占腹股沟疝的85,,95,。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之 21 比约为15:1。右侧比左侧多见。 疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。 腹股沟区解剖概要 一、腹股沟区解剖 成人腹股沟管长4,5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。 ?直疝三角:又称Hesselbach三角构成，由三边组成:外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。 二、股管解剖 股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1,1(5cm。亦有二口四壁。上口即股环: 有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。 ??临床表现和诊断(斜疝与直疝的鉴别) 鉴别点 斜疝 直疝 发病年龄 儿童及青少年 老年 疝突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形 半球形，基地较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再出现 疝块仍然突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊在腹壁下动脉外侧 疝囊在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 治疗 1(非手术治疗 1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。 2(手术治疗 疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。 (1)单纯疝囊高位结扎术:?婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。?绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。 (2)疝修补术: ?加强腹股沟管前壁:Ferguson法(佛格逊) ?加强腹股沟管后壁: Bassini法(巴西尼):是加强后壁最常用的方法。 McVay(麦克凡)法:可用于股疝的治疗。 Halsted法 Shouldice法 (3)疝成形术:是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。 第三节 股疝 22 1、定义:盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。 股疝的发病率约占腹外疝的3,,5,，本病多见于40岁以上妇女。 2、临床表现 由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。 3、治疗 股疝容易嵌顿;一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。 第三十五章 腹部损伤 第三十六章 急性化脓性腹膜炎 第三十七章 胃十二指肠疾病 第一节 胃、二指肠溃疡的外科治疗 一、十二指肠溃疡的外科治疗 外科手术治疗的适应证为: (1)?十二指肠溃疡出现严重并发症:急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。 (2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。 (3)溃疡病病程漫长者。 对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。 二、胃溃疡的外科治疗 手术适应症:与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5,的恶变率。因此，手术适应证主要有:?包括抗HP措施在内的严格内科治疗8,12周，溃疡不愈合或短期内复发者;?发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;?溃疡巨大(直径>2(5cm)或高位溃疡;?胃十二指肠复合性溃疡;?溃疡不能除外恶变或已经恶变者。 胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。 第二节 急性胃十二指肠溃疡穿孔 十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁;胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。 临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。 体检:腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80,的病人可见膈下新月状游离气体影。 治疗 23 1(非手术治疗 ?持续胃肠减压;?输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;?全身应用抗生素控制感染;?经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 (手术治疗 2 (1)单纯穿孔缝合术:一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。 (2)彻底性溃疡手术:如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。 彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。 第三节 胃十二指肠溃疡大出血 十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁;胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。 1、临床表现 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。 2、治疗 (1)补充血容量。 (2)留置鼻胃管，可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4,6小时一次。 (3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。 (4)止血、制酸等药物应用:静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑);静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。 (5)急症手术止血: ?(曾经考过)胃十二指肠溃疡大出血手术指征为: ?出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6,8小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者; ?年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小; ?近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻; ?正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血; ?纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。 第四节 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1 000,2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。 诊断 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。 24 治疗 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。 第五节 手术方式及注意事项 (一)胃切除术 在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是:?切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;?切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;?切除溃疡本身及溃疡的好发部位。 (胃的切除范围 胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、1 幽门和十二指肠球部的近胃部分。 (二)胃迷走神经切断术 1(迷走神经干切断术 为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。 2(选择性迷走神经切断术 又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。 3(高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。 第六节 术后并发症 (一)?术后早期并发症 1(术后胃出血 2(胃排空障碍:病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。 3(吻合口破裂或瘘:吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。 4(十二指肠残端破裂:发生在毕?式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。 5(术后梗阻 (1)输入襻梗阻:有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。 (2)输出襻梗阻:临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。 (二)?远期并发症 1(碱性反流性胃炎 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。 2(?倾倒综合征:根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型:?早期倾倒综合征:发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。?晚期倾倒综合征:在餐后2,4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物 25 快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。 3(迷走神经切断术后腹泻:腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。 4(残胃癌:行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2,左右，大多在手术后20,25年出现。 第七节 胃癌 一、病理 (一)大体分型 1(早期胃癌:即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。癌灶直径在10cm以下称小胃癌，5cm以下为微小胃癌;癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。 2(进展期胃癌:中、晚期胃癌统称进展期胃癌。按国际上采用Borrmann分型法分四型?:I型(结节型);?型(溃疡限局型);?型(溃疡浸润型);?型(弥漫浸润型)。 若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。 胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃底贲门部，胃体较少见。 (二)?胃癌的扩散与转移 1(直接浸润 2(血行转移:癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。 3(腹膜种植转移:直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤?(库肯勃格瘤)。 4(淋巴转移:是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70,左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。 二、诊断 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查，以防漏诊胃癌。 三、治疗 (一)手术治疗:根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。手术切除的范围至少距离肿块5cm。 (二)胃癌的化疗:用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。 第三十八章 小肠疾病 第二节 肠梗阻 26 ?肠梗阻:长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。 1、病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类: ? 1(机械性肠梗阻:最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因:?肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等;?肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等;?肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。 2(动力性肠梗阻:发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。 (血运性肠梗阻 3 ?肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类: (1)?单纯性肠梗阻:只是肠道内容物通过受阻。 (2)?绞窄性肠梗阻:指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。 由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。 2、?临床表现——腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。 ??单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别: 鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性伴有肠鸣亢进 持续、剧烈、无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁明肠减压后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进、呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺X线 阴性，有液平 可得血性液，有孤立、胀大的肠袢 ??绞窄性肠梗阻的特征: ?腹痛发作急骤，持续性痛;?早期出现休克;?明显腹膜刺激征;?腹胀不对称;?呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液;?积极非手术治疗无改善;?腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。 3、检查:x线检查:可见多数液平面及气胀肠袢。 4、治疗 ?基础疗法 ?胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。 ?矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 ?解除梗阻 手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。 非手术治疗:主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 27 一、粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20,,40,。 :一般选用非手术治疗。 治疗 二、肠蛔虫堵塞 最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。 治疗 单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。 三、肠扭转 1、临床表现:肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。 小肠扭转:急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重;腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。 乙状结肠扭转:多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 2、治疗:肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。 四、肠套叠 1、临床表现:肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80,发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。 2、治疗:早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90,以上。 第三十九章 阑尾疾病 第三节 急性阑尾炎 一、病因 1(阑尾管腔阻塞:是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60,。 2(细菌入侵:致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 二、临床病理分型 1(急性单纯性阑尾炎:属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。 2(急性化脓性阑尾炎:临床症状和体征较重。 3(坏疽性及穿孔性阑尾炎:是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。 4(阑尾周围脓肿 三、??临床诊断 1(症状 (1)腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6,8小时)后转移并局限在右 28 下腹。约70,,80,的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。 胃肠道症状:发病早期可能有恶心、呕吐。 (2) (3)全身症状:发热，达38?左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 2(体征 (1)右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。 (2)腹膜刺激征:壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。 (3)右下腹包块:应考虑阑尾周围脓肿。 可作为辅助诊断的其他体征: (4) ?腰大肌试验(psoas征):说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 ?闭孔内肌试验(obturator征):提示阑尾靠近闭孔内肌。 四、??鉴别诊断:?胃十二指肠溃疡穿孔;?右侧输尿管结石;?妇产科急腹症;?急性肠系膜淋巴结炎;?其它。 五、治疗:手术治疗:绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。 六、并发症及其处理 1(急性阑尾炎的并发症 (1)腹腔脓肿:临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等 (2)内、外瘘形成 (3)门静脉炎:临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。 2(阑尾切除术后并发症 (1)出血 (2)切口感染:是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2,3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。 (3)粘连性肠梗阻 (4)阑尾残株炎 (5)粪瘘 第四十章 结、直肠与肛管疾病 第一节 先天性巨结肠 一(病因:位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。 二(临床表现 1(顽固性便秘:常需灌肠、开塞露 2(呕吐 3(腹胀，有时可见肠型 4(全身营养不良 29 三(诊断 1(临床表现有慢性不全性肠梗阻 (腹部X-ray 检查:可见扩张充气的结肠影 2 3(钡剂灌肠:钡剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度 4(活体组织检查:取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。 四(并发症 多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为:腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。 (治疗 五 1(非手术治疗:用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。 2(手术治疗: (1) 根治术,切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。 (2)结肠造口,用于病情过重者。 第四节 结肠癌 一、病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为: 1(肿块型:好发于右侧结肠，特别是盲肠。 (浸润型:容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 2 3(溃疡型:其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。 显微镜下组织学分类较常见的为:?腺癌:占结肠癌的大多数。?粘液癌:预后较腺癌差。 和淋巴管，预后最差。 ?未分化癌:易侵入，血管 二、临床病理分期 我国补充的Dukes分期法 分期 病灶扩散范围 0 病灶局限于粘膜层 DukesA 1 病灶侵犯于粘膜下层 2 病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜 DukesB 病灶穿透肠壁，无淋巴结转移 1 病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结 DukesC 病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴2 结 DukesD 伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 三、?(曾经考过)临床表现 取决于肿瘤的部位、大小和转移情况 1、右半结肠癌:以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。 2、左半结肠癌:以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。 四、治疗原则 是以手术切除为主的综合治疗。 结肠癌并发急性肠梗阻的手术:右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左 30 侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。 第五节 直肠癌 一(病因和病理 1(病因:不清楚。 ?高脂高蛋白食物,粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌 ?直肠慢性炎症:粘膜反复破坏、修复而癌变。 ?癌前病变:如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。 2(大体分型 ?溃疡型:占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。 ?肿块型:又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。 ?狭窄型:又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早, 预后差。 3(组织学分类: ?腺癌:占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。 ?粘液腺癌:10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。 ?未分化癌:癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。 ?其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。 (临床病理分期 4 Duckes 分期(1935年) A期:癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。 B期:癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。 C期:癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。 C1期:癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。 C2期:系膜动脉根部淋巴结转移。 D期:癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结 广泛转移， 不能根治性切除。 5(扩散与转移 ?直接浸润:沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年?穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。 ?淋巴转移:上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。 ?血行转移:沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。 ?种植转移:机会少。 二(?临床表现 1(直肠刺激症状:便意频繁、排便不尽感 2(肠腔狭窄症状:大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。 3(癌肿破溃感染症状:大便带血及粘液、甚至脓血便。 4(癌肿转移症状 三(诊断 31 1(直肠指检:75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。 (内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。 2 3(钡剂灌肠:用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。 4(CT检查:可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。 5(肿瘤标记物测定:有价值者为CEA(癌胚抗原)其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。 6(其他检查: ?低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检; ?直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。 四(治疗 1(手术治疗 ?腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 适应症:适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。 范围: 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。 ?经腹直肠癌切除术:术后便次增多 适应症:适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。 范围:上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。 )。 ?经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术 适应症:病人情况差，不能耐受Miles 手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。 ?后盆腔清扫:直肠癌根治,并切除子宫。 ?全盆腔清扫:直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。 ?乙状结肠双腔造口:适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。 2(放射治疗 ?术前放疗:可提高手术切除率 ?术后放疗:适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。 3(化疗 除Dukes A期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素 4(其他治疗:包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。 第六节 肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。 临床表现:肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。 诊断:依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂?“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在(称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。 32 第七节 直肠肛管周围脓肿 一、定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 二、临床表现 1(肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。 (坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而2 为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。 3(骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。 三、治疗 1(非手术治疗:?抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。?温水坐浴。?局部理疗。?口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。 2(手术治疗:脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。 第八节 肛瘘 肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。 ?病因和病理 1(继发于直肠肛管周围脓肿 2(继发于肛管外伤感染 3(继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。 瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。 临床表现 瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。 治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 原则是:剖开瘘管、敞开创面，促进愈合。防止肛门括约肌损伤，避免瘘的复发。 1(瘘管切开术:适用于低位肛瘘; 2(挂线疗法:适用于低位瘘或高位单纯性瘘。 3(肛瘘切除术:适用于低位单纯瘘。 第九节 痔 ?痔:是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。 病因 1(肛垫下移学说 2(静脉曲张学说 3(其它因素 分类和临床表现 痔根据其所在部位不同分为三类。 1(内痔的临床表现与分度 内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血 33 是内痔的常见症状。 2(外痔 如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。 3(混合痔 表现为内痔和外痔的症状可同时存在。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外， 脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。 第四十一章 肝疾病 第四十二章 门静脉高压症 第四十六章 胰腺疾病 第四十九章 周围血管和淋巴管疾病 第五十二章 泌尿系统损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 第一节 肾损伤 一、病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型: 1(肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2(肾部分裂伤 通常不需手术治疗即可自行愈合。 3(肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4(肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。 二、?临床表现:?休克;?血尿;?疼痛;?腰腹部肿块;?发热。 三、诊断 特殊检查 (1)B超:能提示肾损害的程度。 (2)CT:为首选检查。 (3)排泄性尿路造影:使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。 (4)动脉造影。 (5)逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。 四、治疗 1、紧急治疗:对有大出血、休克的患者:?抗休克;?复苏;?止血;做好手术探查的准备。 2、??保守治疗:主要针对肾挫伤患者 ?绝对卧床休息2-4周。 ?及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡 34 ?使用广谱抗生素以预防感染 ?使用止痛、镇静、止血药物。 严密观察:生命体征、局部肿块、血尿情况、血红蛋白及红细胞压积。 ? 第三节 膀胱损伤 一、膀胱损伤的发生:膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤， ?开放性损伤;?闭合性损伤;?医源性损伤见于膀胱镜检查与治疗。 膀胱破裂分为2型: 二、 腹膜外型:常伴骨盆骨折，尿外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围组织到肾区。 腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤。 三、临床表现: ?休克:仅发生于严重合并伤时。 ?腹痛:尿外渗与血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。 ?血尿和排尿困难: ?尿瘘:如膀胱—阴道瘘、膀胱—直肠阴道瘘。 四、诊断: ? 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 ? ?导尿试验:是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200ml，片刻后吸出，如果出入量差异很大，提示膀胱破裂。 3(X线检查:膀胱造影，通过导尿管注入15%泛影葡胺300ml，给予摄片。 五、治疗 膀胱破裂的处理原则:?完全的尿流改道;?膀胱周围及尿外渗部位充分引流;?闭合膀胱缺损。 1(紧急处理 2(保守治疗:导尿7-10天 3(手术治疗 第四节 尿道损伤 ?前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见。 一、前尿道损伤 1、前尿道特点 ?尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹 35 造成?“骑跨伤”。 ?损伤后血尿外渗范围广，尿掖渗入到会阴浅袋(阴茎,阴囊,会阴),沿Colles筋膜蔓延，处理不 当易感染。 ?尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。 2、病因:前尿道损伤主要是骑跨伤(钝性伤)，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损 伤。 3、临床表现 ?尿道出血 ?疼痛 ?排尿困难 ?局部血肿 ?尿外渗 4、诊断: ?病史和体检 ??导尿:可以检查尿道是否连续、完整。 ?X线检查:尿道造影是否有尿外渗。 5、治疗 ?紧急处理:严重出血给予压迫止血。 ?尿道挫伤及轻度裂伤。 ?尿道裂伤:插入导尿管引流一周。 尿道断裂 ? ?并发症的处理:尿外渗、尿道狭窄 二、后尿道损伤 1、后尿道特点 ?穿行尿生殖膈的膜部较固定。 ?骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖隔突然移位，产生剪切样暴力，引起膜部尿道损伤。 ?骨盆骨折骨片刺伤膜部尿道。 ?膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据。 2、临床表现 ?休克 ?疼痛 ?排尿困难 ?尿道出血 ?尿外渗及血肿 3、诊断: ?病史和体检 ?X线检查: 4、治疗 ?紧急处理 36 ?手术治疗:尿道会师术(立即修补法) ?并发症的处理:尿道狭窄 第五十三章 泌尿、男生殖系统感染 第一节 概论 1、按部位: 上尿路感染——肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路感染——膀胱炎、尿道炎 2、?致病菌:最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。 3、诱发感染的因素 ?梗阻因素;?机体抗病能力减弱;?医源性因素;?解剖因素:女性尿道短，容易导致上 行性感染。 4、?泌尿系感染途径:最常见为上行感染和血行感染 ?上行感染 ?血行感染 ?淋巴感染 ?直接感染 附::女性尿路感染多发的原因:尿道短、尿道口暴露 、缺乏前列腺分泌物 ?(可能考到)治疗原则 ?明确感染的性质 ?鉴别上尿路还是下尿路感染 ?明确是上行性感染还是血行感染 ?明确泌尿系有无梗阻因素 ?测定尿PH值 ?抗菌药物的正确使用。 第二节 上尿路感染 1、急性肾盂肾炎:是肾盂和肾实质的急性细菌性感染。 2、致病菌:主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰氏阳性细菌。 3、急性肾盂肾炎病理特点:肾脏肿大，粘膜充血，表浅溃疡，控制不好则形成脓肿或肾周脓 肿。 4、临床表现 ?全身症状:发热，体温上升到39 ?以上 ?腰痛:有明显的肾区压痛 ??膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛 37 第三节 下尿路感染 常见的致病菌为大肠杆菌。多见于女性。 尿路症状:尿频、尿急、尿痛，严重者排尿末刀绞样疼痛、里急后重或急迫性尿失禁、血尿 一般无全身症状。 第四节 男性生殖系统感染 前列腺炎分为: 急性细菌性前列腺炎 慢性前列腺炎:慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛 ? 前列腺痛:临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液 检查正常，培养物细菌生长。 第五十四章 泌尿、男生殖系统结核 第五十六章 尿石症 第一节 概论 一、尿液改变 1(?形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。 2(?尿PH值改变:在碱性尿中易形成磷酸镁胺结石，在酸性尿中易形成尿酸或胱氨酸结石。 3(尿量减少: 4(尿中抑制晶体形成的物质减少 5(尿路感染时尿基质增加。 二、病理生理 ?结石常停留在输尿管的三个部位:(输尿管的三个生理狭窄处) 1(肾盂输尿管交界处 2(输尿管跨越髂血管处 3(输尿管膀胱壁段 第二节 肾结石 临床表现 主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻 等有关。 1(疼痛 1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。 2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。 38 3)输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为:疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。 2(血尿 通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。 诊断 (1)B超:B超可作为诊断方法。 (2)X线检查:目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。 ?泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。 ?排泄性尿路造影:可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。 ?逆行肾盂造影:在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用;平扫CT:能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。 治疗 (一)病因治疗 (二)保守治疗 一般如结石<0(6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径<0(4cm，光滑的结石，90,能自行排出。 (三)?体外震波碎石(ESWL):通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石粉碎的方法。 1)适应证:适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。 2)禁忌证:结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐?265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等，胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。 (四)开放手术 (1)手术指征 结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者。 ??双侧上尿路结石的处理原则: ?双侧输尿管结石可同时取石或先处理梗阻严重的一侧; ?一侧肾结石对侧输尿管结石，先处理输尿管结石; ?双侧肾结石，手术首先考虑保留肾的前提下，处理易手术、安全的一侧; ?双侧结石或孤立肾结石致急性完全性梗阻无尿时，应急症手术,不能耐受手术,可试行输尿管插管,通过结石后引流尿液,不能通过结石则改行经皮肾造瘘。 第三节 膀胱结石 39 (一)临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。 (二)治疗 采用手术治疗。 1(经尿道膀胱镜取石或碎石:适用于结石<2,3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。 (耻骨上膀胱切开取石术:适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变时。 2 第五十七章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第一节 肾肿瘤 (一)肾癌:肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85,左右。 (二)病理 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 (三)??临床表现 典型三大症状:血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。 1、血尿:标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂 2、疼痛:多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。 3、肿块:肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。 ?肾外表现:发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张 体重下降 其他晚期并发症状:消瘦;贫血; (四)诊断 1(B超:是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。 2(CT:对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 五、治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 二、肾母细胞瘤 1、?肾母细胞瘤:是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现:腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断:小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗:肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 40 三、肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5,，其中90,以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40,70岁。男:女约2:l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 第二节 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90,以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4(长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ?病理分期: Tis:原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta:无浸润的乳头状癌 T1:局限于粘膜固有层 T2:浸润肌层 T2a浅肌层 T2b深肌层 T3:浸润膀胱周围脂肪组织 T4:浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径(盆腔淋巴结) 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ??血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ?尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ?膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ?浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、?诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查:可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查: 41 ?B超(可发现0(5cm以上的肿瘤) ?IVU了解上尿路情况(肾盂、输尿管有无肿瘤) CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 ? 3、膀胱镜检查(金标准?):直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况;明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 第三节 前列腺癌 1、病因:前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理:前列腺癌98,为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移:血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期:前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期:局限于前列腺包膜内 C期:穿破包膜并侵犯邻近器官(膀胱颈) D期:有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现:前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断:直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。 42