神经外科感染诊治头孢哌酮舒巴坦的治疗地位

神经外科感染诊治头孢哌酮舒巴坦的治疗地位呼吸道54%泌尿道14%手术部位13.2%其他18.8%中华医学杂志2013;93(5):322-326神经外科感染仍以呼吸道感染为主中华医学杂志2013;93(5):322-326* MRS检出率在感控的作用下，整体呈下滑趋势。对于肺部感染神经外科重症早发肺炎发生率高，以口咽部和胃肠道定植菌为主，肠杆菌科较常见。早发性肺炎非耐药菌多见MDR的危险因素先前90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在病区的抗生素耐药率高合并免疫抑制疾病或免疫抑制治疗 *若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗1、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416． 肠杆菌科细菌：产ESBL、产KPC 非发酵菌：MDR、XDR、PDR迟发性肺炎以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见 国内外数据统计神经外科术后颅内感染的发病率1~8.9%，能培养出细菌学的比例为其中的5~25%。最危险对于术后颅内感染 术后颅内感染的致病菌仍以G+菌为主（葡萄球菌属） 但在不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 预防且危险因素高的医疗机构，G-杆菌感染发生率在明显升高，占了颅内感染的30%以上，且有不断增加的趋势。以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见印度以阴性菌为主对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：比例少经验性抗感染治疗 可能病原菌 推荐药物 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌 二代、三代头孢或氨苄西林/舒巴坦对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗： 可能病原菌 推荐药物 包括早发型HAP可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科、不动杆菌、MRSA 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）考虑G-耐药菌感染可联合：氨基糖苷类或喹诺酮类；考虑G+耐药菌感染可联合：万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁；* 缩小目标病原体范围的前提下，尽可能覆盖可能的病原菌，最重要的是要症对G-杆菌，尽可能单药治疗； 舒普深同时覆盖阳性、阴性及厌氧菌，更重要的是同时对铜绿、鲍曼有很好的疗效，根据目前细菌耐药性的监测，舒普深耐药率低，从以上角度考虑均应作为肺部感染首选的经验性治疗药物。初始经验性抗菌药物的决策及体会万古霉素联合头孢菌素对于颅内感染的经验性抗生素中枢神经系统对抗生素影响的解剖特点 血脑屏障和血脑脊液屏障 血脑脊液屏障的生理学（有漏的区域） 脑膜炎症：通透性、CSF流出阻力增加头孢哌酮的脑膜通透性 国内/外指南推荐3代头孢菌素用于治疗中枢神经系统感染 常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为以下几类：神经外科医院感染专家共识头孢属于炎症时可部分通过舒普深治疗中枢神经系统感染 舒普深有脑膜炎适应症 头孢哌酮的脑脊液浓度 16名细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量4.5-9.0g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液浓度和脑脊液浓度，结果如下：CristianoP,etal.Infection.1989;17(6):378-381万古霉素联合舒普深可以作为神经外科术后颅内感染经验性治疗的治疗方案！ 时间 血液浓度（mg/L） 脑脊液浓度（mg/L） 第1天 23.786 15.857 第3天 22.666 12.500 第5天 22.571 9.428 第7天 22.285 5.928 无细菌学证据：经验性治疗的效果评估是否需更换抗生素。 有细菌学证据：目标性治疗：根据病原菌、药敏、抗生素的PK/PD特点选择特异性抗生素。目标性抗感染问题：MDR/XDR抗生素选择和使用大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等常见。避免单独使用三代头孢，诱导耐药机会，选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青酶烯类药物。如产KPC的肠肝菌科呢？产ESBL的肠杆菌科细菌最常用的就是舒普深和特治星，美罗培南和克倍宁讨论热点，认同联合治疗。基于碳青酶烯类药物、替加环素、多粘菌素的联合。双碳青烯类抗生素使用。（联合厄他培南）CRE 常见致病菌且多为耐药菌，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）并联合使用抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙、左氧） 泛耐药铜绿对替甲耐药，可选择的为多粘菌素或上述抗菌素大剂量的联合铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单孢菌：舒普深、磺胺为基础的联合治疗儿童用量：40~80mg/kg/d,bid中枢神经系统感染可灼情加量：4.5q8hMDRAB：碳青酶烯类或含舒巴坦的复合制剂，可联合氨基糖苷类XDRAB：含舒巴坦的复合制剂联合米诺环素、多西环素等或基于替加环素；多粘菌素的联合（基于三种不同的联合治疗策略）（头孢哌酮与舒巴坦协同）既保证对CRAB的协同性（提高舒巴坦的抗不动效果），又兼顾对铜绿合并感染的覆盖。PDRAB：根据MIC值大剂量联合用药鲍曼不动杆菌XDRAB肺部感染MDR/XDR不动杆菌--联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85 病原菌 治疗方案主体 联合用药 XDR-AB 以舒巴坦为主 米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一 以多粘菌素为主 舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一 以替加环素为主 舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一 MDR-AB 根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类《《《所以本例在出现CRABVAP后，先采取了舒巴坦联合多烯环素的抗感染策略，在有效后感染又反复的情况下，采取了以替加环素联合舒巴坦制剂的抗感染策略如何应对XDRAB颅内感染？担心头孢哌酮过量吗？成人一日剂量不超过9g，在免疫缺陷病人有严重感染时，剂量可加大至每日12g安全范围内使用1.舒普深是神经外科医院获得性肺炎经验性治疗的首选药物，尤其是迟发性或者合并MDR高危因素者2.舒普深是神经外科术后颅内感染基于万古霉素联合用药的选择3.舒普深是G-杆菌肺部感染目标性治疗基于联合用药的基础（氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等等）4.舒普深是CRAB颅内感染基于联合用药方案的药物中华医学杂志2013;93(5):322-326*印度以阴性菌为主*头孢属于炎症时可部分通过最常用的就是舒普深和特治星，美罗培南和克倍宁《《《所以本例在出现CRABVAP后，先采取了舒巴坦联合多烯环素的抗感染策略，在有效后感染又反复的情况下，采取了以替加环素联合舒巴坦制剂的抗感染策略