输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识

输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 人CONTENTS目录框架一、背景、意义二、CRT的分类三、导管相关静脉血栓的危险因素四、导管相关静脉血栓的预防措施五、导管相关静脉血栓的诊断及辅助检查意义解读六、并发症及其防治原则七、导管相关静脉血栓的治疗和处理八、不同临床分类血栓护理人员处理流程建议九、导管相关静脉血栓的预后及远期后遗症的预防共识产生背景介绍近年来，静脉输液治疗的专科化发展，使各类静脉导管在临床上使用日益普遍， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 使用输液工具的理念不断提升。输液导管相关静脉血栓形成（CatheterRelatedThrombosis，以下简称“导管相关血栓”或CRT）是静脉留置导管的一种常见并发症，它是静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism，VTE)的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，在处理上又需考虑导管的临床使用而存在特殊之处。制定共识的意义1、减少医务人员、患者及其家属的心理负担。2、避免过度诊断和过度医疗。3、合理使用导管。本共识涵盖的输液导管范围本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置(CVAD)和外周静脉通路装置(PVC)。CVAD是指导管末端位于腔静脉(上腔静脉和下腔静脉)的输液装置，包括中心静脉导管(CVC)经外周置入中心静脉导管(PICC)和输液港。外周静脉通路装置包括长度8~10cm的长外周导管(或称“迷你中线导管”)和长度20~30cm的中等长度导管。特别指出：导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。CRT的分类无症状血栓：单纯影像学发现的血栓，但患者本人无任何主诉症状及客观体征。深静脉血栓（DeepVenousThrombosis,DVT）置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声提示深静脉血栓形成。血栓性导管失功：维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。血栓性浅静脉炎：沿置管血管走形方向区域出现的皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和/或超声提示对应血管血栓形成。本专家共识中以患者的临床表现作为主要的分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 导管相关静脉血栓的危险因素患者相关与疾病相关的特殊状态，而这些特殊状态多数又和静脉血栓的高危因素高度重叠，如手术（2-4倍）、恶性肿瘤（4倍）、长期卧床等。导管管径是最重要的危险因素。导管尖端位置也与血栓密切相关。导管的材质也是一个重要因素。在置管环节，反复穿刺、退送导管、导管尖端位置、药物及输液速度与血栓形成密切相关，会加重内膜的损伤，增加血栓机率。使用环节中，药物及输液速度与血栓形成密切相关不规范的冲、封管操作也是增加血栓性导管失功的重要原因。每天的饮水量不足功能锻炼生活习惯操作相关治疗相关导管相关冲封管相关其他CRT的预防措施13572468降低导管失功风险建议预防性使用抗凝药物拟置管血管选择风险评估物理预防措施导管尖端位置血管通路的选择人员培训预防措施与建议—4.1人员培训规范的置管操作，规范使用和维护导管，以及专业的护理团队是降低包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。我们建议开展静脉输液治疗相关培训，并对护士的静脉输液治疗理论知识和技术能力进行评价与认证，同时应组建专业的静脉通路管理（或静脉治疗或输液）团队。解读：PICC置管护士准入条件1、取得《护士执业证书》及省级以上PICC培训合格证书。2、具备护理大专或大专以上学历、护师及以上职称。3、从事临床护理工作5年纪以上。预防措施与建议：4.2风险评估解读：CRT的发生往往是多个危险因素的叠加。有深静脉血栓形成病史或家族史（对于有病史的患者应了解其使用抗凝药物的情况并做充分评估，还需注意药物引起的出血风险）。存在导致高凝状态的慢性疾病，比如恶性肿瘤、肾病综合征、慢性阻塞性肺病等。骨科大手术等VTE高危风险手术患者和复合创伤患者。危重病人。已知存在凝血异常基因，如凝血因子V异常，凝血酶原基因突变。怀孕或者口服避孕药者。有多次置入中心静脉通路装置的病史；特别是置入困难或者损伤性置入以及存在其他血管内置入装置(比如起搏器)。已发生了其他导管相关并发症，如：导管相关性感染、导管断裂、导管堵塞、高压注射至外渗等。预防措施与建议：4.3血管通路选择01/02/管腔数量最少03/创伤最小的输液装置外径最小预防措施与建议：4.4拟置管血管选择推荐在置管环节使用超声引导，除提高穿刺成功率，避免反复穿刺外，可以对血管管径进行评估。应根据拟置管血管条件选择合适的导管型号，建议导管外径与置管静脉内径比≤45%。与肘上穿刺部位相比，PICC及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的CRT风险。对于在置管前体格检查发现患者存在双上肢臂围不等，单侧肢体肿胀，单侧肢体、肩部、胸壁静脉显露明显，侧枝增多时，建议在置管前通过影像学检查评估患者锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉是否存在病变，并谨慎选择置管位置。预防措施与建议：4.5导管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。预防措施与建议：4.6预防性使用抗凝药物预防性使用抗凝药物，目前，各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。但对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施。预防措施与建议：4.7物理预防措施在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括：置管肢体早期活动正常日常活动、适当的肢体锻炼（如在病情允许情况下反复的松、握拳动作）补充足够的水分。预防措施与建议：4.8降低导管失功风险建议导管失功定义为通过血管通路装置进行输注和抽血的能力丧失。预防建议：正确使用冲封管技术。应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流。当同时输注两种或两种以上药物时，应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。重视在输注血液制品或经导管抽取血液标本后冲管操作不当导致的导管堵塞风险。导管相关静脉血栓的诊断及辅助检查意义解读多数CRT的临床表现不明显，只有1-5%的患者有明显症状和体征，这增加了诊断的难度。辅助检查如下：彩色多普勒超声检查临床怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查。其他影像学检查，如5.2.1静脉造影、5.2.2CT和MRI检查D二聚体（D-dimer）：其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但D二聚体对CRT的诊断价值有限。其它血液学检查指标：血常规及凝血功能的检查（评估出血、监测治疗效果）。特别指出：辅助检查是诊断的重要参考依据，但我们必须强调：辅助检查应结合患者的症状进行综合判断，反对单纯根据辅助检查结果而进行的诊疗。并发症及其防治原则导管相关血栓的并发症分为局部并发症和全身并发症。局部并发症主要是静脉炎，请参考后文血栓性浅静脉炎处理原则及对症处理。全身并发症主要是血栓继发的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。并发症及其防治原则上肢CRT导致肺栓塞较下肢静脉血栓形成发生率低，引起严重症状性肺栓塞的风险更低。导管继续留置情况下，血栓自发脱落的风险较低。因此，避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞的一种简单有效的措施。目前已有的随机对照研究不支持对深静脉血栓急性期患者采取肢体制动，因此不建议常规对患者采取制动措施。但对于血栓范围广，以锁骨下静脉近心端血栓为主，肿胀症状明显的急性期（起病后2周）患者，暂时的制动可能对患者有益。基于上腔静脉本身的结构使得当前市面上的腔静脉滤器置入有较高的并发症风险，不建议对CRT患者置入滤器。除少数有明确心脏结构异常病史的患者外，多数患者不需要常规评估反常栓塞的风险。导管相关静脉血栓的治疗和处理保留导管与拔除导管的选择与时机目前指南均不推荐常规拔除导管。如果患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。临床研究中已经证实这种处理措施有着良好的预后，包括在罹患恶性肿瘤的患者中。目前公认的拔管指证有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。导管相关静脉血栓的治疗和处理不同类型血栓的基本处理原则：7.2.1血栓性浅静脉炎对症缓解炎症刺激引起的疼痛，是血栓性浅静脉炎处理的核心。目前还没有单一的、基于证据的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，常用的对症处理包括抬高患肢，热敷或者冰敷。是否需要抗凝目前缺乏共识。通常情况下导管在没有失功时可以正常使用。导管相关静脉血栓的治疗和处理不同类型血栓的基本处理原则：7.2.2导管相关的深静脉血栓导管相关的深静脉血栓应使用与下肢深静脉血栓相同剂量的抗凝治疗。是否需溶栓治疗尚无定论。导管诱发的上肢深静脉血栓较非导管诱发的深静脉血栓发生深静脉血栓后综合征风险更低，且有研究认为溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝。导管相关静脉血栓的治疗和处理不同类型血栓的基本处理原则：7.2.3无症状血栓没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。发生在浅静脉的无症状血栓通常认为具有自限性。尽管对无症状血栓仍需要临床研究提供更高级别的证据，但基于现有研究，建议仅予以观察随访。导管相关静脉血栓的治疗和处理抗凝药物选择及疗程：7.3.1抗凝药物的选择低分子肝素华法林直接口服抗凝药物（Directoralanticoagulants，DOACs）随着相关临床证据的增加，以利伐沙班为代表的DOACs角色日益显著。特别指出：对于无高出血风险（如胃肠道肿瘤，有泌尿生殖道、膀胱或肾造瘘出血风险的恶性肿瘤）的患者，我们推荐DOACs其作为首选治疗用药。导管相关静脉血栓的治疗和处理抗凝药物选择及疗程：7.3.2抗凝治疗疗程目前指南建议对于拔除导管者，抗凝治疗一般建议到拔除导管后三个月；对于保留导管者，建议在保留导管期间一直使用导管相关静脉血栓的治疗和处理抗凝药物选择及疗程：7.3.3低血小板水平当血小板低于25×10^9/L时为绝对抗凝禁忌，对高于此水平的血小板降低患者，可以考虑降低剂量继续抗凝治疗。导管相关静脉血栓的治疗和处理溶栓治疗对于导管相关的深静脉血栓，溶栓治疗并不是一种推荐的处理方式。导管相关静脉血栓的治疗和处理其它对症处理治疗方式：7.5.1肿胀的对症处理适当抬高患肢，并使用静脉血管活性药物，可以缓解肿胀的症状。常用的静脉血管活性药物包括黄酮类、七叶皂甙类。在深静脉血栓非急性期可以使用物理治疗，包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。对于血栓性浅静脉炎导致的肿胀症状，可局部进行50%硫酸镁湿热敷。导管相关静脉血栓的治疗和处理其它对症处理治疗方式：7.5.2疼痛的对症处理肝素和类肝素药物本身有一定抗炎的作用。局部予多磺酸粘多糖软膏外涂也有助于缓解疼痛。多磺酸粘多糖对静脉炎治愈率及总有效率均优于50％硫酸镁。对于症状较明显者，需要用到口服或外用的止痛药物。导管相关静脉血栓的治疗和处理其它对症处理治疗方式：7.5.3中药在对症治疗中的作用有研究提及中药外洗及联合外敷芩柏软膏对于血栓性浅静脉炎症状有较好的缓解作用，局部皮肤颜色、疼痛好转较快，尤其是局部条索和硬结可在短期内消退。导管相关静脉血栓的治疗和处理导管失功的处理：处理方式溶栓是血栓性导管失功的主要处理方式，抗凝药物（例如肝素）对恢复导管通畅性无效。尿激酶或重组尿激酶通过分解纤维蛋白溶解血栓。使用尿激酶溶液封管并保留24小时具有较好的效果。导管相关静脉血栓的治疗和处理手术或腔内介入手段的应用导管尖端异位是血栓形成的重要危险因素，腔内介入在调整导管尖端位置具有独特优势，建议对于所有导管尖端位置异常的患者，如仍有保留导管需要而经其他手段无法调整导管尖端位置时，应该在第一时间与血管外科或放射介入科等具有腔内介入操作能力的科室联系调整导管尖端位置。导管相关静脉血栓的治疗和处理导管相关静脉血栓后拔管困难的处理进行导管拔除操作人员必须熟悉导管固定方式、正常长度、允许弹性形变范围等，以尽可能预防因操作不当造成的导管断裂。拔出后必须评估导管完整性。拔管困难的原因包括血管痉挛、血栓机化粘连、导管机械性受压（胸廓出口综合症卡压导管）、打折或打结等，可结合既往病史，必要时行相关辅助检查了解原因。可以尝试休息片刻，热敷，应用血管解痉药物，改变体位等方式，尝试拔除。经多次尝试仍不能拔除时，需请血管外科或者介入科专科医师会诊，结合影像学检查来决定是否切开取出导管或者DSA介入下取出导管。当导管已发生非 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 断裂时，预估导管残端仍在上臂者，可在上臂近腋窝处压迫，及时请血管外科或者介入科专科医师会诊，完善影像学检查明确残端部位，并根据结果决定具体处理方式。导管相关静脉血栓的预后及远期后遗症的预防CRT有着普遍较好的预后，据研究报道下肢深静脉血栓抗凝治疗3个月完全再通率达到58.8%，相对而言，CRT有更高的完全再通率。CRT的预后与许多临床相关的并发症有关，包括导管失功，复发性DVT，PE，PTS和抗凝相关出血。CRT复发可能对CRT患者的护理和预后产生重大影响。文献报道的复发率在1.4-1.8％。及时、充分的抗凝治疗是预防血栓形成后综合征（PTS）最有效的措施。THANKYOU