4月中医业务学习教程

颈肩腰腿痛2科兰洋四气五味，中药的性质和滋味。中药药性理论的基本内容之一。四气指药物有寒、热、温、凉四种不同的药性，又称四性；五味指药物有酸、苦、甘、辛、咸五种不同的药味。每味中药的四气五味都不同，因而有不同的治疗作用。四气五味理论最早载于《神农本草经》，其序录云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”书中以四气配合五味，共同标明每味药的药性特征，开创了先标明药性，后论述药物功效及主治病证的本草编写体例，奠定了以四气五味理论指导临床用药的基础。四气指药物的寒、热、温、凉四种特性。又称四性。寒凉和温热是两种对立的药性，而寒与凉、热与温之间只是程度的不同。另外还有平性，即药性平和。一般寒凉药多具清热、解毒、泻火、凉血、滋阴等作用，主治各种热症。温热药多具温中、散寒、助阳、补火等作用，主治各种寒症。对于有些药物，通常还标以大热、大寒、微温、微寒等词予以区别。药物的寒、热、温、凉，是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的。是与所治疾病的寒、热性质相对而言。能够减轻或消除热证的药物，一般属于寒性或凉性，如黄芩、板蓝根对于发热口渴、咽痛等热证有清热解毒作用，表明这两种药物具有寒性。反之能够减轻或消除寒证的药物，一般属于温性而上，如附子、干姜对于腹中冷痛、脉沉无力等寒证有温中散寒作用，表明这两种药物具有热性。在治则方面，《神农本草经》云：“疗寒以热药，疗热以寒药。《素间.至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之。”这是基本的用药规律。五味是医家在长期实践过程中，以脏腑经络理论为基础，用五行学说总结归纳而成的。药物的五味是通过长期的用药实践所获得的疗效而确定的。它不仅是药物味道的真实反映，也是药物作用的高度概括。《内经》认为辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软，这是关于五味所代表的药物作用最早的总结和概括。①辛味：能散能行，有发散解表、行气行血的作用。一般解表药、行气药、活血药多具辛味。②甘味：能补能和能缓，有滋补和中、调和药性及缓急止痛的作用。一般滋养补虚、调和药性及制止疼痛的药物多具甘味。③酸味：能收能涩，有收敛固涩的作用。一般固表止汗、敛肺止咳、涩肠止泻、固精缩尿、固崩止带的药物多具酸味。④苦味：能泄能燥能坚，有清泄火热、泄降逆气、通泄大便、燥湿坚阴（泻火存阴）等作用，一般清热泻火、降气平喘、止呕止呃、通利大便、清热燥湿、祛寒燥湿、泻火坚阴的药物多具苦味。⑤咸味：能下能软，有泻下通便、软坚散结的作用。一般泻下或润下通便及软化坚硬、消散结块的药物多具咸味。还有些咸味药走血分，有清热凉血作用，主治热入营血的病证。五味也有阴阳的分属，即辛、甘、淡属阳，酸、苦、咸属阴。五味对五脏各部位有一定的选择性，《素问·宣明五气论》中有：“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入肾”之说。其作用是辛味药以散肺气之郁，甘味药以补脾气之虚，苦味药以泻心火，酸味药以敛肝阴，咸味药以补肾虚。四气五味由于每一种药物都具有性和味，因此，两者必须综合起来看。例如两种药物都是寒性，但是味不相同，一是苦寒，一是辛寒，两者的作用就有差异。反过来说，假如两种药物都是甘味，但性不相同，一是甘寒、一是甘温，其作用也不一样。所以，不能把性与味孤立起来看。性与味显示了药物的部分性能，也显示出有些药物的共性。只有认识和掌握每一药物的全部性能，以及性味相同药物之间同中有异的特性，才能全面而准确地了解和使用药物。性味合参①性和味分别从不同角度说明药物的作用，二者合参才能较全面地认识药物的作用和性能。②味同气异者，作用有共同之处，也有不同之处。例如，紫苏、薄荷皆有辛味，能发散表邪，但紫苏辛温，能发散风寒；薄荷辛凉，能发散风热。麦冬、黄芪皆有甘味，前者甘凉，有养阴生津作用；后者甘温，有温养中焦，补中益气作用。③气同味异者，作用有共同之处，也有不同之处。例如，黄连、生地黄均性寒，皆能清热，用治热证。但黄连苦寒，清热燥湿，主治湿热证。生地黄甘寒，能清热养阴，用治虚热证。由于性和味都属于性能范畴，只反映药物作用的共性和基本特点，因此不仅要性味合参，还必须与药物的具体功效结合起来，方能得到比较全面、准确的认识。因此，性味与功效合参尤为重要。养生《黄帝内经》作为中国传统医学的经典著作，它不仅奠定了中国传统医学发展的理论基础，作为中国传统医学的重要组成部分，它也确立了中国传统饮食营养学理论体系的框架，为中国传统饮食营养学的发展奠定了基础。饮食营养的意义自然界为人类的生存提供了必不可少的物质条件，正如《素问·六节脏象论》（以下《素问》原文皆引自北京人民卫生出版社1963年版《黄帝内经素问》）所说“天食人以五气，地食人以五味”。所谓“地食人以五味”，即是指饮食营养之“五味”。其中，“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气合而生，津液相成，神乃自生”（《素问·六节脏象论》）；“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”（《灵枢·刺节真邪》，以下《灵枢》原文皆引自北京科学技术文献出版社1998年版《黄帝内经灵枢注证发微》）等，强调了饮食五味、谷气、水谷之精气是人体赖以生存的物质基础。“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”（《灵枢·五味》）；“平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也”（《灵枢·平人绝谷》）。故曰“人以水谷为本，故人绝水谷则死”（《素问·平人气象论》）。预防与饮食营养的关系《素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；《灵枢·逆顺》也指出：“上工治未病，不治已病”，强调预防为主的思想。在预防医学中，饮食营养学占有十分重要的地位。《素问·五常政大论》指出“谷肉果菜，食养尽之”。这是有关“食养”概念较早的记载。《素问·上古天真论》又指出：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。《黄帝内经》中提出了许多重要的养生原则和方法，如“法于阴阳”、“食饮有节”、“起居有常”、“不妄作劳”等，但由于“人以水谷为本”，故最重要或最基础的还在于“食养”，在于饮食营养的“食饮有节”。膳食结构《素问·脏器法时论》指出：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补精益气”；《素问·五常政大论》也指出：“谷肉果菜，食养尽之”。这是世界营养学史上最早根据食物的营养作用对食物进行分类，并认为膳食应以上述四类食物为主组成，进而用于指导人们饮食生活的记载，是中国古代营养学领域的一大发现，它“精辟地、纲领性地向人们揭示了饮食的要义，是世界上最早而又全面的饮食指南”，对于指导人们保持合理的平衡膳食具有重要的意义。日本近代营养学家将食物分为“六群”或“四群”，用于指导居民保持平衡膳食的方法，其精神实质也与《黄帝内经》相一致。《黄帝内经》中这种“谷养、果助、畜益、菜充”的全面平衡膳食模式，曾对指导中华民族的饮食生活、增进民族的健康起到了重要的作用，在世界上都有着较为广泛的影响。即使是在社会发展的今天，它对于预防由于经济发展、膳食模式西化所产生的所谓“文明病”或“富裕病”仍具有非常现实的指导意义。消化生理在消化生理上，《黄帝内经》提出了“脾胃学说”。认为“脾胃为后天之本”、“胃者，水谷之海也”（《素问·五脏别论》）；“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也”（《灵枢·玉版》）；“胃为仓廪之官，五味出焉”（《素问·刺法论》）；“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以灌五藏”（《灵枢·五味》）等，指出胃的主要生理功能是接受和消化饮食物。人体生命活动所需要的各种营养物质，都必须首先经过胃的消化和吸收，才能转化为机体可以直接利用的气、血等物质，故称“胃者，水谷气血之海也”，并将胃的这种功能概括为“胃气”。由于“胃气”对于维持人体的生命活动至关重要，故曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆则死”（《素问·平人气象论》）；“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之根本也”（《素问·玉机真藏论》）。有鉴于“胃气”之盛衰对人体生理的重要意义，因此，在营养学上也就应十分重视保护“胃气”。不仅如此，《黄帝内经》还进一步指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”（《素问·经脉别论》）；“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”（《素问·灵兰秘典论》）；“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”（《素问·太阴阳明论》）；“脾主为胃行其津液也”（《素问·厥论》）；“脾合胃，胃者，五谷之腑”（《灵枢·本输》）等，进一步阐述了胃的这种消化生理功能，还必须得到脾的运化功能的配合，才能使饮食物转化为精微物质，以化生气血，并运送到全，从而供养机体。除此之外，人体的消化生理还关系到大肠和小肠，如“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉”（《素问·刺法论》）。食物性能在食物性能理论上，《黄帝内经》提出了“气味学说”。如“气味和而服之”，“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”（《素问·五脏别论》）；“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》）等。《黄帝内经》中有关食物性能理论的“气味学说”，主要包括了五味与四气两个方面的内容。关于对食物五味的认识，《黄帝内经》中有着较多的论述。《灵枢·五味》说“谷气有五味”。所谓的“五味”，是指饮食物所具有的“甘、苦、辛、咸、酸、淡”几种不同的味。在这里，包括淡味在内虽然已超出了五种味，但习惯上仍将淡味归属于五味。关于“五味”的作用及阴阳属性，则“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软……此五者，有辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或软，四时五脏病，随五味所宜也”（《素问·脏气法时论》），“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴，咸味涌泻为阴，淡味渗泻为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚，以所利而行之，调其气使其平也”（《素问·至真要大论》）。关于饮食五味与人体五脏的关系，则“五味各走其所喜：谷味酸，先走肝，谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走肾”（《灵枢·五味》）；“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入肾，淡入胃，是谓五入”（《灵枢·九针论》）；以及“酸走筋，辛走气，苦走骨，咸走血，甘走肉，是谓五走也”（《灵枢·九针论》）等，说明“五味”还与归经学说等有着内在的联系，不同的“味”与五脏有着不同的亲和力。此外，《黄帝内经》还运用五行学说阐明了五味之间的关系，如“酸伤筋，辛胜酸；苦伤气，咸胜苦；甘伤肉，酸胜甘；辛伤皮毛，苦胜辛；咸伤血，甘胜咸”（《素问·阴阳应象大论》）。关于具体食物的“五味”归属，在《黄帝内经》中也有论述。如《灵枢·五味》的“五谷：禾亢米甘，麻酸，大豆咸，麦苦，黄黍辛。五果：枣甘，李酸，栗咸，杏苦，桃辛。五畜：牛甘，犬酸，猪咸，羊苦，鸡辛。五菜：葵甘，韭酸，藿咸，薤苦，葱辛”。五味之外，在《黄帝内经》中还提出了“五臭”的概念，即臊、焦、香、腥、腐：“肝，其臭臊。心，其臭焦。脾，其臭香。肺，其臭腥。肾，其臭腐”（《素问·金匮真言论》）。关于对食物四气的认识，虽然在《黄帝内经》中直接的论述较少，但从其所论述的治则等方面也可以体现出来。综合运用由于每一种药都具有气和味，故有气同而味异，气异而味同。即同性的药物各有五味的差异，同味的药物亦各有四气的不同。因此，必须把药物的气味结合起来进行分析。例如同一温性药，有辛温（苏叶，生姜），酸温（五味子，山萸肉），甘温（党参，白术），苦温（苍术，厚朴），咸温（蛤蚧，肉苁蓉）的不同；同一种辛味药，有辛寒（浮萍），辛凉（薄荷），辛温（半夏），辛热（附子），辛平（佩兰）的不同。由于性味组合的不同，功能也有不同。如治疗表证的药物，多为辛味，但有辛温，辛凉之分。如属风寒，宜用辛温；如属风热，宜用辛凉。又如苦味，有苦寒，苦温之别，苦寒适用于里热证，苦温适用于里寒症。还有一些药物，则是一气而兼有两种味以上的，如桂枝辛甘温，当归甘辛苦温，生地黄甘苦微寒等。依此类推，则知药物的气味四错综复杂的，这种错综复杂的情况，也正体现了药物具有多种的作用。同时五味相兼，亦应根据某种药味的大小而分别其主要作用与次要作用。例如桂枝辛温，主要能发散风寒，兼甘味，则辛甘温能温通经络，并有强壮作用，与补药同用则能补；当归甘温主要能补血，但味兼辛能散，苦能泄，故能活血。这说明药物的性能，在相同之中，亦各有不同的特点。因而对药物的气味不能孤立来看，必须进行综合分析，才能交全面的认识药物的性能。