北京市房山区中医医院死亡出院记录患者姓名:陈玉高第页病案号:123988 姓名： 出生地： 性别： 男 入院日期： 2011年08月27日11时30分 年龄： 岁 出院日期： 2011年09月05日01时15分 民族： 汉族 住院天数： 9 天 婚否： 已婚 入院情况：车祸伤后2小时，伤及头部、胸部及四肢，伤后意识丧失，呼之不应，头部及四肢伤口出血，无胸闷、憋气，无呼吸困难，无抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无寒战、发热。查体：昏迷状态，呼之不应，压眶无反应。血压142/60mmHg，呼吸16次/分，心率72次/分。头颅无畸形，左侧顶部肿胀明显，伤口敷料干燥，未见明显渗出。左侧眼睑肿胀，伴青紫，双眼结膜无充血，瞳孔双侧不等大，左侧直径约2mm，右侧约3mm，对光反射消失。胸廓正常，胸骨正中可见一长约30cm的手术瘢痕，胸式呼吸存在，胸骨无压痛，左侧肋骨可及骨擦感，无皮下气肿。右侧小腿外侧及左膝关节处伤口敷料干燥，未见明显渗出。左下肢内侧可见一长约60cm的纵形手术瘢痕，愈合良好。四肢关节无畸形，被动活动无明显受限。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。角膜反射、腹壁浅反射、提睾反射未引出，双侧Babinski征阳性。高血压病史7年，血压最高达220/140mmHg，口服硝苯地平缓释片20mgBid，自述血压控制可。4年前因“冠心病”于房山区第一医院行心脏搭桥术（具体术式不详），术中输血（具体不详），术后恢复好，长期口服欣康40mgQd，辛伐他汀10mgQn，阿司匹林0.1gQd，近期无明确不适。血常规（2011-8-27，本院）：白细胞6.6x109/L，中性粒细胞百分比57.6%，血红蛋白117g/L，血小板172x109/L，血型“O”，RH（+）。心电图（2011-8-27，本院）：提示窦性心动过缓，HR59次/分。头颅CT（2011-8-27，本院）：右侧硬膜下可见稍高密度影，密度不均匀，右侧脑室受压变扁，中线结构向左移位，提示蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下出血。胸部+腹部CT（2011-8-27，本院）：提示胸骨术后改变；左侧多发肋骨骨折；左肺阴影，考虑肺组织挫伤；右肾低密度灶，考虑囊肿。入院诊断：1.急性重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血右侧硬膜下出血头皮裂伤2.急性闭合性胸部损伤左侧多发肋骨骨折左肺挫伤3.全身多处软组织损伤诊治经过：入院后积极完善相关检查，急查头颅CT提示双侧颞顶部脑出血；右侧硬膜下血肿较前增大；蛛网膜下腔出血。胸部CT提示左侧多发肋骨骨折；左肺模糊影，考虑肺组织挫伤；左侧少量胸腔积液。遂予抗炎、补液、抑酸、脱水降颅压、营养脑细胞等对症治疗，复查头颅CT提示左侧顶骨骨折，左眶内侧壁骨折；双侧脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血，脑室内出血。较前病情加重，有手术指征，向患者家属详细交代病情及相关手术风险，其
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示理解，并同意手术，遂于2011-8-28在全麻下行右侧颞顶部开颅颅内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术，术后予抗炎、静脉营养、抑酸、脱水降颅压、营养脑细胞、促进骨折愈合、止咳化痰、输血纠正贫血、血浆提高胶体渗透压、中药醒脑开窍等对症支持治疗，并于2011-8-31行气管切开术支持呼吸，患者仍呈昏迷状态，痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏结果改为头孢哌酮舒巴坦继续抗炎治疗。抢救经过：患者于2011-9-7-50:45突然出现呼吸骤停，心率下降，约45次/分，血压77/40mmHg，急予简易呼吸器辅助通气，同时胸外按压，0:50，患者心跳骤停，无自主呼吸，血压、脉搏未测出，急请毛廷森副主任医师指导抢救，经过持续胸外按压，持续多巴胺静点升压，利多卡因、肾上腺素、阿托品静推兴奋心脏，碳酸氢钠纠酸，尼可刹米及洛贝林兴奋呼吸等积极抢救后，于1:15患者心跳停止，向家属详细交代病情，抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断：1.急性重型颅脑损伤脑挫裂伤右侧硬膜下出血蛛网膜下腔出血左侧顶骨骨折左侧眶内侧壁骨折头皮裂伤脑干损伤？2.急性闭合性胸部损伤左侧多发肋骨骨折左肺挫伤双侧胸腔积液左侧气胸3.全身多处软组织损伤4.高血压病3级极高危组5．冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后心功能II级6.呼吸循环衰竭经治医师：
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