颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版

null颈部淋巴结分区 及靶区勾画颈部淋巴结分区 及靶区勾画 易俊林 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科主要内容主要内容颈部淋巴结转移规律 高危区（CTV1） 低危区 (CTV2) 颈部淋巴结分区介绍 统一认识 指导靶区勾画 典型区域淋巴结转移图 靶区勾画（代表图）颈淋巴结转移的影像学证据颈淋巴结转移的影像学证据CT/MRI： 淋巴结短径1cm 淋巴结内伴有坏死（不论大小） 融合的淋巴结 淋巴结为圆形 咽后淋巴结 彩超： 提示有异常的淋巴结被膜血管 并可测量血管的阻力 或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律— HNSCC淋巴结转移规律— HNSCC不同原发部位临床N0,PN+的发生率和分布不同原发部位临床N0,PN+的发生率和分布注：a 影像学阳性率不同原发部位临床N+,PN+的发生率和分布不同原发部位临床N+,PN+的发生率和分布注：a 影像学阳性率不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况 对侧+ 对侧+ 对侧- 病理+ 双侧 只有对侧+ 双侧 舌 12% —— 33% 口底 27% —— 21% 舌根 37% —— 55% 扁桃体 16% 2% —— 咽侧壁 50% —— 37% 梨状窝 49% 6% 59% 声门上 39% 2% 26% 声门 —— —— 15%临床N0 病理N+ 危险性分组临床N0 病理N+ 危险性分组Mendenhall， IJROBP 1986;12:741 临床N0的头颈部鳞癌 颈部病理阳性率 n=428临床N0的头颈部鳞癌 颈部病理阳性率 n=428 Robert M, et al. Head & Neck surgery, 1988, 10:160-167 null 原发灶部位 下咽 55% 口咽 35% 口腔 23% 喉 21% T 分期 TX 37, T1 132 T2 103, T3 169 T4 87null病理阳性率 颈部单个LN+ 9% 多个LN+ 16% 单侧 LN+ 13% 双侧LN+ 3% LN ECE 6% 结 果null 舌癌 口底癌 颊粘膜癌 下齿龈癌null 咽后壁癌磨牙后三角区癌null舌根癌声门上喉梨状窝声门癌治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)阳性淋巴结的CTV CTVnd阳性淋巴结的CTV CTVndCTVndCTVndC: 淋巴结包膜 T： 肿瘤 包膜外受侵？Apisarnthanarax, S， IJROBP , 2006， 64（3）：678-683淋巴结包膜外受侵淋巴结包膜外受侵意义： 预后不良因素 术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响包膜外受侵对预后的影响 Level I　证据 术后同步化放疗由于单纯放疗　 指标 RTOG9501 EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30% 18% 0.01 31% 18% 0.007 DFS 25% 37% 0.04 36% 47% 0.04* OS 40% 45% 0.19 40% 53% 0.02 术后放疗的指征术后放疗的指征对EORTC和 RGOT试验的进一步分析 包膜外受侵 ECE （Extracapsular extension）和/或切缘阳性 获益最多 可能获益 ：Stage III-IV, 神经外膜受侵， 脉管瘤拴，口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移 Bernier, Head Neck , 2005, 27(10):843-50淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小与包膜外受侵 淋巴结大小 作者 < 1cm 1-3cm > 3cm Annyas 23% 53% 74% Johnson — 65% 75% Carter 17% 83% 95% Hirabayashi 43% — 81%包膜外受侵的程度包膜外受侵的程度 48例患者，颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结，中位直径1.1cm (0.3-3.0cm) , 平均ECE距离 2.2mm， 中位1.6mm， 96% <5mm. 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系 推荐N1 淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织， 由GTVnd 外放1.0cm 形成CTVApisarnthanarax, S， IJROBP , 2006， 64（3）：678-683文献中的CTVnd文献中的CTVndChao, 2003, book, IMRT for H&N cancer Apisarnthanrax, IJROBP 2006， 64（3）：678-683 医科院肿瘤医院CTVnd医科院肿瘤医院CTVndN+ ， 无明显包膜外受侵，与周围组织无明显粘连时， CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区，在阳性淋巴结部位，外放0.5cm N+, 有明显包膜外受侵，与周围组织明显粘连， 阳性淋巴结部位外放1.0cm并根据与皮肤、骨骼和气腔的关系适当调整治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布注：a 影像学阳性率不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布注：a 影像学阳性率临床N0 ±ENI 的疾病控制情况临床N0 ±ENI 的疾病控制情况 Mendenhall，IJROBP 1986;12:741 靶区范围靶区范围根治性IMRT CTV1： 大体肿瘤+周围组织/阳性淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域 术后IMRT CTV1 高危组： 软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组： 无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域 临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2 臼后三角 T1-2N0 P IN (I-III) 颊粘膜 T3-4N+ P+IN(I-III) CN(I-III) N2c P+IN+CN(I-V) 舌癌 T1-2N0 P IN+CN(I-IV) T3-4N+ P+IN(I-IV) CN(I-IV) N2c P+IN+CN(I-IV) 口底 T1-2N0 P IN+CN(I-III) T3-4N+ P+IN(I-III) CN(I-III) N2c P+IN+CN(I-IV) P：大体肿瘤+外放边界 IN： 同侧 CN：对侧临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2 舌根 T1-2N0 P IN+CN(I-IV,RPLN) T3-4N+ P+IN(I-V,RPLN) CN(I-IV, RPLN) N2c P+IN+CN(I-V,RPLN) 扁桃体 T1-2N0 P IN+CN(II-IV,RPLN) T3-4N+ P+IN(II-IV,RPLN) CN(I-V, RPLN) N2c P+IN+CN(I-V,RPLN) 下咽癌 T1-2N0 P IN+CN(II-V,RPLN) T3-4N+ P+IN(II-IV,RPLN) CN(I-V, RPLN) N2c P+IN+CN(II-V,RPLN) 临床靶体积参考范围临床靶体积参考范围部位 分期 CTV1 CTV2 喉癌 T1-2N0 P IN+CN(II-IV) T3-4N+ P+IN(II-IV) CN(II-IV) N2c P+IN+CN(I-V) 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进颈部淋巴结分区演进1938年 Rouviere 颈部淋巴结分组，UICC 采用并改良， 沿用到1990年 1991年 Robins 分区法（MSKCC,解剖， 建 立在根治性颈清扫基础上） 1999年 Som 影像学分区 1999年 鹿特丹分区 2000年 布鲁塞尔分区 期望指导放射治疗 2003年 DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG N0 CT 分区 2006年 DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG N+ or 术后 CT分区null2003年， DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG 等欧洲和美国的研究机构通过 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 和讨论，对颈部淋巴结的分区达成共识，形成了新的影像学分区 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Robbins’s 分区（外科分区）Robbins’s 分区（外科分区） 分区 部位 定义 Ia/b 颏下/颌下 颏下/颌下三角，上界：下颌骨水平支， 下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹 II 上颈LN 上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN 环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN 由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将 其分为上中下三个亚区 VI 颈前组 从舌骨到胸骨切迹，两侧界为颈动脉鞘内缘 VII 上纵隔 胸骨切迹以下的纵隔LNRobbins, et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 117: 601-605nullRobbin’s 分区 示意图Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的界限Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的界限Peter Levendag et al, I.J.R.O.B.P, 2004, 58(1): 113-123简易Rotterdam(阿拉伯数字）与Brussels（罗马数字）在淋巴结勾画区域上的比较简易Rotterdam(阿拉伯数字）与Brussels（罗马数字）在淋巴结勾画区域上的比较图1为下颌骨下缘水平，图2为环状软骨水平Vincent Grégoire, et al, Radiation & Oncology, 2003, 69: 227-236 nullPeter Levendag et al, I.J.R.O.B.P, 2004, 58(1): 113-123上图：下颈各淋巴结区分布，标记同上幻灯。 右图：侧面观Ⅰ-Ⅴ区淋巴结的CTV基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0)RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0) 分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌/颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘/内侧面， 内侧界 二腹肌前腹外缘 颈阔肌， 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘，颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 Gre´goire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前外缘 外侧界 颈阔肌，皮肤 内侧界 肩胛提肌，头夹肌 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线Gre´goire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236N0的LN的解剖边界(1)N0的LN的解剖边界(1)N0的LN的解剖边界(2)N0的LN的解剖边界(2)N0的LN的解剖边界(3)N0的LN的解剖边界(3)N0的LN的解剖边界(4)N0的LN的解剖边界(4)N0的LN的解剖边界(5)N0的LN的解剖边界(5)N0的LN的解剖边界(6)N0的LN的解剖边界(6)CN0 II区上界确定after consensus (specific primary )CN0 II区上界确定after consensus (specific primary )喉癌： 颅底下1.5cm-2.0cm. (颅底-C1横突 1.0cm) 双侧基本一致。 Braam PM , IJROBP, 2007, 67: 462–468,, Netherland 口咽/下咽癌， 同侧达颅底，对侧颅底下2.0cm Braam PM， IJROBP, 2004;58:132–138. 针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤 附加区域针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤 附加区域 颊部（B）, 腮腺（P）B. Lengele´ et al. / Radiotherapy and Oncology 85 (2007) 146–155附加区域（二）第VIII区附加区域（二）第VIII区 第VIII区，颈外静脉淋巴结和颈外静脉B. Lengele´ et al. / Radiotherapy and Oncology 85 (2007) 146–155N+ 淋巴结分区的范围N+ 淋巴结分区的范围此文的要点此文的要点如果在II, IV or Vb 有阳性淋巴结，CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区 如果有薄膜外受侵（影像或病理）， CTV包括相邻的肌肉 淋巴结位于两个分区交界处，CTV包括两个区 术后放射治疗， CTV包括整个手术床 咽部肿瘤患者，CTV 包括咽后间隙茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙茎突后间隙锁骨上窝锁骨上窝颈部淋巴结转移规律和分区 —鼻咽癌颈部淋巴结转移规律和分区 —鼻咽癌转移规律转移规律发生率：第一位首发症状 就诊 40% 左右 确诊 80% 左右 遵循从上到下，逐站转移的规律，很少发生跳跃性转移规律一：发生率高规律一：发生率高规律二： 从上到下转移率逐渐减少规律二： 从上到下转移率逐渐减少规律三： 跳跃性转移少规律三： 跳跃性转移少 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 问题： II 区的上界？ IV区的下界？ V区上界， 锁骨上区？鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 问题： II 区的上界？ IV区的下界？ V区上界， 锁骨上区？RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0)RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0) 分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌/颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘/内侧面， 内侧界 二腹肌前腹外缘 颈阔肌， 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘，颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 Gre´goire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前外缘 外侧界 颈阔肌，皮肤 内侧界 肩胛提肌，头夹肌 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线Gre´goire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-2361999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？1999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？ 用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况。 218/259 有淋巴结转移， 57例无法归属， 其中，55例位于颈内动脉内侧，颅底下2cm到舌骨之间。（咽后组淋巴结） 结论：1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC. 王孝深等， 中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：265-268鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? Gre´goire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236b For NPC, the reader is referred to UICC/AJCC 1997 edition of the Ho’s triangle. 锁骨上区（鼻咽癌）锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端鼻咽癌颈部淋巴结分区定义鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOG/EORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准 结合鼻咽癌淋巴结转移规律 参考RTOG/EORTC 关于CN0 和N+的淋巴结分区建议和Ho’s 分期锁骨上区定义Clifford Chao’s 影像分区Clifford Chao’s 影像分区 分区 推荐边界 I 上界 下颌舌骨肌 下界 舌骨 前界 下颌骨前缘 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨内侧缘 内侧界 二腹肌前腹外缘 II 上界 颅底 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺的后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈部血管鞘内缘， 头长肌 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈部血管鞘内缘， 头长肌 Chao, IJROBP, 2002, 57: 1174-84Clifford Chao’s 影像分区Clifford Chao’s 影像分区分区 推荐边界 IV 上界 环状软骨下缘 下界 锁骨上缘 前界 胸乳肌后外侧缘 后界 椎旁肌前缘 V 上界 颅底 下界 锁骨上缘 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前缘 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 腭帆提肌 后界 椎前肌 外侧界 颈血管鞘内缘 内界 体中线 Chao, IJROBP, 2002, 57: 1174-84鼻咽癌各区代表性淋巴结鼻咽癌各区代表性淋巴结咽后内侧组淋巴结咽后内侧组淋巴结咽后外侧组淋巴结咽后外侧组淋巴结位于咽后间隙内，C1-3水平， 头长肌两侧 幼儿此间隙内有较多淋巴结 成人仅含较少数淋巴结（2-4个） 引流淋巴的部位： 鼻腔后部 鼻咽、 咽鼓管、鼓室 蝶窦、 部分下咽口咽后壁null咽后淋巴结外侧组(RPN） 颅底到C3下缘, 头长肌外侧 缘, 一般为1-3 个 解 剖典型RPN的 MRI表现典型RPN的 MRI表现null 多个咽后淋巴结，左右分别2 个多个咽后淋巴结并融合坏死多个咽后淋巴结并融合坏死典型淋巴结图谱典型淋巴结图谱IbIIaIIbIIbIIIIVIVV腮腺区淋巴结腮腺区淋巴结包膜外受侵包膜外受侵中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方剂量中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方剂量nullnull三维适形/调强放射治疗三维适形/调强放射治疗下颈锁骨上照射野null