抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理（一）抗菌药物分级原则1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素、替加环素、伊曲康唑（注射剂和口服液体剂）、伏立康唑（注射剂和口服剂）、两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净等，应严格控制使用。（二）抗菌药物分级使用管理1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实；若无明确的药敏指征，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或诊疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录。2、严格控制三线、三联抗菌药物使用。门诊禁用三线、三联抗菌药物。住院患者，根据病情，需要三线药物或三联抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确实依据，并经具有高级职称的科主任或诊疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院抗菌药物疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应尽可能改为二线以下药物。（1）感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦混合感染的患者。（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1X109／L或中性粒细胞<0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。4、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物有效时应尽可能改为低线药物。（1）感染病情特别严重者，包括：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏术救回的病人；④使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，且血WBC<1X109／L或中性粒细胞<0.5X109／L。（3）病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。（三）医院常用抗菌药物分级见附表10二、病原微生物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和
规范
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的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与监督1、医院成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，人员同“合理用药监督指导小组”。该小组的职责如下：（1）根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，在药事管理委员会领导下制定具体工作
计划
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并组织实施与监督。（2）根据本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》及《浙江省抗菌药物临床合理应用指导
方案
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》为基础制订《本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。（3）合理使用抗菌药物专家咨询小组从宏观上监控全院抗菌药物的使用。定期检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的
管理制度
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和应用原则，对存在问题及时提出改进措施。每季召开一次会议，讨论抗菌药物使用过程中存在问题及解决办法，指导临床合理用药。（4）院感科定期统计分析全院及各科室的门诊、病区抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。（5）院感科和微生物室每季度公布全院及某些重点科室(如ICU、呼吸科等)的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。（6）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。（7）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。2、对抗菌药物实行分线使用、分级管理，并有计划地对同代药物轮换使用。3、对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施严格审批
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，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。4、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房记录，明确使用指征。5、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。6、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。7、检验科每季度公布临床微生物监测及药敏情况汇总，为临床合理使用抗菌药物提供依据。开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA及VRSA)。耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测。开展革兰阴性杆菌超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)等检测。8、院感科定期对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药物使用率的调查。住院病人抗菌药物使用率力争控制在65％以下。9、药剂科按要求建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对一些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报医院合理使用抗菌药物专家咨询小组进行查处，必要时予以停用。定期为临床医务人员提供有关抗感染药物的信息，定期分析用药动态并反馈给质管科，根据院感科对本院耐药分析及时采取措施。10、护士应了解各种抗感染药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并严密观察病人用药后的反应。11、科主任及二线医师要定期检查本科、本组抗菌药物使用情况，及时发现治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。科室质量管理小组每月自查本科院内感染病例及抗菌药物使用情况，对存在问题及时整改，并纳入科内质量考核。12、合理使用抗菌药物专家咨询小组定期组织专家对各科抗菌药物使用情况进行检查，反馈检查结果，检查结果纳入医院医疗质量管理和综合目标考核。
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