附件二：项目（用款）单位财政支出项目绩效评价自评报告表（范本）（年度）评价类型：项目实施过程评价□项目完成结果评价□评价项目名称：公章评价项目编码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□项目（用款）单位法人代码：公章评价项目主管单位：公章 项目（用款）单位：（公章）填报日期年月日广东省财政厅制项目基本情况（分值10分）项目（用款）单位负责人联系电话单位地址邮 编项目实施时间开始时间计划：年月完成时间（分值3分）计划:年月实际：年月实际:年月本次项目评价时间评价指标选用（分值4分）评价
方法
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选用（分值2分）材料报送质量(分值1分)项目资金安排和使用情况（分值30分）计划安排（分值8分）实际到位（分值10分）实际支出（分值12分）本年度结余金额（万元）项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况投入金额（万元）省财政资金投入乘数到位金额（万元）时间（年月）到位率（％）支出金额（万元）支出实现率（％）合 计中央财政资金省财政资金其他资金小计……①地方财政资金……②银行贷款……③单位自筹……④其他……项目组织实施情况（分值30分）立项情况（分值5分）可行性研究报告□有□无专家评审论证□有□无实施情况（分值12分）政府采购□有□无招投标□有□无国库集中支付□有□无资金报账制□有□无法人负责制□有□无建设监理制□有□无
合同
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管理制□有□无其他□有□无管理情况（分值5分）管理办法名称：工作措施：调整内容及报批手续（分值5分）完工验收情况（分值3分）项目绩效目标及完成情况（分值30分）申报目标完成情况支出效果率未完成目标原因经济效益(分值10分)社会效益(分值10分)可持续性影响(分值10分)绩效结果自我评价□优□良□中□低□差□无法评价主管部门审核结论优(90分以上)良(80分-90分)中(70分-80分)低(60分-70分)差(60分以下)无法评价项目（用款）单位负责人签字：年月日填表人签名：联系电话：&"TimesNewRoman,常规"&P附件一：省级部门预算单位财政支出项目绩效评价自评报告表（范本）（年度）评价类型：项目实施过程评价□项目完成结果评价□评价项目名称：公章评价项目编码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□省级部门预算单位法人代码：公章省级部门预算或集中支付单位代码：□□□□□□□□□评价项目预算支出科目编码： □□□□□□ 省级部门预算单位：（公章） 填报日期年月日广东省财政厅制项目基本情况(分值10分)省级部门预算单位负责人联系电话单位地址邮编项目类型1、基本建设类□2、专项计划项目□3、专项业务项目□4、大型修缮项目□5、大型购置项目□6、其他类项目□项目批准机关及文号项目起止时间开始时间计划：年月完成时间(分值3分)计划:年月实际：年月实际:年月项目本次评价时间项目（用款）单位个数预算支出科目名称评价指标选用(分值2分)评价方法选用(分值1分)是否成立了评价工作小组(分值3分)材料报送质量(分值1分)项目资金安排和使用情况(分值30分)计划安排(分值8分)实际到位(分值10分)实际支出(分值12分)本年度结余金额（万元）项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况项目开始年度至本年度止累计金额（万元）本年度情况投入金额（万元）省财政资金下达文号及时间省财政资金投入乘数到位金额（万元）到位率（％）支出金额（万元）支出实现率（％）合 计中央财政资金省财政资金其他资金小计…………①地方财政资金…………②银行贷款…………③单位自筹…………④其他…………项目组织实施情况(分值30分)有（项目用款单位个数）无（项目用款单位个数）有否提供相关材料立项情况(分值5分) 可行性研究报告 专家评审论证实施情况(分值12分) 政府采购 招投标 国库集中支付 资金报账制法人负责制建设监理制合同管理制 其他调整情况(分值5分)调整内容报批手续管理情况(分值5分)资金管理办法名称及文号：其他管理办法名称：工作措施：有制定管理办法的项目（用款）单位：□个有制定工作措施的项目（用款）单位：□个检查及完工验收情况(分值3分)项目绩效目标及完成情况(分值30分)申报目标完成情况支出效果率未完成目标原因经济效益(分值10分)社会效益(分值10分)可持续性影响(分值10分)绩效结果自我评价总体评价情况:□优□良□中□低□差□无法评价项目(用款)单位情况:优个良个中个低个差个无法评价个财政部门审核结论优(90分以上)良(80分-90分)中(70分-80分)低(60分-70分)差(60分以下)□无法评价省级部门预算单位负责人签字：年月日填表人签名：联系电话：&"TimesNewRoman,常规"&P
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