有创血压监测剖析

有创动脉血压监测豫西协和医院内科ICU李小洋有创动脉压监测:StephenHales,1711母马铜管进行股动脉插管9英尺玻璃管有创动脉压监测:Poiseuille,1828Jean-Leonard-MariePoiseuilleHemodynamometer有创动脉压监测:现实68名受试者学位:学士或以上61.8%工作经验护理工作超过4年94.1%ICU工作超过4年83.9%有创动脉压监测>1或2次/周97.1%调查问卷(18个问题)有创动脉压生理学有创动脉压监测技术有创动脉压波形解读有创动脉压监测:现实平均得分36.711.8%(11.1–61.1%)McGheeBH,WoodsSL.Criticalcarenurses’knowledgeofarterialpressuremonitoring.AmJCritCare.2001;10:43-51.有创动脉压监测:适应症实时监测动脉血压收缩压,舒张压,平均压留取动脉血标本进行血气检查有创动脉压监测:动脉插管动脉置管方向应与血流方向相反动脉插管应为20G(粉色)14G(Orange)16G(Grey)18G(Green)20G(Pink)22G(Blue)24G(Yellow)有创动脉压监测:动脉插管并发症:影响插管部位远端肢体灌注护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 :检查侧支循环情况置管前桡动脉:Allen试验其他动脉(腋,肱,股,足背):肢体颜色,温度,毛细血管充盈时间,运动置管过程中经常观察将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端有创动脉压监测:Allen试验有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉要求患者反复握拳直至手掌发白检查者松开患者的桡动脉或尺动脉观察患者手部循环及颜色恢复情况对另一动脉重复相同检查结果手部颜色应在6秒钟之内恢复有创动脉压监测:Allen试验有创动脉压监测:Allen试验Allen试验阴性平安地进行桡动脉穿刺置管临界值尚存在争议Allen试验阳性阻断桡动脉时超声多普勒或数字血压测量有创动脉压监测:动脉插管并发症:动脉出血护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖三通锁定插管部位固定有创动脉压监测:动脉插管并发症:导管相关感染护理措施:置管过程中无菌操作常规更换无菌敷料经常检查插管部位有无感染征象有创动脉压监测:技术要点冲洗液体为500ml0.9%NS通过管路与传感器相连接加压袋内压力为300mmHg持续冲洗速度3–5ml/hr防止动脉血液返流或堵塞管路有创动脉压监测:技术要点使用肝素盐水防止导管血栓形成其实并无必要研究比较肝素盐水及普通生理盐水“与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用〞这一研究说明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝素化Gamby,A.,&Bennett,J(1995).Afeasibilitystudyoftheuseofnon-heparinised0.9%sodiumchloridefortransducedarterialandvenouslines.IntensiveandCriticalCareNursing,11(3),148–150.有创动脉压监测:技术要点传感器气液平面监测动脉血压变化由患者动脉插管至传感器的液柱传导压力有创动脉压监测:气泡管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减,压力读数错误即使1mm直径的气泡也可以导致波形严重失真有创动脉压监测:管路预冲首先利用袖带产生的压力排除冲洗液中的空气然后,冲洗整个管路系统常见的空气存留部位三通,各种接头以及传感器在预冲及导管使用过程中需特别注意有创动脉压监测:防止管路进气开放管路进行取血或调零后,应当立即快速冲洗整个管路系统,包括取血或调零所使用的三通将所有连接处旋紧,确保空气不会进入防止增加三通或延长管保持冲洗液袋中液体不会走空,并保持袖带压力为300mmHg定期轻弹并冲洗管路和三通有创动脉压监测:参考平面与调零动脉压监测系统必须以左心房水平作为参考平面(leveling)将大气压设置为0(zeroing)有创动脉压监测:参考平面将监测系统的气液平面(通常为传感器顶端的三通)与心脏的体表标志点对齐心脏的体表标志点(phlebostaticaxis)第四肋间线与腋中线交点有创动脉压监测:调零操作:气液平面与大气相通按动监护仪的调零功能键作用:将大气压作为零点将气液平面作为零点消除零点漂移(zerodrift)有创动脉压监测:传感器校准传感器校准–调零(zeroing)消除外界大气压和静水压的影响“根据现有证据,…仅需要进行一次调零,除非传感器与监护仪脱开〞AhrensT,1994很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行调零以确保传感器读数准确Darovic,G.,Vanriper,J.,&Vanriper,S.(1995).Arterialpressuremonitoring.InDarovic,G.(Ed.),HemodynamicMonitoring:Invasiveandnoninvasiveclinicalapplication.(pp.177-210).Philadelphia:W.B.SaundersCompany.Ahrens,T(1994).AsktheExperts.CriticalCareNurse,14(6),98-99.Chulay,M(1995).Asktheexperts.CriticalCareNurse,15(2),108.有创动脉压监测:传感器位置传感器的位置接近动脉插管部位,或固定在患者床头传感器应当固定在导管尖端水平留置导管的肢体应与右心房位于同一水平phlebostaticaxisCampbell,B(1997).Arterialwaveforms:Monitoringchangesinconfiguration.HeartandLung,26(3),205-215.Chulay,M(1995).Asktheexperts.CriticalCareNurse,15(2),108.Chulay,M.,&Holland,S(1997).Asktheexperts.CriticalCareNurse,17(3),14-16.Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.有创动脉压监测:传感器位置传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.有创动脉压监测:传感器位置护士必须了解传感器位置的重要性不准确的读数可以导致错误的治疗对患者造成危害有创动脉压监测:参考平面与调零准确性每当气液平面与参考点的相对位置改变时,均应重新确定参考平面并调零消除静水压的影响一致性体表标志点应当特殊标明有创动脉压监测:管路传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读数顺应性差长度<120cm半径足够大管路需要传导来自插管尖端的液体搏动管路过长或过短,过硬或过软都会影响读数的准确性Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.有创动脉压监测:动态反响试验血流动力学监测系统的动态反响(dynamicresponse)自然频率(naturalfrequency)动脉血压搏动或快速冲洗试验的压力信号引起压力监测系统振荡的速度衰减系数(dampingcoefficient)系统振荡衰减直至最终静止的速度有创动脉压监测:动态反响试验第一步:确定自然频率进行快速冲洗操作方波试验在记录纸上记录方涉及随后振荡波形测定两个连续振荡波之间的距离(t,mm)计算自然频率(Fn)Fn=走纸速度(mm/s)/t有创动脉压监测:动态反响试验第二步:确定波幅比值测定两个连续振荡波形的波幅(A1,A2)计算波幅比值(A2/A1)有创动脉压监测:动态反响试验第三步:确定动态反响特性将自然频率作为X轴将波幅比值作为Y轴确定图中两条直线的交点位置有创动脉压监测:动态反响试验自然频率越高(间距越小),系统的动态反响特性越好如果两个连续振荡波之间的距离<1.2mm,那么自然频率至少为21Hz,系统的动态反响往往是充分的如果两个连续振荡波之间的距离1.0mm,那么无论衰减程度如何,系统均可正常工作有创动脉压监测:动态反响试验过度衰减快速冲洗时无振荡波或振荡波缓慢衰减缺乏快速冲洗时振荡波过多对动脉压波形,方涉及振荡波的简单视觉观察不能准确判断动态反响特性正常的方波试验通过快速冲洗产生的方波应当迅速恢复基线水平方波恢复初始波形前应当有1或2个反跳波这可以评估频率反响第二个反跳波应第一个反跳波的1/3这可以评价衰减正常的方波试验测量反跳波的间距理想的系统:反跳波间距1个小格假设间距1.5–2个小格:第二个反跳波应第一个反跳波高度的1/3假设反跳波间距>2个小格无论波幅如何,系统缺乏准确性衰减举例适当的衰减临床例证衰减缺乏反跳波间距>2个小格第二个反跳波与第一个高度相同系统衰减缺乏,压力不准确(过高)衰减过度没有反跳波逐渐降低到基线水平系统过度衰减,压力不准确(低估)与收缩压及舒张压相比,平均压不受影响影响波形准确性的因素降低波形的因素(衰减过度)空气血液/纤维蛋白管路打折管路过软放大波形的因素(衰减缺乏)管路过长三通过多有创动脉压监测:护理要点有创动脉压监测:血压读数选择正确的导管传感器调零参考平面正确有创动脉压监测:血压读数护士往往不相信有创动脉压监测结果,转而测定无创血压“只要管路通畅,传感器系统设置及功能正常,有创动脉血压测定应当最为准确〞Chulay,M.,&Holland,S(1997).Asktheexperts.CriticalCareNurse,17(3),14-16.有创动脉压监测:血压读数有创动脉压与无创血压的区别测定循环血容量的不同成分有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量有创动脉压监测:血压读数健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10mmHg高血压患者无创血压低估实际血压低血压患者无创血压高估实际血压有创动脉压监测:压力波形当对有创血压读数有疑心时,应当观察动脉压力波形有创动脉压监测:压力波形Theinitialsteepupswingiscalledtheanacroticriseandoccursduringearlysystolewiththeopeningoftheaorticvalveandleftventricularcontraction.Theroundedpeakofthewaveformisduetothecontinuedstrokevolumeejectionfromtheleftventricularcontractionandisthereforestillinsystole.Theothersideofthewaveformisthedownwardslopewhich,representstheperipheralrunofffollowingthecessationofthecontraction.Thenotchonthedownwardsloperepresentstheclosureoftheaorticvalveandiscalledthedicroticnotchwhichheraldstheonsetofdiastoleandthewaveformwillcontinuetodeclineuntilthenextsystole(Darovic&Vanriper,1995).有创动脉压监测:压力波形有创动脉压监测:压力波形收缩期升支(anacroticlimb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压有创动脉压监测:压力波形升支肩部(anacroticshoulder)波形的圆顶局部主要反映了容量移动的结果波形峰值即为收缩压有创动脉压监测:压力波形重脉波(dicroticlimb)重搏切迹(dicroticnotch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位有创动脉压监测:压力波形重脉波(dicroticlimb)重搏切迹(dicroticnotch)主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位有创动脉压监测:压力波形重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响在下一收缩周期前测定舒张压