心内科--心律失常教程文件

心律失常CardiacArrhythmia主讲人:张梦玺教授心律失常教学目的：1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。本讲重点：常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。难点：常见心律失常的心电图特征及原理。心律失常心律失常的病因和分类心律失常的诊断常见心律失常心律失常的药物治疗心脏电复律及起搏治疗快速性心律失常的外科治疗心律失常的病因☆心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗塞☆非心脏因素：电解质紊乱，手术，醉麻药物心律失常的分类☆按病理生理分类冲动起源异常冲动传导异常☆临床心率变化分类快速性心律失常缓慢性心律失常冲动起源异常冲动传导异常☆生理性：干扰及房室分离、　窦房传导阻滞☆病理性：房内传导阻滞、　房室传导阻滞(I°IIºIIIº)、　室内传导阻滞(左、右束支阻滞，分支阻滞)快速性心律失常☆过早搏动：房性、房室交界性、室性☆心动过速：窦性心动过速☆室上性　☆室性　　☆扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、　　　　　　　心室扑动、心室颤动☆可引起快速性心律失常的预激综合征缓慢性心律失常☆窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、　病态窦房结综合征☆房室交界性心律☆心室自主心律☆传导阻滞　　房室传导阻滞　　　　　　　　心室内传导阻滞心律失常的发生机制1.冲动形成的异常2.冲动的传导异常心律失常的诊断1.病史2.体征：s1、s43.ECG4.Holter心律失常的诊断5.X－ray6.超声窦房结功能测定7.心脏电生理检查希氏束图心脏起博刺激术8.心室晚电位（lateventricularpotential）常见心律失常室内阻滞房室传导阻滞扑动颤动阵发性心动过速早搏病态综合征窦房阻滞窦性停博窦性心律失常心律失常窦性心律失常☆什么是窦性心律：1.心率60－100次/分2.PI，PII,avF直立；PavR倒置3.P－R间期≥0.12”窦性心律失常窦速（sinusTachycardia）窦缓（sinusbradycardia）窦性心律不齐（sinusarryhthmia）心率>100次/分<60次/分P－P间距之差>0.12”P波I、II、avF直立avR倒置同左同左P－R≥0.12”同左同左病因紧张，发热、药物、甲亢、贫血、心衰、心肌炎老年、睡眠、颅高压，高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病态窦常与呼吸周期有关正常心电图窦缓窦速窦性心率不齐窦性停博（sinusarrest）☆病因：1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力☆表现：1、长p－p与窦p－p之间无倍数关系2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥Adams－stokes征窦性停搏窦房阻滞（sinusatrialblock）☆窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。☆病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）☆表现：只有II度才能在ECG表现1.长p－p是窦性p－p的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间期短于基本pp间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥窦房传导阻滞病态综合征：☆概念：　　由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。☆特征：　　心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心　　动过缓－心动过速综合征（bradycardia－tachycardiasyndrome）概念和特征病态综合征：☆特发性☆器质性心脏病☆药物☆电解质紊乱☆手术损伤病因病态综合征：☆病程缓慢(5－10年),脏器供血不足为主要表现，头昏,乏力失眠，记忆力下降，严重者致Adams－Stokes综合征☆ECG：严重窦缓，窦性停博，窦房阻滞，慢－快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律,持久，慢性房室交界区逸博心律.表现病态综合征：☆Atropine试验1－2mgiv检查注前：注后：1，2，3，4，5，10，15，20观察ECG：HR>90次/分—为阴性HR<90次/分—为阳性,出现交界区逸博心律为阳性。☆窦房结功能测定☆心房调博试验☆心脏固有心率：Atropine2mg+心得安5mgiv☆注射后：3，5，10，30分钟分别测心率最高值称为固有心率☆正常平均:101±11次/分,病窦多为≤81次/分☆窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结　恢复时间>450ms）☆窦房结传导时间>120ms均为正常☆HOTER病态综合征：☆禁用减慢心率药物☆心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素☆症状严重者人工心脏起博器治疗病窦综合征：早搏：分类早搏来　源频　度部　位单源表　现多源偶发频发房结室二联三联成对早搏：病因和发病机理☆病因：器质性心脏病、电解质紊乱、药物正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。☆发病机理：主动性异位心律失常1.折返现象2.异位起搏点自律性增高早搏：临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有s1增强。房早交界早室早P波提前P'无、QRS前、QRS后无提前PP—R>0.12"<0.12"无QRS波室上性型或宽大畸形室上性型或宽大畸形宽大畸形代偿间期不完全完全完全房早交界性早搏室早早搏：关于早搏的分类o级无室早Ⅰ级偶尔单个出现（<1次/分或≦30次/h)Ⅱ级频发早搏（>1次/分或>30次/h）Ⅲ级多源性室早Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30mS为心室易颤期）阵发性心动过速：病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。2.亦可见于器质性心脏病。室性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。阵发性心动过速：临床表现室上性室性发作突发突发心率150-250次/分140-200次/分QRS<0.10″（差传例外）>0.12″ST-T继发性改变继发性改变心律绝对规则可整齐或相对不齐症状乏力，头晕严重，呼吸困难，休克阵发性心动过速：鉴别点室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获是诊断室速的有力证据.4.室性融合波提示室性心动过速.5.QRS形态：①>0.14″②电轴左偏③V1单向或双向.6.对兴奋迷走神经的反应，室上速敏感，室速不敏感.室上速室速尖端扭转型室速扑动.颤动：☆房扑:250-350次/分☆房颤:350-600次/分☆阵发:时发时止☆慢性:持续不止达数月☆室扑:ventricularflutter☆室颤:ventricularfibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏房扑：房颤室扑室颤扑动.颤动：病因☆房性:最常见:风心，Ms其次:冠心病多见:高心病，甲心，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。☆室性:临终前，急性心梗，严重低钾。扑动.颤动：临床表现1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落——栓塞。房扑房颤P波消失，F波取代消失，f波取代房率250-350350-600R-R传导2:1-4:1QRS间距不规则，电压高低不一室扑：规则宽大心室波，150-250次/分室颤：完全不规则的波，150-500次/分房室传导阻滞：☆阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支☆病因：迷走↑，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药物。☆表现：第一度：S1↓，P-R延长。第二度：心搏脱漏，S1强弱不一。第三度：节律点高—室率快，40-60次/分，节律点低—室率慢，40以下易导致Adams—stoke综合征房室传导阻滞：房室传导阻滞：房室传导阻滞：房室传导阻滞：室内阻滞：☆病因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如CRBBB。☆表现：CRBBB—S1，S2宽分裂CLBBB—S1，S2逆分裂W.P.W(pre—exatationsyndrone)Kent束James纤维Mahaim纤维ECG:P-R缩短，QRS>0.11″,△波，继发性ST-T改变。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上完全性左束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞心律失常的治疗:抗心律失常药物分类I类Ⅱ类作用方式膜抑制作用，阻滞快钠通道阻滞β－交感功能受体对动作电位的作用减慢o相上升速率，降低4相上升斜率，对动作电位时间作用不同IaIbIcApd↖Apd↘对Apd无作用降低4相位上升斜率主要作用部位心房心房希－浦系统心室心室心室、旁路旁路窦房结房室结药物奎尼丁利多卡因心律平普鲁卡因酰胺慢心律双异丙比安苯妥英钠心得安美多心安氨酰心安心律失常的治疗:抗心律失常药物分类Ⅲ类Ⅳ类作用方式延长动作电位，抗交感作用阻滞慢钙通道对动作电位的作用延长APD抑制2相位和3相主要作用部位心房，房室结希－浦系统心室旁路房室结药物乙胺碘呋酮、溴苄胺异博定心律失常的治疗:各类心律失常的治疗首选次选其他房早APB维拉帕米，β阻断剂，洋地黄乙胺碘呋酮，奎尼丁，钾室早VPB利多卡因，慢心律安他心，普罗帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁室上速PSVT新斯的明，维拉帕米，洋地黄，β阻断剂乙胺碘呋酮普罗帕酮刺激迷走神经、颈A窦，压眼球一侧室速PVT利多卡因，慢心律、普鲁卡因酰胺乙胺碘呋酮，苯妥英钠心律失常的治疗:各类心律失常的治疗首选次选其他房扑AF洋地黄异博定，乙胺碘呋酮，β阻断剂房颤Af洋地黄，奎尼丁，β阻断剂，异博定乙胺碘呋酮室扑VF室颤Vf心脏按压、人工呼吸肾上腺素利多卡因电除颤起博心律失常的治疗:各类心律失常的治疗药物副作用利多卡因眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。美西律恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹；心脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重。胺碘酮肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，甲亢和甲状腺功能减退，发生尖端扭转行室速普罗帕酮窦房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭普萘诺尔低血压，心动过缓，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药引起症状加重，心律失常维拉帕米低血压，心动过缓，房室阻滞，禁用于：严重心力衰竭，二，三度房室阻滞心律失常的治疗:联合用药☆顽固房颤：洋地黄+维拉帕米or胺碘酮＋β阻滞剂☆顽固室早：慢心律+β阻滞剂乙胺碘呋酮+慢心律☆顽固室速：利多卡因+溴苄胺乙胺碘呋酮+洋地黄☆禁用：β阻滞剂＋维拉帕米房颤的治疗:.急性心房颤动☆治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率洋地黄、β阻剂或钙通道阻滞剂　＊心衰、底血压禁用β阻剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及β阻剂☆药物复律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（乙胺碘呋酮）☆电复律房颤的治疗:.慢性心房颤动☆阵发性：急性发作处理如上述☆持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防　　　　复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗3-4周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.0-3.0复律药物：普鲁帕酮　　　　　索他洛尔　　　　　乙胺碘呋酮☆永久性房颤：控制过快的心室率：地高辛、β阻剂、钙拮抗剂电复律抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应征，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。心律失常的介入治疗和手术治疗☆心脏电复律☆心脏起搏治疗☆导管射频消融治疗快速性心律失常☆快速性心律失常的外科治疗心脏电复律:电除颤与电复律的机制将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。心脏电复律:电复律与电除颤的种类一、交流和直流电除颤适于进行电转复和电除颤。二、体外与体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。心脏电复律:电复律与电除颤的种类三、同步电复律与非同步电除颤①直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。②直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任何时间放电。四、经食管内低能量电复律这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。心脏电复律:电复律与电除颤的种类五、经静脉电极导管心脏内电复律主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。六、植入式心脏复律除颤器已取代了是期开胸置放心外膜除颤电极。同时具备抗心动过缓起搏(pacing)、抗心动过速起搏和低能电转复(cardiovertion)以高能电除颤(defibrillation)三种功能。心脏电复律适应征：1、恶性室性心律失常①药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。②心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。心脏电复律2、心房颤动符合下列条件者可考虑电转复：①心房颤动病史﹤1年者，既入窦性心率不低于60次/分；②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；④原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。心脏电复律3、心房扑动4、室上性心动过速并发症包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。心脏起搏治疗适应证：①伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；③窦房结功能障碍，有明确的临床症状；④病窦综合征或房室传导阻滞；⑤由于颈动脉过敏引起的心率减慢；⑥有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。导管射频消融治疗快速性心律失常①预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；②房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性。③发作频繁、心室率不易控制的房扑；④不适当窦速合并心动过速心肌病；⑤发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。适应证：快速性心律失常的外科治疗治疗方法包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。心律失常的作业1.阵速（室上性）与室性阵速地区别？2.抗心律失常药物的分类，及各类举例1－2种常用药物？3.房颤的治疗？起搏器图片射频消融射频消融仪