聲明書聲明書聲明書聲明書 （（（（格式格式格式格式四四四四））））
協助受惠人申領現金分享款項
（受惠人屬居於澳門以外地區、且因長期臥床或癱瘓
而未能回澳換領智能式永久性居民身份證的情況）
本人本人本人本人_________________________________________________（持有__________＿＿
________________________編號________________，現居於_______________________________
________________________________________________________________________________，
聯絡電話為________________） 是是是是分享款項受分享款項受分享款項受分享款項受惠人惠人惠人惠人 ________________________________
（持有澳門居民身份證編號 _________________________________________ ，現居於
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ）
的的的的合法代理人合法代理人合法代理人合法代理人 / 配偶配偶配偶配偶 / 三親等內的親人三親等內的親人三親等內的親人三親等內的親人（關係）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (刪除不適用者)；
現由本人代受惠人領取由澳門特區政府發放的分享款項，金額為澳門幣
$___________________。。。。
本人承諾會將所領取之分享款項，全數交還受惠人或用於與其利益有關的相關事宜
上，尤其是用作支付其衣、食、住、行、照顧及學習等方面的開支。
為協助受惠人代領分享款項的事宜，本人已向社會工作局提供了本人及受惠人的個
人資料，對此，在社會工作局有需要查證相關資料真確性的情況下，本人明白並同意社
會工作局將該等資料轉交至其他實體以協助核實；同時，本人亦承諾會將已向社會工作
局提供個人資料及該局處理相關資料的目的及用途等情況告知受惠人。
聲明人聲明人聲明人聲明人
_____________________________
___________年______月______日
備註：
1. 須提交： 1) 聲明人的身份證明文件副本（出示正本或經具權限實體認證真確性的文本）；
2) 受惠人的身份證明文件副本（盡量出示正本）；
3) 能顯示聲明人及分享金受惠人間關係的證明或文件；
4) 由受惠人居住地公立醫療機構發出的醫生證明，或社會福利機構發出之能證實受惠
人現況的證明或文件。
2. 本聲明書須在處理相關事宜的單位內現場簽署 (對於居於外地的代領人透過郵寄
要求
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社工局協
助處理的情況，本聲明書中的簽署須要由當地的具權限實體認證)。
3. 如受惠人在社工局處理期間去世，社工局會即時停止處理有關代領的程序；而相關的資料則會轉
交至相關的權限實體作處理。
4. 若有權收取現金分享之人去世，社會工作局會停止有關程序並將所收到的所有資料轉交相關的權限部門
處理。
嚴正聲明嚴正聲明嚴正聲明嚴正聲明
就代領分享款項之事宜，如有發現不當情事，相關個案將會交至具權限的實體，以
追究倘有的法律責任。
浙公网安备 33021202002483