许叔微《普济本事方》选案阐微lunwen

ACTA UNIVERSITATIS TRADITIONIS MEDICALIS SINENSIS PHARMACOLOGIAEQUE SHANGHAIVo1．20No．3 Sep．，2006 许叔微《普济本事方》选案阐微 王 莉 上海中医药大学基础医学院 (上海 201203) 【摘 要】 选录《普济本事方》中伤寒_F利、伤神劳复、惊悸无寐、气中病与膀胱气闭等5则医案加以阐微， 体现了许氏辨证细致、选药精当、治法独特，“必先涤所蓄之邪，然后补之”的学术思想。 【关键词】 许叔微；普济本事方；医案 【中图分类号】 R221；R241 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008—861X(2006)03—0012—02 许叔微，字知可，南宋真州白沙人(今江苏仪征)，约 生活于公元 1079～1154年。曾任集贤院学士，故人称许 学士。许氏对张仲景《伤寒论》颇有研究，著有《伤寒百证 歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》等。其重要学术著作 《普济本事方》是许氏集平生所验效方，附以医案，并记 其事实之书，体现了许氏不仅长于伤寒．且在杂病论治 方面经验尤丰。他广泛地继承了宋前医家的宝贵学验， 并能结合临证，独出己见．倍受后世医家的推崇．叶天士 就把《普济本事方》视作枕中秘。细赏叔微医案，辨证细 致，选药精当，颇多值得斟酌和深思之处，兹选取数则， 浅析如下。 1 伤寒下利案 《普济本事方》卷第九：“有人病伤寒下利，身热神昏 多困，谵语不得眠。或见下利，便以谵语为郑声，为阴虚 症。予日：此小承气证。众骇然日：下利而服小承气，仲景 之法乎?予日：此仲景之法也。仲景云：下利而谵语者，有 燥屎也。属小承气汤而得解。予尝读《素问》云：微者逆之， 甚者从之，逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝 日：何谓反治?岐伯日：塞因塞用，通因通用。王冰注云：大 热内结，注泻不止，热宜寒疗，结复未除，以寒下之，结散 立止，此通因通用也。正合于此。”[1] 阐微：伤寒下利，易作阳虚治：神昏谵语不眠则常作 内热阴虚例治，此临床习惯辨治之大体。许氏认定本案 属小承气汤证，其脉、舌、证必另有所凭，而为案中所略， 如脉沉实、苔垢腻、腹痛等等，否则亦不能断然结论。以 下利言，非清稀无秽水之泻，当是热结旁流、协热下利之 类，热邪里郁为本，下利邪欲外出下泄为标，许氏谆谆于 仲景、《内经》、王冰注解之论，无非告诫勿为迷离表象所 惑，治病必伏其所主，先其所因，方能切中肯綮，而为上 工 [基金项目] 上海市重点学科建设资助项目(T0305)；上海 市卫生局中医药科研基金资助项 目(2OO4QOlOJ) [作者简介] 王莉(1970一)，女，山东东营人，博士，讲师，主 要从事中医各家学说教学和科研工作。 2 伤神劳复案 《普济本事方》卷第九：“有人患伤寒，得汗数日，忽 身热自汗，脉弦数，心不得宁。真劳复也。予诊日：劳心之 所致，神之所舍，未复其初，而又劳伤其神，营卫失度，当 补其子，益其脾，解发其劳，庶几得愈。授以补脾汤，佐以 小柴胡得解。或者难日：虚则补其母，今补其子何也?予 日：子不知虚劳之异乎?《难经》日：虚则补其母，实则泻 其子。此虚当补其母，人所共知也。《千金》日：心劳甚者， 补脾气以益之，脾旺则感于心矣。此劳则当补其子．人所 未闻也⋯⋯荀子所谓未有子富而父贫同义。此治虚与劳 所以异也。”[I] “补脾汤：人参、干姜、白术、甘草、陈皮、青皮。”_Il 阐微：“得汗数 日”指“体若燔炭，汗出而散”。病邪大 体己撤，复又身热自汗，脉弦数，是劳复所致。心悸不宁， 知劳心倍于劳形，心神既伤，营卫失和，致身热复起。其治 法颇为奇特，谓“(心劳)当补其子，益其脾”，盖谢士泰《删 繁方》遗意也，与《难经》“虚者补其母，实者泻其子”[，]井目径 庭。《删繁方》提出劳则补子法，即心劳补脾，脾劳补肺，肺 劳补肾，肾劳补肝，肝劳补心_2l。其意母脏虚劳，当补益子 气，子气充旺，上资于母，虚劳自复，此法另碎治虚之蹊 径。《千金方》此意亦滥觞于《删繁方》也。许氏颇推崇此 法，本案劳心耗神，即援引其意，用补脾汤治之，佐以小柴 胡汤疏解外邪，其病得愈。两方相合，即后世东垣补中益 气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等名方制方之意，不知《删繁 方》为嚆矢，叔微为先驱也。 3 惊悸无寐案 《普济本事方》卷第一：“绍兴癸丑，予待次四明，有 董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离 体，惊悸多魇，通夕无寐，更数医而不效。予为诊视，询之 日：‘医作何病治?’董日：‘众皆以为心病。’予日：‘以脉 言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂 者也，游魂为变。平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静 而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则神扬若离体也。 肝主怒，故小怒则剧。’董欣然日：‘前此未之闻。虽未服 药，已觉沉疴去体矣，愿求药法。’予日：‘公且持此说与 维普资讯 http://www.cqvip.com 上海中医药大学学报 第 20卷 第 3期 2006年 9月 ·l3· 众医议所治之方’，而徐质之。阅旬 日复至，云医遍议古 今方书，无与病相对者 故予处此二方以赠，服一月而病 悉除。”⋯ “治肝经因虚 ，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊 悸。真珠圆：真珠母 、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子 仁、犀角、茯神、沉香、龙齿。”；“独活汤：独活、羌活 、防 风、人参、前胡、细辛、五味子、沙参 、白茯苓、半夏曲、酸 枣仁、甘草。”【 ] 阐微：本案有三点需要说明：①病神魂飞扬离体，惊 悸失寐，医者多作心病治，许氏称以脉言之，为肝虚受 邪，其脉当虚弦而动跃不宁；( 肝虚邪袭，用真珠丸安 魂，独活汤去邪，该汤虽以辛散为主，另能疏利气机，安 神定志，协同真珠丸宁心定惊。此类宋前方剂组合方法， 明清以还，大致废置不用，是十分可惜的；③安魂定魄， 古人经验如此，而今已不复援用。 4 “气中”病案 《普济本事方》卷第一：“世言气中者，虽不见于方 书，然暴喜伤阳，暴怒伤阴，忧愁不意，气多厥逆，往往多 得此疾。便觉涎潮 昏塞，牙关紧急。若概作中风候，用药 非止不相当，多致杀人。元祜庚午母氏亲遭此祸，至今饮 恨。母氏平时食素，气血赢弱，因先子捐馆忧恼，忽一日 气厥，牙噤涎潮。有一里医便作中风，以大通圆三粒下 之。大下数行，一夕而去。予常痛恨，每见此症 ，急化苏合 香圆四五粒，灌之便醒，然后随其虚实寒热而调治之，无 不愈者。”[ ] “苏合香圆疗传尸、骨蒸、殖碟、肺痿、疰忤 、鬼气、卒 心痛、霍乱吐利、时气鬼魅 、瘴疟、赤白暴利 、瘀血月闭、 痃癖下肿、惊痫、鬼忤中人、小儿吐乳、大人狐惑等病。苏 合香油、白术 、丁香 、朱砂、木香、白檀、薰陆香、沉香、乌 犀、荜拔、安息香、香附、诃藜勒、龙脑、麝香。”⋯ 阐微：气中病大抵有类现今因情绪影响所及引发的 心肌缺血、心绞痛及心脏神经官能症等疾病，与中风、脑 血管意外有别。古人治中风常用祛风通里法，所谓大通 丸下之即是一例。而气中则以调和气机 、疏肝理气为主， 故苏合香丸有效。苏合香丸唐时已用，原载《外台》引《广 济方》，名吃力伽丸】2_。今临床心绞痛，亦常用苏和香丸， 有宽胸顺气之功，病者服用之后多心胸宽朗感，家中多 储备之，其法实踵武许氏及《广济》也。 5 膀胱气闭案 《普济本事方》卷第三：“顷在徽城日，歙尉宋荀甫， 膀胱气作疼不可忍。医者以刚剂与之，疼愈甚，小便不通 三日矣，脐下虚胀 ，心闷，予因候之。见其面赤黑，脉洪 大。予日：‘投热药太过 ，阴阳痞塞，气不得通，为之奈 何?’宋尉尚手持四神丹数粒，云：‘医者谓痛不止，更服 之。’予日：‘若服此定毙，后无悔。’渠恳求治。予适有五 苓散一两许，分三服，易其名，用连须葱一茎，茴香一撮， 盐一钱，水一盏半，煎七分，令接续三服。中夜下小便如 墨汁者一、二升，脐下宽得睡。翌日诊之，脉已平矣。续用 硇砂圆与之 ，数日差。大抵此疾因虚得之，不可以虚而骤 补药。经云：‘邪之所凑，其气必虚。’留而不去，其病则 实。故必先涤所蓄之邪，然后补之。是以诸方多借巴豆气 者．谓此也。”⋯ 阐微：本案膀胱气闭者．今膀胱结石发作之类，当以 通利为主，医者虚虚实实．滥自用刚剂热药，阴阳痞塞， 病痛转剧。许氏五苓散加葱、茴香，盖辛味通络法也。方 中白术、茯苓、猪苓、泽泻等健脾利水，桂枝、葱、茴香辛 润通络。此治此方，叶天士习用之 ，《临证指南医案》及 《未刻本叶天士医案》中比比皆是。久痛病证，叶氏立言 为络病，并称络以辛为泄，临床确有实效，不知其络病诊 治，源自许氏，盖见其学术之本，故天士持《本事方》为枕 中秘也。 上述许氏5案，保持了金元前医家治病的原貌，与 明清以还的治疗格局有明显的区别。宋前临床以除病为 前提，如苏合香丸治气中，膀胱气闭用五苓散等，突出了 “必先涤所蓄之邪，然后补之”的主题，邪去之后，再据体 质之偏损然后调补之。下利而用小承气法，原本仲景，亦 突出了邪踞胃肠的病机。心劳补脾案，补充了虚则补母 的狭隘观念，为中医的调理法扩大了临床视野，补子补 母皆有所据，不必拘守《难经》补母之说。怔忡心悸用真 珠丸法，不能淡化独活汤的辅助治疗作用，辛以散结，宣 通络隧，叶天士亦加以沿用和发挥，值得我们今 日临床 加以重视和研究 参考文献： [1]宋·许叔微．普济本事方[M]．上海：上海科学技术出版社，1959．128 123，123，1，1，4，4． [2]唐-王焘撰，高文铸校注．外台秘要方[M]．北京：华夏出版社，1993 295，244． [3]南京中医学院．难经校释，[M]．北京：人民卫生出版社，1979．151． 编辑：李孝刚 收稿 日期 ：2006—06—06 Analysis of Five Medical Records from PuJi BenShi Fang by Xu Shuwei WANG Li Shanghai University of TCM ABSTRACT This paper introduced and discussed five medical records from PuJi BenShi Fang by Xu Shuwei． including exoge— nous febrile diarrhea， fright and insomnia， qi stroke and bladder qi obstruction， etc． The thought of “supplement and boost should be used after the pathogen was dispelled completely” implying in these eases would be helpful to understanding the diag— nosis and treatment experiences by Xu Shuwei． KEY W ORDS Xu Shuwei： BenShi Fang；medical record 维普资讯 http://www.cqvip.com