25项护理质量敏感指标（试行）检查频次/收集单指标类别指标名称计算公式收集
方法
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位普通病房护士数护士数为在岗注册护士人数；从信息系统获得100%每日/护理部护患比住院患者数结构指标患者数（2项）某年离职护士人数从人事处信息系统获得护士离职人数及在职人护士离职率100%每年/护理部某年未在职护士人数某年离职护士人数数①现场查看全院10%有疼痛患者（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患者疼痛评估疼痛评估正确例数、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者；每月/科室100%符合率被抽查的患者总数②收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：每季度/护理部疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性现场抽查科室2－3名护士执行口服、静脉、注射给药技术给药流程正确护理人员数每月/科室100%等给药技术遵程序执行情况，≥90%为合格，参正确率被抽查的患者总数每季度/护理部考临床技能操作标准过程指标分级护理分级护理执行合格人数每月/科室（9项）100%现场抽查科室10%的患者，90分为合格合格率被抽查的患者人数每季度/护理部健康教育内容知晓80%条目的患者人数健康教育100%现场抽查科室10%的患者，根据患者对健康教育每月/科室知晓率被抽查的患者总人数知晓的条目计算每季度/护理部护理病历
书
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写合格的份数护理文书100%现场抽查或病例回溯科室1/10的患者病历，90每月/科室正确率被抽查的护理病历总份数分为合格每季度/护理部急救药械完好件数急救药械100%现场检查急救车的药品及器械种类、数量、是否每月/科室完好率急救药械总件数在有效期内，100%为合格每季度/护理部现场抽查科室2－3名护士对患者身份识别执行的患者身份识别执行正确护理人员数/身份识别执100%正确情况，按照本院相关制度规定的身份识别方每月科室行正确率被抽查的护理人员数法及查对规范正确落实方可视为患者身份识别正每季度/护理部确，一项不符合即视为“不正确”过程指标采用自设核查
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，隐蔽式观察科室1/5护理人员手卫生被调查人员实际洗手次数每季度/护理部、（9项）100%手卫生执行情况、洗手时机：接触患者前后、无执行率科室被调查人员应洗手次数菌操作前后、接触患者周围环境后现场随机抽查科室1/5护理人员洗手的规范性，洗手洗手正确的护理人员数每季度/护理部、100%包括洗手步骤及花费时间，一项不符合即视为正确率科室被调查的护理人员数“不正确”给药错误给药错误发生次数①鼓励不良事件上报，根据不良事件报表筛查100%每月/护理部发生率住院患者数给药错误发生次数；②统计同期住院患者总数①根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人住院患者压疮发生人数数；②统计同期全院患者住院总床日数，总床日每月/护理部1000%压疮发生率1000%住院患者总床日数数＝每个月第一天住院人数+当月每天住院人数①根据不良事件报表或护理病历筛查入院时高危患者高危患者发生压疮人数Barden评分≤16分发生压疮患者人数；②筛查入100%每月/护理部压疮发生率入院时评估属高危患者人数院时barden评分≤16的存在高风险压疮的患者人结果指标数（14项）①根据不良事件报表或护理病历筛查跌倒/坠床住院患者跌倒/坠床发生人数人数；②统计同期全院患者住院总床日数，总床跌倒/坠床1000%每月/护理部日数＝每个月第一天住院人数+当月每天住院人发生率住院患者总床日数数高危患者①根据护理病历筛查Morse评分＞45分发生跌倒/高危患者发生跌倒/坠床人数跌倒/坠床100%坠床的患者人数；②根据护理病历筛查Morse评每月/护理部发生率入院时评估属高危患者人数分＞45的存在高风险跌倒/坠床的患者人数有伤害的1－3级有伤害的跌倒/坠床发生人数①根据不良事件报表或护理病历筛查有Ⅰ－Ⅲ级跌倒/坠床100%每月/护理部伤害跌倒/坠床人数及跌倒/坠床总人数发生率跌倒/坠床总人数①根据护理病历筛查管路滑脱发生次数；②统计每月/重症医学科同期重症医学科患者管路留置的总床日数，管路管路滑脱患者管路滑脱发生次数（有信息条件的医1000‰包括：动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气发生率患者管路留置的总床日数院逐渐过渡到相管插管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、造瘘关科室）管、导尿管、胃管等每月/重症医学科导管相关性使用血管导管患者中血行感染人数①根据护理病历筛查使用血管导管患者中血行1000‰（有信息条件的医血流感染患者使用血管导管的总床日数感染发生人数；②统计同期重症医学科患者使用院逐渐过渡到相发生率血管导管的总床日数关科室）每月/重症医学科导尿管相关①筛查使用导尿管患者中泌尿系感染发生人数；使用导尿管患者中泌尿系感染人数（有信息条件的医性尿路感染1000‰②统计同期重症医学科患者使用导尿管的总床患者使用导尿管的总床日数院逐渐过渡到相发生率日数关科室）高危患者①筛查AUTAR-DVT≥15分发生深静脉血栓人数；高危患者发生深静脉血栓人数深静脉血栓100%②筛查AUTAR-DVT≥15分的存在高风险的患者人每半年/护理部结果指标高危血栓患者人数（14项）发生率数自杀发生某年患者自杀发生人数根据不良事件报表统计住院患者自杀发生次数每半年/护理部人次1）回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”住院患者采用卫生部住院患者体验与满意度调查问卷，平均分（100分为满分）满意度让经过专门培训的第三方对住院患者进行问卷每月/护理部、科室2）其它每个条目满意度以满意、一般、不满意中调查满意人数占比1）回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”采用卫生部出院患者体验与满意度调查问卷，出院患者平均分（100分为满分）结合出院患者电话随访、意见采集、在线调查、每月/护理部满意度2）其它每个条目满意度以满意、一般、不满意中设立意见箱等形式进行问卷调查满意人数占比有效表实际总得分①采用卫生部护士工作满意度调查表，让经过护士总体满意度＝100%有效表份数条目数5专门培训的第三方对当天在班护理人员进行问护士满意度单个条目实际总得分卷调查；②无效问卷的界定：漏填条目≥50%，每年/护理部单个条目护士满意度＝100%有效表份数5或单一条目选择≥2项答案；③以Likert五级评分表评分注：以下5个指标（护士离职率、给药错误发生率、住院患者压疮发生率、住院患者跌倒/坠床发生率、和有伤害的跌倒/坠床发生率）需网络医院每年未汇报至护理质控中心，其中护士离职率按年汇总，其它4个指标按月收集数据，每天住院患者人数必须在每日的特定时间点统计。其余20个指标各医院可根据自身情况用于护理质量改进。跌倒伤害严重度分级：口0级：无变化口Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等口Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等口Ⅲ级：严重影响患者疗程及造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等
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