肌电图操作常规

肌电图操作常规目录第一章一般常规···································（2）第二章肌电图·····································（2）第一节针极肌电图······························（2）第二节单纤维肌电图····························（5）第三节肌电图检查注意事项······················（6）第三章神经传导检查·······························（6）第一节运动神经传导检查························（7）第二节感觉神经传导检查························（8）第三节H反射测定·······························（9）第四节F反射测定·······························（9）第五节瞬目反射·······························（10）第六节神经重复刺激···························（10）第四章诱发电位··································（11）第一节躯体感觉诱发电位·······················（11）第二节磁刺激皮层诱发电位·····················（16）第三节三叉神经诱发电位·······················（17）第四节视觉诱发电位···························（17）第五节事件相关电位···························（18）第六节脑干听觉诱发电位·······················（19）第五章报告的书写································（22）第六章检查室规则································（22）第一章一般常规1.经治医师逐项填写申请单。应注明肌肉萎缩及功能障碍的部位、程度，发生时间及进展情况，有无疼痛、皮疹、疲劳现象、假性肥大及家族史。写明有关检验及活检结果。神经损伤者写明外伤史，记录手术所见。并根据临床需要，说明检查目的、 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 、侧别及肌肉名称，以供肌电检查时参考。对重症肌无力患者，应注明服用抗胆碱酯酶药物情况，一般在停药18h后进行检查。2.肌电图室医师应认真复习病历，有重点的全面体检，根据体检情况结合经治医师要求，选择检查项目，决定受查神经及肌肉的部位，并填写肌电图存档 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 格。3.查前应向受检者说明检查时的感觉和配合检查的要求。针极肌电图检查前需训练患者作用力程度不同的肌肉收缩。婴幼儿检查常不能合作，应动作敏捷，选择重点，伺患儿躁动后休息之机准确观察。检查应取合适体位，使肌肉充分放松。4.检查报告内容应包括检查项目、部位、结果、拟诊根据、诊断意见。肌电图诊断意见可分为正常肌电图、神经原性损害（尚可提示脊髓前角细胞病变或周围神经病变）、肌原性损害、神经-肌原性损害、神经肌肉接头损害。注明损害部位、范围、程度及恢复情况。第二章肌电图肌电图（EMG）是记录肌肉静息，随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG，神经传导速度（NCV），重复神经电刺激(RNS)，F波，H反射，瞬目反射，单纤维肌电图(SFEMG)，运动单位计数，巨肌电图等。第一节针极肌电图【适应症】1.脊髓前角细胞疾病运动神经元病，脊髓灰质炎，脊髓空洞症，脊髓肿瘤，脊髓血管畸形，脊髓炎及脱髓鞘病等。2.周围神经疾病周围神经损伤，颈椎病，前斜角肌综合征，椎间盘突出症，腕管综合征，肘管综合征，急性感染性多发性神经根炎，腓骨肌萎缩，其他各种原因引起的周围神经病。3.肌病进行性肌营养不良，多发性肌炎，皮肌炎，肌强直综合征，其他原因引起的肌病。4.神经-肌肉接头疾病重症肌无力，肌无力综合征。5.肌内注射肉毒毒素的有效部位选择。6.肌肉活检合适部位的选择。【禁忌症】1.血液系统疾病：有出血倾向，血友病及血小板<30X109/L者。2.乙型肝炎患者（或使用一次性针电极）。3.艾滋病患者或HIV（+）者（或使用一次性针电极）。4.克雅病（CJD）患者（或使用一次性针电极）。【 方法 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】1.针极须经煮沸消毒，可在专用消毒锅内置放蒸馏水，待温度升至100℃后，在消毒锅橡皮塞口插入电极，维持温度30min。也可高压灭菌。2.受检肌肉选择：①神经根，神经丛，周围神经疾病时，选择该神经支及附近神经支支配的肌肉。②神经根压迫征时，应检查一定节段的神经根支配的四肢肌肉及骶棘肌。③脊髓前角细胞疾病时，应选择双侧远，近端的肌肉。④肌原性疾病时，除检查上，下肢肌肉外，尚应检查肩胛带，骨盆带肌肉，应同时检查严重萎缩，中等萎缩和肥大的肌肉。⑤神经吻合术后，应选择离段端不同距离的分支支配的肌肉，以判定神经再生。3.受检肌肉部皮肤常规消毒，快速插入针极。插针位置选择肌腹中央或运动点上，每块肌肉一般插入1~2根针极。测定运动单位电位各项参数时，可去肌肉上，中，下不同部位插针。4.先将放大器调至20~100uV/cm，挪动，提插，弹拨针极观察插入活动，待针极活动停止后观察各种自发电位，并按顺时针方向3、6、9、12点钟处以及不同深度改变针极在肌肉内的位置，观察自发电位的数量和特点。5.将放大器调至100uV/cm，扫描速度调至5ms/cm，延迟调至10ms。令患者作轻用力收缩，产生一个或几个运动单位电位，调节触发电平，使波形相似的电位显示在示波屏不同扫描线的相同位置，分别测出时限，电压，波形，并计算出平均时限，平均电压，多相电位比例的百分数。6.再将放大器调至500~1000uV/cm，扫描速度置于50~200ms/cm，令患者作最大用力收缩，观察肌电波形。7.上述检查过程中，均可描记，照相或磁带，磁盘记录。检查完毕后取下针极，将机器上各种按钮恢复到起始位置。将针极擦拭干净，放入针极盒内。针极连接导线按一定顺序环绕，以防折段。8.受试者坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态，小力自主收缩状态和大力收缩状态下的电活动。一.肌肉放松状态下的电活动（1）插入电位：针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇，伴有清脆的声音，持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。（2）终板区的电活动：包括终板噪声和终板电位。前者波幅为10～50uV，时限为1～2ms；后者波幅为100～200uV，时限为3～4ms。终板区电活动的声音拟贝壳摩擦的杂音或海啸音。（3）正常肌肉3.4%可有一处正锐波或纤颤波。二.肌肉轻度自主收缩状态的电活动称为运动单位动作电位（MUAP），即一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同肌肉有相应的正常值。（1）形态：大多数电位是三相波或双相波。（2）时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用最重要的指标。（3）波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。（4）相位变化：指离开至返回基线的部分。相数的计算为经过基线的数+1，正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但胫前肌可达35%。三.肌肉大力收缩募集电位（1）相型：大多数为干扰相，即正常人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以辨出基线的MUAP相互重叠的现象。（2）波幅：正常通常为2～４mV。【肌电图术语】（1）插入活动：正常时仅在插针瞬间出现电活动，片刻即逝，正常持续时间在100ms以内。若放电频率先逐渐递增，而后递减，出现俯冲轰炸机响的高频放电，称为肌强直电活动。若出现波形奇突的高频放电，波幅及频率恒定，称为肌强直放电。插入活动亦可由纤颤电位，正相电位组成。（2）自发电位：①纤颤电位：肌肉放松时，出现的自发电位，时限0.5~5.0ms，电压20~300uV，呈单相，双相，起始相多为正相，独具尖调雨滴声。在终板区，正常肌肉也可记录到自发电活动其最大幅度可达250uV。与纤颤电位的区别是后者的起始相为正相。②正相电位：波形固定呈V形，时限不同，多在10~100ms，电压50~4000uV，声音粗重。③束颤电位：为自发的运动单位电位，时限2~10ms，电压为200~10000uV，多相时称为复合束颤电位，非多相时称为单纯束颤电位。（3）轻收缩时：①运动单位电位：时限2.0~12.0ms，电压100~2000uV，大部分呈双相，三相。定量测定的平均时限，超过和低于正常值的20%可考虑为异常。②多相电位：位相多于四相称为多相电位。正常肌肉多相电位在20%以内，超过此值称为多相电位增多。如波形复杂呈丛可称为复合电位，由低电压短时限的棘波组成之多相电位亦可称为短棘波多相电位。③运动单位电位同步化：两个电极横向平行插入同一肌肉（间距1.5~2.0cm），如在两波道上同时出现电位，称为电位同步化。④巨大电位：如运动单位电位超过5.0mv，在定性判断时，称为巨大电位。（4）重收缩时：①单纯相：肌肉用重力收缩时，只出现几个运动单位电位相互分离的波形。②混合相：又称减弱干扰型。肌肉重收缩时，运动单位电位在部分区域内密集不能分离，部分区域内可见单个运动单位电位。③干扰相：肌肉作重收缩时，运动单位电位相互重叠，不能分离出单个运动单位电位。神经原性疾病肌肉作重收缩时，单个或几个运动单位电位高频发放组成的波形，亦可称为高频单纯相。肌病时，肌肉明显无力但出现密集的高频干扰相，亦可称为病理干扰相。肌电图类型 正常肌电图 神经原性肌电图 肌原性肌电图 插入活动 正常亦可出现终板噪声或高频负电位 延长（由纤颤，正相电位组成） 肌强直反应或肌强直样电活动 纤颤，正相 无 多见 少见 束颤 无 多见 —— 运动单位电位时限 正常 增长或正常 缩短 电压 正常 增高或正常 降低 多相电位 《20% 增多 出现短棘波多相电位 电位同步化 无 有 无 重收缩 干扰相 运动单位电位数量减少 病理干扰相【异常EMG的判断】（1）插入电位的增多或减少。（2）自发电位：正锐波，纤颤电位，束颤电位，复合重复放电（CRD），肌颤搐放电等。（3）肌强直放电。（4）MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽，波幅升高及多相波百分比增多；肌源性损害表现为时限缩短，波幅降低和多相波百分比增多。（5）大力收缩募集电位：神经源性损害时，由于运动单位明显减少，大力收缩时可见单个独立的运动单位电位，称为单纯相；如在干扰相和单纯相之间称为混合相；而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。【临床意义】（1）可发现临床下病灶或易被忽视的病变，例如运动神经元病的早期诊断；肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。（2）神经源性损害，肌源性损害及神经—肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。（3）神经病变节段的定位诊断，如H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5,C6神经根受累。（4）了解病变的程度和病变的分布。【注意事项】1.检查者应熟悉神经解剖知识。2.检测前应进行详细的神经系统检查。3.检查前务须作好解释工作，获得患者的合作。，避免过度紧张及空腹状态下检查，以免晕针。如出现晕针，应拔出针极去枕平卧半小时以上。（1）检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张。（2）检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动神经传导速度（MVC）等测定（刺激运动神经）时会有肌肉收缩的动作。针电极检查会有疼痛等。4.操作前须检查针极，对弯折，损坏的针极应及时处理，报废，以免断针。5.针极必须严格消毒，检查中按无菌操作，防止感染。6.在上背部，胸腹部肌肉插针检查时，应正确掌握插针深度，尤在萎缩肌肉部位，更应注意，防止损伤内脏。【针电极的消毒及安全性】1.重复性针电极每次用后应及时清洗和消毒。消毒方法包括常规高温，高压消毒，甲醛溶液熏蒸法等。2.CJD和痴呆患者使用的针电极应高压消毒120度，持续时间1小时，同艾滋病。3.乙型肝炎患者及其2传染病患者应使用一次性针电极。第二节单纤维肌电图（SFEMG）【适应症】判定神经肌肉接头功能，再生神经的成熟程度，运动单位内肌纤维密度，诊断各类神经肌肉疾病，对重症肌无力，肌无力综合征的诊断价值尤大。【方法】1.放大器频带选为100Hz~10kHz，灵敏度调节为200uV~1mV/cm，扫描速度0.2~1ms/cm。通常选择伸指总肌，肱二头肌，外展小指肌，面肌，胫前肌，伸趾短肌。应用单纤维针电极经消毒后，插入上述肌肉，嘱患者做轻随意收缩（受检肌肉应嘱保持某一固定位置），细致挪动针极，将单纤维电极位于同一运动单位内的2条肌纤维中央，获得一对电位，调节触发电平使电位固定显示于监视屏上，移动水平光标，使光标与第二个电位接触，测出100次记录的相邻两电位时间差的变化以及第二个电位出现的阻滞。颤动的测量，临床通用平均连续差（MCD）=［(IPI1-IPI2)+(IPI2-IPI3)+……(IPIn-1-IPIn)］/n-1IPI为两相邻电位的时间差，n为测量次数，IPIn-1-IPIn为相邻两次电位时间差的绝对值。更换针极位置相继得到20对电位，计算颤动的平均值及阻滞的百分数。测定肌纤维密度时需记录每次针极下的单纤维电位的数量，求出20次平均值。2.将在单纤维针电极插入被检测的肌肉，嘱受试者做轻度的自主收缩，检测者微调针电极直至在示波屏上出现一对或一对以上的动作电位。计算机将自动分析各项指标。3.检测指标（1）颤抖：正常情况下，同一运动单位的一对肌纤维在连续放电中波峰间期的微小变异。不同肌肉正常颤抖可有不同，通常为10～50us。（2）阻滞：一对电位在连续放电过程中，出现电位的脱落即完全不能下传，称为阻滞。（3）肌纤维密度（FD）：同一个运动单位平均肌纤维数目可通过单纤维针电极对多点检查得以测出。【参考值】正常肌肉颤动小于50us，无阻滞。肌纤维密度为1.6以下。【SFEMG异常的判断标准】（1）平均颤抖明显增宽。（2）颤抖>55us占20%以上。（3）颤抖增宽伴有阻滞。（4）FD增高。【注意点】单纤维针极需定期检查，表面保持光滑，清洁，平整。针极需垂直插入肌肉，动作轻巧，避免损伤肌纤维。第三节肌电图检查注意事项1.不宜做检查：①有出血倾向者②易患反复性，系统性感染者。2.对于接受抗凝剂治疗，以及有凝血病（血友病和血小板减少症）的病人，应检查出血时间和凝血时间。血小板>20000/mm3即可压迫止血。3.对于有瓣膜疾病，或安装人工瓣膜的病人，检查后出现的短暂性菌血症，可导致心内膜炎，所以最好避免用针进行检查。4.肌电图检查后，最好不要在同一部位进行肌肉活检。5.在某些肌肉疾病（如肌营养不良，多发性肌炎）以及其它一些情况（如心肌缺血，甲状腺功能减退，持续剧烈运动后）中，血清磷酸肌酸激酶可升高。检查本身不会使磷酸肌酸激酶增加。因此，为避免混淆，血清肌酸的检查最好在肌电图检测之前进行。6.肌电图为一种创伤性检查，病人也可能感到特别不适，此时，检查者最好与病人就诊的医师进行协商，根据需要而定。第三章神经传导检查广义EMG检查包括很多的项目，但常规EMG检查之前必须进行NCV的测定。除非临床医生只申请RNS,瞬目反射等检查。一．NCV测定的步骤1．NCV测定前应以各种方式了解皮肤温度，保证皮肤温度于检测期间维持在30~32℃.2.常用电极的种类神经传导方面（包括F波和其他反射等）的检测均使用盘状表面电极和指环电极；EMG测定使用同心圆针电极；SFEMG测定使用特殊的针电极。3.电极的放置（1）刺激电极：MCV测定时，阴极置于远端，而阳极置于近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉神经传导速度（SCV）测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性SCV测定刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。（2）记录电极：MCV测定时，将作用电极置于肌腹上，而参考电极置于肌肉附近的肌腱或骨头上。顺行性SCV测定记录电极置于神经干，而逆行性SCV记录电极的位置即为顺行性SCV刺激电极位置。（3）地线：置于刺激电极与记录电极之间。4.刺激量MCV测定时应对神经干施予超强刺激，即引起肌肉最大收缩的强度+20～30%。5.MCV测定（1）神经干近端和远端两个不同刺激点的距离除以两个不同点刺激所记录的诱发反应即复合肌肉动作电位（CMAP）的潜伏期差即为MCV。（2）远端刺激至CMAP的起始时间称为运动末端潜伏期（DML）。（3）CMAP波幅：可为负相波波幅，基线—负相波波幅或峰—峰波幅。6.SCV测定（1）刺激电极与记录电位之间的距离除以诱发反应即感觉神经动作电位（SNAP）的起始潜伏期。（2）SNAP波幅：基线—负相波波幅或峰—峰波幅。二．临床应用1.结合针极肌电图可对前角细胞，神经根，周围神经病损与肌源性疾病做鉴别。传导速度在前角细胞病变时稍减慢，周围神经病变时明显减慢，肌肉病变时则正常。2.结合针极肌电图可将周围神经损伤分为3度，从而可用于估计预后。I度为神经阻滞，不能发现纤颤电位和正峰波，运动单位数量减少或丧失，传导速度正常，但在损伤部位的近端刺激时，可见反应电位振幅降低。II度为部分损伤，可见纤颤电位和正峰波，运动单位数量减少，传导速度减慢和反应电位振幅降低，波宽增长。III度为完全损伤，可见大量纤颤电位和正峰波，运动单位电位完全丧失，神经传导检查反应电位消失。3.对周围神经损害可提示主要病理改变是脱髓鞘改变为主还是轴突变性改变为主，或是两者病损联合存在。感觉神经传导检查对腕管，肘管和踝管综合症的诊断具有特别意义，是早期诊断的最灵敏指标。当周围神经病理改变轻微和受累神经纤维较少时，传导神经检查则不一定出现异常。第一节运动神经传导检查（MCV）【适应症】判定各种原因所致周围神经损害与单纯侵犯脊髓前角细胞疾病相鉴别。【操作方法及程序】1.记录电极可用针极或表面电极。使用表面电极时，须先用乙醇擦拭皮肤，涂敷电极糊，将电极用胶布固定在受检神经支配的远端肌肉上。刺激电极多用双极表面电极，置于该神经的浅表位置。2.刺激电流时限宜选0.1~0.5ms，频率1~2/s，逐渐增加刺激强度直至引起肌肉反应出现肌电位后，继续增加刺激强度达超限刺激，此时由数字平均器直接测定从刺激开始至引出反应的潜伏期，诱发电位的电压，时限。3.每条神经均须测定2个以上端点的潜伏期，从皮表投影测量端点间的神经长度，按下列 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 计算运动神经传导速度。Mcv(m/s)=神经两端点间的距离（cm）*10/（近端潜伏期—远端潜伏期）（ms）4.刺激点及记录点位置的选择⑴正中神经：刺-锁骨上窝Erb点，腋窝，肘部肱骨内上髁内上方，腕部横纹正中。记-拇短展肌⑵尺神经：刺-锁骨上窝Erb点，腋窝，肘部肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间，腕部掌横纹尺侧缘。记-小指展肌⑶桡神经：刺-锁骨上窝Erb点，腋窝，上臂外缘中部桡神经沟处，肱骨外上髁。记-肱桡肌或指总伸肌⑷肌皮神经：刺-锁骨上窝Erb点，腋窝。记-肱二头肌⑸胫神经：刺-腘窝中央，跟踺与内踝之间。记-坶短展肌⑹腓总神经：刺-腘窝外侧缘，腓骨小头下方，踝背横纹处。记-趾短伸肌⑺股神经：刺-腹股沟部股动脉外缘，大腿内中下1/3交界处。记-股直肌及股内侧肌⑻面神经：刺-耳前或耳后面神经干处，颧骨下，下颌角或眼外眦外方。记-额肌，上唇方肌或颏肌5.运动神经传导速度参考值（1）正中：肘-腕（60.28±5.27m/s），腕-拇短展肌（3.63±0.56ms）（2）尺：肘-腕（61.18±5.89m/s），腕-小指展肌（3.07±0.6ms）（3）桡：上臂-指总伸肌（72.0±6.1m/s）（4）腓总神经：腘窝-踝（55.6±5.3m/s），踝-趾短伸肌（4.5±0.7ms）（5）胫神经：腘窝-踝（49.24±6.64m/s），踝-坶短展肌（4.82±0.95ms）（6）股神经：腹股沟-股内直肌（66.7±7.4m/s）凡传导速度及潜伏期改变大于正常2倍标准差为减慢。6.异常NCV的判断可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长，NCV减慢，CMAP和SNAP波幅降低均为异常。【注意点】1.检查前须测皮肤温度，如上肢温度低于30时应复温后再作检查。2.刺激点应正确置于运动点上，检查时应防止位置移动。3.刺激电压应达到超限刺激强度，避免将H波误认为运动反应波，并在记录电位时，电压放大灵敏度调节应置于合适位置。4.距离测量要正确，上肢可用皮尺测量，测量尺神经时前臂应取伸展位。测量下肢神经时可用骨盆尺，上肢近端距离亦可用骨盆尺测量。5.患者如有心脏疾病，应避免刺激Erb点，以免发生意外。第二节感觉神经传导检查（SCV）【适应症】判定各种原因所致周围神经损害与单纯侵犯脊髓前角细胞疾病相鉴别。【方法】1.记录电极可用表面电极及双针状电极。表面电极置于神经干表浅位置。使用针状电极时，长电极接近神经，短电极为无关电极，平行放置，间距2.0cm。刺激电极使用指环电极或双极电极。2.刺激电流时限选用0.1~0.5ms，频率1~2s，电压放大0.5~10uv/cm。经用数字平均器，累加64~128次显示神经电位后，由显示屏上直接观测或摄影记录。3.测量神经电位的时限，电压，潜伏期，潜伏期测量应自刺激点开始测至正波峰尖处。用皮尺测量自刺激电极至记录电极间距离。SCV（m/s）=距离（cm）*10/潜伏期（ms）4.刺激与记录位置的选择⑴正中神经：中指近掌指关节处，腕，肘，腋窝，Erb点，任意远端刺激，近心端记录。⑵尺神经：小指近掌指关节处，腕，肘，腋窝，Erb点，任意远端刺激，近心端记录。⑶桡神经：拇指近端指节（虎口处），腕背桡侧，前臂下1/3，肱骨外上髁上6cm处（桡神经沟），腋窝，任意远端刺激，近心端记录。⑷腓总神经：踝背横纹处刺激，腓骨小头记录。⑸胫神经：在坶及第2，3趾刺激，内踝处记录或内踝处刺激，腘窝记录。⑹腓肠神经：在小腿中下1/3交界处刺激，外踝处记录。5.参考值1.正中神经：指-腕（3.0±0.35ms）腕-肘（66.8±3.9m/s）2.尺神经：指-腕（2.2~3.4ms）3.桡神经：前臂-拇指（2.4ms），腕-肘（53.7±3.8m/s）4.腓总神经：小腿（53.0±3.85m/s），（5.9±1.2ms）5.腓肠神经：小腿（4.46±0.15ms）6.胫后神经：坶-踝（33.4±4.3m/s），踝-腘（54.1±5.6m/s）【注意点】1.使用表面电极记录时应粘贴紧密，以免噪音过大影响记录。另可将地极放置在刺激电极与记录电极间以减少干扰。2.放大倍数应合适，未用数字平均器时，过高放大倍数使感觉电位埋入噪音内不能分辨，过低时也不能显示。第三节H反射测定【适应症】骶神经根疾病，上运动神经元疾病，神经根段，脊髓内传导的研究。【方法】1.用皮肤电极固定于腓肠肌，比目鱼肌肌腹，刺激电极置于腘窝胫神经处，刺激电流时限0.2ms，逐渐增加刺激强度，即可引出H波，稍增加电流直至H波幅度最大，再增加刺激强度出现M反应。分别测量H波潜伏期以及H波及M波最大波幅的比值。并用不同间隔的双脉冲刺激测定H反射的恢复曲线。2.刺激电位置于比目鱼肌，阴极朝向近端，阳极在远端。3.刺激强度为低强度，通常在出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。4.检测项目。H反射的波幅，波形和潜伏期等。5.结果判定正常人H波潜伏期为29±0.7ms，H波幅度2~10mv，骶神经根病变时H波幅度下降，消失，潜伏期延长。上运动神经元疾病时，H波与M波波幅比增加，H波阈值降低。正常人刺激间隔在100ms以内时，H2明显减弱。在上运动神经元疾病时H2有易化现象。6.异常的判断标准（1）H反射潜伏期延长。（2）两侧差值>均值±2.5SD或3SD。（3）H反射未引出。【注意点】检查侧足部应取庶背屈位，刺激电极阴极置于向心端，刺激频率以1/s为宜。第四节F反射测定【适应症】测定神经近心端传导速度，诊断各类周围神经疾病。【方法】1．F波测定的步骤同MCV，不同的是刺激电极的阴极置于近端。2.记录电极放置在小指展肌（尺神经），拇短展肌（正中神经）或上，下肢其他肌肉（胫前肌，腓肠肌等）表面电极分别在近心端神经干走行的浅表部位刺激，刺激强度较引出运动反应为大（超强刺激），在M波后出现F波，测出其最短时间的F波的潜伏期，并按下列公式计算出F波传导速度F波速度（m/s）=（刺激位置—颈7距离）mm/F波传导时间（ms）F波传导时间（ms）=（F波潜伏期—M波潜伏期—1）/23.观察项目（1）最短潜伏期，最长潜伏期和平均潜伏期。（2）F波出现率。（3）F波与M波波幅的比值。4.结果判断正常人尺神经腕部刺激时为53.7~66.7m/s，平均61.7m/s，肘部为52.3~72.3m/s，平均62.3m/s。5.F波异常的判断潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。【注意点】1.刺激强度要达到超限刺激，避免记录H波。2.记录F波潜伏期时需选择最短者，放大器灵敏度应调节适宜。第五节瞬目反射（Blink）1.刺激部位：通常为眶上神经。2.记录：在同侧记录到的第一个诱发反应称为R1波，位于R1波之后成分称为R2；在刺激对侧面肌上只能记录到第二个成分称为R2`。3.检测项目：R1,R2,R2`各潜伏期，双侧潜伏期差值及波幅。4.瞬目反射异常的判断标准有助于面神经，三叉神经，脑干病变的定位。（1）各波潜伏期延长。（2）双侧潜伏期差值增宽。（3）任何一个成分未引出。第六节神经重复刺激（RNS）【适应症】判定神经肌肉接头功能，诊断重症肌无力，肌无力综合征，脊髓前角灰质炎影响接头功能时，以及肌肉本身疾病对重复刺激出现异常反应时。【方法】1.电极的放置同MCV。2.超强重复刺激周围神经在相应的肌肉上记录动作电位。3.常用的神经（1）面神经：刺激部位—耳前，记录部位—眼轮匝肌。（2）腋神经：刺激部位—Erb`电，记录部位—三角肌。（3）尺神经：刺激部位—腕，记录部位—小指展肌。（4）副神经：刺激部位—胸锁乳突肌后缘，记录部位—斜方肌。4.刺激频率（1）低频RNS：频率≤5Hz，持续时间3s。（2）高频RNS：频率≥10Hz，持续时间3～20s。5.通常在腕部刺激尺神经，在小指展肌记录，眶部刺激面神经，在眼轮匝肌记录，腘部刺激胫神经，在腓肠肌记录。记录均用表面电极，刺激用双极表面电极，刺激时限用0.5ms，频率用3/s（不超过5/s），电压用超限刺激，以达到最大肌肉反应。结果根据显示屏或摄片记录之动作电位波幅判定，通常比较第四个电位与第一个电位幅度改变。6.结果判定正常肌肉对低频率刺激，波幅改变<10%，当50/s电刺激持续30s后波幅才可递减。重症肌无力时，对各种频率刺激出现波幅递减，肌无力综合征时出现波幅递增。7.RNS正常值及异常的判断（1）低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4，5波比第1波波幅下降的百分比，大多数仪器可自动推算。波幅下降10～15%以上称为低频RNS波幅递减。（2）高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多数仪器可自动推算。波幅下降30%以上称为高频RNS波幅递减；波幅升高>100%称为高频RNS波幅递增。【注意点】1.本检查当刺激频率>20/s时（50/s尤甚），肌肉痉挛难忍，但对人体无害。检查前应向患者说明，以取得合作。2.电极粘贴不紧，或因肌肉强直收缩后电极位置改变，或刺激电压不足，均可导致错误结果，检查中应注意避免，另外对收缩肌肉要进行固定，使之产生等长收缩。3.对拟诊重症肌无力患者，如上述检查阴性，尚可按下述方法检查：（1）在5/s低频刺激后，迅速给予50/s刺激，观察有否波幅衰减。（2）嘱展指或眨目100次后再作重复刺激检查。第四章诱发电位诱发电位是指经刺激诱发的神经系统的电位，因和刺激有固定的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的EPS波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性，并借助叠加平均技术，就能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技术放大和记录即可得到EPS。不同的内源和外源刺激可产生多种不同的EPS，但目前作为临床常规应用只有听觉，视觉和躯体感觉EPS，在此只讲述这三种诱发电位的操作常规。这三种EPS的操作常规是按照国际临床神经电生理协会介绍的有关操作整理的。第一节躯体感觉诱发电位（SEP）【适应症】适用于躯体感觉传导通路损害的病例。神经系统脱髓鞘病变，周围神经损伤，后根病变，脊髓后角，后索，内侧丘系，丘脑投射系统及皮层感觉区的损害均可使相应部位躯体的深或浅感觉减弱或消失，由此可以引起长潜伏期或短潜伏期的躯体感觉诱发电位改变。目前该技术主要用来检查深感觉传导通路的障碍。当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传到通路，特别是中枢神经内的该传到通路，为精确病变的定位，病损程度和发现临床下的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。【禁忌症】诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌症，以下情况可视为禁忌症：1.记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变，畸形或伤口影响检查时。2.全身情况不能配合或坚持检查者。3.不能接受，耐受或配合检查者。4.针式电极使用的禁忌症（1）血液系统疾病，出血倾向，血友病和血小板<30x109/L者（2）肝炎，艾滋病和克洛伊次菲尔特​—雅各布病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极【检查前准备】1.由经治医师填写检查申请单，写明有关病史，症状及神经系统检查阳性体征，感觉障碍的种类，分布及程度，申请单检查的项目。2.检查者应复习病历，全面体检，以确定所需检查的神经，记录电极的位置。应向受检者说明检查时的感觉以取得受检者配合。【检查过程】1.受检者取仰卧位，保持平静，尽量使肌肉放松，以减少肌电干扰。2.刺激电极安放在周围神经走行部位的皮肤表面。将刺激电极在生理盐水中浸润，使其与皮肤接触良好，用塑料带固定，在刺激电极近心端放置接地电极。用阴极电流刺激，刺激电流脉宽200us，刺激强度为受检者神经感觉阈值的3倍，或以引起远端肌肉的轻度收缩为指标，刺激频率3~5/s。3.记录部位皮肤经乙醇脱脂，然后用导电糊或细纱纸轻轻摩擦皮肤，以降低皮肤电阻。使用银制盘状电极记录，涂满导电糊后，用胶布将电极固定在记录部位，记录电极的接触电阻最好小于5千欧。根据检查需要选择记录部位：上肢神经刺激时，记录电极一般选在Erb点，颈，颈2，刺激对侧的皮层手感区（两耳后连线中点旁开7cm），并可根据需要增减刺激点，参考电极可置于前额，耳垂或刺激对侧前臂。下肢神经刺激时，记录点一般在颈部（颈2后1cm），可在不同的脊椎平面及周围神经走行的浅表部位安放监测电极（臀纹中点，腘窝，腓骨小头）。【仪器设备】仪器灵敏度一般为1~5uv/cm，放大器频率带上限常用3kHz,在检查上肢短潜伏期的体感诱发电位时，扫描速度为2~5ms/cm，总的分析时间为20~50ms；下肢体感诱发电位检查时的扫描速度为10~20ms/cm，总的分析时间为100~200ms。如需分析长潜伏期的诱发电位，可根据需要改变扫描速度。信号要经平均器处理，平均次数一般在200次以上。平均完毕，得到较理想的电位曲线后，可利用仪器设备，在荧光屏上读出个波潜伏期，电位幅度。并描记平均后的曲线以备分析。【常用神经及刺激部位】1.正中神经：刺-腕部掌侧，引起拇，示，中指运动2.尺神经：刺-腕部掌尺侧，引起小指，无名指运动3.桡神经：刺--腕部背桡侧，引起桡神经支配区皮肤感觉反应4.肌皮神经：刺-肘部肱二头肌肌腱外侧缘，引起桡肌皮神经支配区皮肤感觉反应5.腓总神经：刺-踝部背侧，引起趾背伸6.胫后神经：刺-内踝后侧，引起趾庶屈【操作方法及程序】SEP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位。SLSEP。主要是周围审计inghe神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。（一）正中神经的SLSEP1.刺激：刺激电极用盘型电极。阴极放置在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处于腕正中神经上方。阳极放置在手腕皱褶上。方波电脉冲的时程为200us。其刺激强是见拇指运动，运动范围1~2cm。在检查全过程中刺激强度应保持一致。刺激频率为3~8Hz，一般用5Hz。2.记录（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处①Erb点电极（EP）：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上2~3cm处的皮肤上。②第5颈椎棘突上皮肤电极(C5Sp)：C5Sp位于解剖标志突出的颈7椎棘突上的两个棘突处。③中央头皮电极（Cc和Ci）：位于脑电图电极放置的国际10~20系统的C3和C4后2cm处，各自被命名为C3和C4。但当C3和C4电极处于腕刺激的对侧时称为Cc，处于腕刺激同侧时称为Ci。④前额参考电极（Fz）：国际10~20系统的Fz处。记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极，其电极接触阻抗应保持在5000欧姆以下。（2）电极的导联组合①常用的导联组合法导联1：Cc—Fz（头皮导联）导联2：Cc—EPc（头皮—非脑导联）导联3：C5Sp—EPc（颈脊髓导联）导联4：EPi—EPc（Erb点导联）②为评价皮质功能，记录皮质电位时常规导联组合导联1：Cc—Fz导联2：Cc—EPc导联3：Ci—EPc导联4：Fc—Epc屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N9,N13,N18,N20）的顶峰朝向上方，而阳性电位的波峰(P14,P25)朝向下方。（3）记录参数：一般低滤波调至20~30Hz，为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3000Hz左右。50或60Hz滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为30ms，但若预期N20会延迟时，分析时限可设定到50~60ms。平均次数为1000~2000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。当SEP缺如时，可将扫描时限延长至60~100ms，并将低滤波调至1~3Hz再试。3.测量：SEP绝对潜伏期，波幅和波峰间潜伏期的测量。（1）首先应测定臂长，按从刺激器的阴极到Erb点的距离表示。波幅可从其波峰顶点量到与其后出现的正波的最低谷点。（2）N9：在EPi—Epc导联测定其潜伏期，采用其波峰的顶点进行测量。N9的波幅测量其波峰顶点到其后波谷谷底的距离。（3）N13：在C5Sp—Epc导联测量。潜伏期和波幅测量同N9。N13复合体波谷基底较宽，可取其中点测量波幅。（4）P14：在Ci—Epc或Cc—Epc导联测量其潜伏期。P14为波峰向下的阳性电位。（5）N18：在Cc—Epc导联测量。N18常融合在N20中，和Ci—Epc导联比较有助于识别。（6）N20和P25：在Cc—Fz导联测量。N20是大的阴性波峰，跟随其后陡坡下降出现一大和锐的波谷，该波谷就是P25，皮质电位的波幅是从N20的顶点量到P25的谷底的距离。（7）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）~（4）测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有：①周围传导速度：用臂长mm/N9PL公式计算得出。②臂丛—脊髓的传导时间：用N9减N13的峰间期公式计算得出，所得值代表从臂丛近端—神经根—劲脊髓的传导时间。③皮质—颈脊髓传导时间（称中枢传导时间）：常用N13减N20峰间期公式计算得出；也可用P14替代N13计算，所得值代表颈脊髓—脑干—内囊—原始体感皮质的传导时间。④臂丛—皮质传导时间：用N20减N9峰间期公式计算，所得值代表从臂丛到皮质的传导时间。4.图形的储存和记录获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N9,N13,P14,N18,N20,P25）,并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。（二）胫后神经的SLSEP1.刺激：刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腱的内缘和内踝后缘的中点处的皮肤上；阳极电极放在阴极电极远端3cm处。方波电脉冲的时程200~300us,刺激强度以可见足趾屈动，活动范围1~2cm即可。测试整个过程中应保持此运动范围。刺激频率为3~8Hz，一般用5Hz。2.记录（1）电极的放置：记录电极应放置在同侧的膝部，下背部和头颅皮肤的几个部位：①腘窝电极（PF）：膝部记录电极应放置在腘窝皱褶上4~6cm，半膜肌—半腱肌（内）和股二头肌（外）的中点处，其下为胫神经。②膝电极（K）：为参考电极，应放置在膝内侧面的股内踝的皮肤上。③下背的记录电极：应放置在L3,L1,T12和T10丛的脊突的皮肤上。L4棘突位于两侧髂嵴后下连线中点处，是最易识别的解剖标志。④髂嵴电极（Ic）：在使用中枢导联组合时，参考电极放置在刺激对侧的髂嵴处，被命名为Ic电极。⑤头皮电极：主要的放置在Cz`（Cz后2cm），参考电极放置在Fz。头皮电极Cz`也可用CPz（Cz和Pz中点），Fpz或Fpz`(Fpz上2cm)处的电极替代。（2）电极的导联组合：常规用