一般情况 患者姓名：董某某 性别：男 年龄：62岁 婚姻：已婚 住址：河南省三门峡市 住院号：。。。。病例摘要 主诉：头懵、头胀4小时余 现病史：患者入院前4小时余前突发头懵、头胀，头顶部为主，无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊，无意识障碍，无肢体活动障碍等，就诊于三门峡社区医院，测血压示200/110mmHg，口服降压药物治疗后（具体不详），来我院。 既往史：既往无高血压、糖尿病、肾病史，无药物过敏史等。 个人史：抽烟史30余年，约20根/天，无嗜酒、冶游史。 婚育史及家族史无异常。病例摘要 体格检查：T36.6℃，P70次/分，R20次/分，BP180/100mmHg，步入病房，一般查体无明显异常。 神经系统查体：神志清，双眼球等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。 辅助检查：入院前无辅助检查。病历特点老年男性，急性起病；既往长期抽烟史。临床以头懵、头胀为主要表现。查体：180/100mmHg，未见神经系统阳性体征。初步诊断：头懵、头胀待查：高血压急症？入院辅助检查 血尿常规、凝血四项、血糖、电解质、肝肾功、血脂、心电图均正常； 高血压四项（卧位）：醛固酮0.21ng/ml，血管紧张素Ⅰ（卧位37度）30.32ng/ml，血管紧张素Ⅰ（卧位4度）11.71ng/ml，（正常0.059-0.174），肾素活性18.61ng/ml，（正常0.05-0.79），各项指标明显偏高； 高血压四项（立位）：醛固酮0.28ng/ml，血管紧张素Ⅰ（立位37度）50.38ng/ml，血管紧张素Ⅰ（立位4度）12.27ng/ml，（正常0.065-0.296），肾素活性38.11ng/ml，（正常0.93-6.56），各项指标明显偏高； 头颅MRI示：双侧额叶皮层、侧脑室、半卵圆中心腔梗。入院诊疗经过及思路 患者入院后仍间断出现头懵、头胀，症状发作时伴血压明显偏高，症状缓解时血压波动在130/80mmHg左右，给予硝苯地平缓释片控制血压，血压不稳定，考虑患者血压阵发性增高，予完善24h动态血压示：监测上午血压基本正常，下午、夜间及凌晨血压明显偏高，平均血压164/86mmHg。患者血压阵发性增高入院诊疗经过及思路考虑继发性高血压可能性大，给予进一步完善双肾上腺CT平扫及双肾动脉CTA检查，结果示：1.左侧肾动脉重度狭窄（95%以上）；2.双侧肾上腺CT平扫未见明确异常。明确继发性高血压诊断，请心胸外科医师会诊后，转入心胸外科，排除手术禁忌症后，予行左侧肾动脉造影+球囊扩张+支架植入术。行双肾彩超示左肾缩小，相差1.5cm以上，术后，血压波动在130/80mmHg左右。24h动态血压结果 全天平均血压值：164.0/86.7mmHg 白天平均血压值：160.6/85.1mmHg正常参考值：135/85mmHg 夜间平均血压值：179.9/93.7mmHg正常参考值：120/70mmHg 思考 1.患者单侧肾动脉狭窄发病机制是什么？动脉粥样硬化？大动脉炎？纤维肌发育不良？ 肾动脉狭窄约80%由动脉粥样硬化引起，因患者老年男性，长期抽烟史，考虑动脉粥样硬化可能性大，大动脉炎常见于40岁以下人群，纤维肌发育不良常见于中青年人群，患者入院后诊断明确后，转入心外科，未进一步检查。思考 患者肾动脉狭窄引起继发性高血压依据有哪些？ 患者既往未规律监测血压，考虑患者高血压突然加速进展，血压阵发性增高，最高达200/120mmHg,符合肾性高血压特点，查双肾彩超示左肾萎缩缩小，双肾相差1.5cm以上，提示缺血性肾病改变，支持诊断；左肾动脉介入，患者平稳在120/80左右，支持。
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