手术安全管理--提高手术室Time-out执行率手术室刘亚军张璐相关定义手术安全核查：是国家卫生部早在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保正确手术患者、正确手术部位及正确手术方式。第二次核查：手术开始前time-out2004年6月美国医疗机构评审联合委员会提出了防止错误手术的通用
方案
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，其核心为手术前的time-out程序，意为“术前暂停”，指在手术即将开始前，参与手术的所有医务人员都暂停手中的工作，是一个专门分配的时间段，在此时间段内不进行任何临床操作，共同完成患者最后的确认工作，以保证在正确的患者，正确的部位实施正确的手术。第一次核查：麻醉实施前有手术医师主持核查第三次核查：患者离开手术室前巡回护士进行核查手术安全核查表项目背景案例项目背景全球手术安全现状参考文献[1]谢摇洁,蔡晓雯,江燕云,等执行术前Time-Out核对制度杜绝错误手术发生[J].齐鲁护理杂志,2012,18(4):114-115[2]中国医院协会中国医院协会要求会员医院实施《手术安全核查表与手术风险评估表》[J].中国卫生质量管理，2009,62(1):48[3]JaneC,RothroceAlexander'sCareofthePatientinSurgery[MIMosby,Inc.U.S.A,2007:27[4]刘梅,手术安全核查表的应用与体会[J],临床合理用药.2012.5(3A):128-129[5]凌小红、殷小红、鲍红光护士应用《手术患者安全核对表》的实践及体会[J中国卫生质量管理.2010,17(2):10.编辑/王敏提高手术室Time-out执行率主
题
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选定选题理由导致不良事件：重：危及生命、永久性主要功能障碍（警戒事件）轻：延长住院时间，明显增加住院费用改进方法P-制定
计划
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D-执行计划C-数据监测A-总结改进PDCA现状把握Time-out执行率所有进行的手术或侵入性操作均需进行Time-out且程序规范手术室内Time-out执行率=手术室内执行Time-out程序规范的手术例数手术例数100%×现状把握现状把握阶段利用查检表于2019年4月2日至4月7日对50台手术从以下7个内容350项目安全核查进行资料收集，统计Time-out规范执行率仅为63.4%项目数值每项平均百分比累计百分比核查时机不正确4031.3%31.3%书写不规范3527.3%58.3%核查方法不正确2620.3%78.9%核查内容未执行107.8%86.7%人员不齐75.5%92.2%未核查53.9%96.1%其他53.9%100%合计128 现状把握现状把握改善前柏拉图制定计划目标值：88%原因分析科内讨论相关原因-头脑风暴time-out由麻醉医生、手术医生、巡回护士三方共同参与，我们邀请麻醉医生参与讨论原因分析分析原因为圈选的要因三现原则：现实现物现实真因验证序号要因项目发生次数所占比例累计百分比1无标准化流程3428.3%28.3%2缺乏专项制度3226.7%55%3无
培训
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2621.7%76.7%4重点科室重点人员培训不足1512.5%89.2%5无警示标志86.7%95.9%6无奖罚制度54.1%100%真因验证汇总表真因验证柏拉图对策拟定What问题Why原因How对策
措施
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Who负责人实施计划When时间Where地点手术TimeOut执行力不足的原因无标准化流程1.制作Time-out标准化流程图；2.拍摄标准化视频并对手术相关人员进行视频教学；刘玮刘星星4月11日-4月17日手术室缺乏核查专项制度1.制定手术安全核查专项制度；2.经医务科审批医院下发文件及奖惩制度。刘亚军王焕4月11日-4月17日手术室手术相关人员无培训1.改编歌曲手术室版《没那么简单》让大家更加轻松愉悦的规范执行手术安全核查；2.严格要求执行time-out程序，不执行者不予以开始手术，由手术室护士长加以监督；3.按上述制度流程对手术人员进行培训并考核。杨品红张璐4月18日-4月22日手术室对策一对策名称制作Timeout标准化流程图主要因无标准化流程改善前：无标准化流程对策内容：1.制作Time-out标准化流程图；2.拍摄标准化视频并对手术相关人员进行视频教学；对策实施：负责人：刘玮刘星星实施日期：2019年4月8日—4月20日实施地点：手术室对策处置：1.经由效果确认后对策为有效对策2.流程图纳入科室制度对策效果确认:1.流程图按计划完成，上报护理部审批；2.对相关人员进行培训，掌握良好；3.视频拍摄完成，科内进行视频教学。对策实施手术室内播放视频教学对策实施对策二对策名称制定科室相关专项制定主要因缺乏核查专项制度改善前：1、缺乏核查专项制度对策内容：1.制定手术安全核查专项制度；2.经医务科审批医院下发文件及奖惩制度。对策实施：负责人：刘亚军王焕实施日期：2019年4月8日—4月20日实施地点：手术室对策处置：1、经由效果确认后对策为有效对策；2、核查制度纳入科室制度。对策效果确认:1.核查制度按计划完成，上报医务科审批；2.医务科下发文件至手术科室，明确奖罚制度。对策实施对策三对策名称对手术人员进行培训主要因手术相关人员无培训改善前：手术相关人员无培训对策内容：1.改编歌曲手术室版《没那么简单》让大家更加轻松愉悦的规范执行手术安全核查；2.严格要求执行time-out程序，不执行者不予以开始手术，由手术室护士长加以监督；3.按上述制度流程对手术人员进行培训并考核。对策实施：负责人：杨品红张璐实施日期：2019年4月21日—4月28日实施地点：手术室对策处置：1、经由效果确认后对策为有效对策2、上述内容为全体护士培训项目对策效果确认:1.经考核全体手术人员成绩合格对策实施效果确认实施改进措施收集数据于2019年4月23日至4月28日对50台手术从以下7个内容350个项目安全核查进行资料收集，统计Time-out规范执行率上升为89.1%项目数值每项平均百分比累计百分比核查时机不正确1334.2%34.2%书写不规范1334.2%68.4%核查方法不正确718.5%86.8%核查内容未执行25.3%92.1%人员不齐12.6%94.7%未核查12.6%97.4%其他12.6%100%合计38 效果确认改善后柏拉图数据监测（Check）Time-out规范执行率提升：25.7%数据表明措施实施效果明显数据监测标准化成功措施制度化执行制度流程，定期培训（新员工岗前培训）本次活动中发现手术部位标识不规范，确认下次活动主题——提高手术部位标识的规范率总结改进Act追求卓越
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