2014年4月护理查房重症医学科赵俊杰主要内容1.病史资料2.相关知识3.护理诊断4.护理
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5.思考题第一部分病史资料 患者周有文，男，59岁，2014年04月05日因“腹痛，腹泻1天”为主诉入院。 【病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出现腹痛，以下腹部腹痛明显，呈阵发性，腹痛无放射伴腹泻，大便每日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便伴粘液，红白胨子，脓血，伴里急后重，肛门坠胀感，同时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温在38度以上，伴畏寒，寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断“中毒性菌痢，感染性休克”，给予抗感染，抑酸护胃对症治疗后，病情加重，出现解红色稀果酱样大便1次，并逐渐出现神志不清，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治疗，转入我院。 【既往史】有类风湿关节炎病史第一部分病史资料 【入院时体检】T：38.1℃HR：105BPM，R：32BPM，BP：85/55mmHg，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮红，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。第一部分病史资料患者腹痛，腹泻，伴高热，休克，意识模糊，生命体征不稳定，由消化内科转入我科，行中心静脉穿刺给予补充血容量纠正休克，倍能针，左氧氟沙星针抗感染及对症支持治疗患者意识清楚，生命体征稳定，腹泻症状较前好转，后转出ICU病房。休克症状纠正，继续抗感染，补充血容量等对症治疗第二部分相关知识一、概念： 细菌性痢疾（bacillarydysentery），是由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。 中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅速发生休克、昏迷、本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。第二部分相关知识 二、病因： 病原是痢疾杆菌，因细菌进入胃肠道裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。 中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。第二部分相关知识 三、症状体征： 潜伏期多数为1—2天，短者数小时，起病、发展快，高热可＞40℃（少数不高）迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、脓血便后2—3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。 第二部分相关知识 1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型） 主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。第二部分相关知识 2、脑型（脑微循环障碍型） 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等，对光反射消失，呼吸深深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。 第二部分相关知识 3、肺型（肺微循环障碍型） 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重、病死率高。 4、混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。第二部分相关知识四、诊断检查： 1、大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便、镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。 2、大便培养 可分理处志贺菌属痢疾杆菌。 3、外周血象 白细胞总数多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒细胞为主，宾可见核左移，当有DIC时，血小板明显减少。 4、免疫学检测 痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。5、特异性核酸检测第二部分相关知识五、治疗要点： 1.降温止惊 2.治疗循环衰竭 3.防治脑水肿和呼吸衰竭 4.抗菌治疗六.鉴别诊断 鉴别要点 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 病原体 痢疾杆菌 阿米巴原虫 流行病学 散发性，可呈流行 散发性 潜伏期 数小时至7天 数周至数月 全身症状 多有发热及毒血症症状 多不发热，少有毒血症状 胃肠道症状 腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次及数十次，多为左下腹压痛 腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次，多为右下腹压痛 粪便检查 量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞 量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少红细胞多，有夏-雷晶体。可找到溶组织阿米巴滋养体 白细胞 急性期总数及中性粒细胞增多 早期略多 乙状结肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血，水肿及浅表溃疡 肠粘膜大多正常，其中有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕第三部分护理诊断 1.体温过高与痢疾杆菌感染有关 2腹泻与痢疾杆菌致肠道病变有关 3.有体液不足的危险与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关 4.潜在并发症休克，脑疝，中枢性呼吸衰竭第四部分护理措施1.一般护理2.病情观察3.对症护理4..用药护理5.心理护理6.健康指导第四部分护理措施--一般护理休息与体位：急性期病人应卧床休息，中毒性菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位，实施消化道隔离第四部分护理措施--病情观察第四部分护理措施--对症护理. 除常规降温外可用2%冷(温)盐水低压灌肠第四部分护理措施--对症护理. 用热水袋热敷，或使用阿托品戴橡胶手套按摩，助其回复嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛第四部分护理措施--用药护理 抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过敏，粒细胞减少等不良反应。 阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，视物模糊等。 早期禁用止泻药。第四部分护理措施--心理护理 我们要向病人解释腹痛，腹泻，里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。第四部分护理措施--健康指导 生活指导 告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；向病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施； 用药指导 指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底治愈。第四部分护理措施--健康指导 疾病预防指导 急性菌痢的致病因素和预防措施 说明”三管“[饮食，饮水，粪便]的重要性 改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂 饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养 流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施第五部分思考题一．下列哪项不符合急性菌痢的特点A.肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显B.粘液脓血便C.腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛阳性D.肠鸣音亢进E.里急后重二．预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点{}A.治疗隔离病人B.发现处理带菌者C.切断传播途径D.口服活菌苗E.流行季节预防服药
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