高空作业审批表高空作业审批表申请日期：编号：申请申请单位申请单位：________________________填表人：________________施工现场安全负责人（含联系方式）：____________电话：__________________作业内容作业时间年月日时至月日时作业地址作业级别□位于天花板或屋顶上方施工□踩于管线上钢梁施工□在楼梯上使用梯子施工□外墙施工高空作业方式□位于2M以上无固定平台及护栏之地方张口旁需逗留施工□脚手架施工其余（）安全安全帽安全带安全网隔绝警示设备其余（）作业前检查事项：□是□否□不需要1、施工现场已加设隔绝或警示标记。□是□否□不需要2、作业地址下方安全靠谱。□是□否□不需要3、梯子、施工架或平台等登高工具牢固性优秀。□是□否□不需要4、已准备足足数目安全带或装妥安全网。□是□否□不需要5、施工梯架地点不会被门撞到被其余设备、物体碰撞。□是□否□不需要6、电气施工已达成安全检查。□是□否□不需要7、使用工具袋或其余防备工具掉落之举措。□是□否□不需要8、施工人员为男性，年满18岁且不超出55岁。□是□否□不需要9、确认所有高空施工人员了解该地区安全事项（危险要素）。10、其余注意事项：__________________许可申请人署名：施工方安全负责人署名：（本单位施工地区指定人员）（不得走开现场）安所有经理/组织部门负责人/安全专员署名：分管安全领导署名：准予施工□禁止施工□作业后作业后检查事项：□是□否1、工作环境已清理、工具盘点完成并携出。□是□否2、梯子、施工架已移除或拆掉。□是□否□不需要3、所有隔绝举措已拆掉且已恢复。施工方现场安全负责人署名：本单位现场安全负责人署名：（交回安所有存档）注1：承包商如有违犯允许证之规定，本企业可依承工程建设管理赏罚制度，施以适合处分。注2:本允许证限期内有效，逾期仍需作业得预先再提出申请。注3：一式二份分送(1)安所有、组织部门保存(2)施工单位张贴现场
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