病历质量监控管理制度

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》要求书写门诊或住院病历，一致用蓝黑墨水书写，笔迹清楚，不得涂改。门诊病历当时达成，住院病历24小时内达成，急诊病历书写应详尽到分钟。门诊病历由病人自己保留，住院病历科室在病人住院时期一定妥当保留。出院病历在病人出院后一周内送病案室保留。住院病历未经医务科赞同一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，一定由自己或拜托直系家属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生一定书写完好住院病历，每年需达成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度详尽规定》）。深造实习生一定经科主任、带教老师核查后方可书写完好住院病历，上司医生一定对每一份病历进行审察、更正并署名，合格后方可归档。深造、实习医生书写的病历质量上司医生负连带责任。主治医生初次病程录一定在病人住院后48小时内达成。科主任一定对本科室住院病历质量负责，增强本科室病历质量管理。3、病程录一定是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，一定及时记录病人的治疗状况、病情变化、药物反响、各项检查结果和意义、上司医生（三级查房）查房建议；记录与病人或家属见告的重要事项、医生解析建议、会诊建议及改正医嘱原由。急救病人一定记录时间（到时、分）。初次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应该在病人住院后8小时内达成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，大病人每日记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原笔迹应可辨识，不得刮、粘、涂等方法去除原笔迹。4、为落实病人知情赞同权，凡手术、特别检查、临床实验、特别治疗及不良反应显然的治疗方案，均一定有医疗活动知情赞同书，需病人自己签字赞同，为防范对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采纳病人自己拜托其直系家属发言、签字。拜托书同时附在病程录中。5、护理记录由护理部另行制定。6、以上未列出的其余要求以《病历书写规范》为准。二、病历质量检查赏罚规定1、病历质控小组负责每个月对全院病历质量进行检查，依据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化核查>90分为合格病历，<90分为不合格病历。2、关于不合格病历，一经发现要求马上予以整顿，并恩赐经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总数除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每个月检查结果将在《医疗质量通信》中通知。4、对不合格病历推行登记制度，年关全院汇总。登记结果作为科室及个人赏罚依照。病历书写制度一、病历书写的一般要求：?（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求笔迹清楚、用字规范、词名通畅、标点正确、书面整齐。若有药物过敏，须用红笔注明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词还没有合适译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊疗、手术应依照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院宣告的“简化字总表”的规定书写。?（五）胸怀衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。?（六）日期和时间写作要规范，比方［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?（八）中医病历应依照卫生部中医司的一致规定书写，要突出中医特点。?二、门诊病历书写要求：?（一）要简短简要，患者的姓名、性别、诞辰（年龄）、职业、籍贯、工作单位或地址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及治疗办理建议等均需记录于病历上，由医师签全名。?（二）初诊一定系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情若有变化可随时进行全面检查并记录。?（三）重要检查化验结果应记入病历。?（四）每次诊疗达成作出印象诊疗，如与过去诊疗同样亦应写上“同上”或“同前”。两次不可以确诊应提请上司医师会诊或全科会诊，详尽记录会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参照。?（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，禁止写“成”字。?（六）依据病情给病人开诊疗证明书，病历上要记录主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊疗书。?（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原由和初步诊疗，记录力求详尽。?（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历大纲。?三、急诊病历书写要求：?原则上与门诊病历同样，但应突出以下几点：?（一）应记录就诊时间和每项诊疗办理时间，记录时详至时、分。（二）一定记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。?（三）危重疑难的病历应表现首诊负责制，应记录相关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要马上急救的病人，应先急救后补写病历，或边急救边观察记录，以不延迟急救为前提。?四、住院病历（完好病历）书写要求：?（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的深造医师书写。?（二）对新住院患者一定写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、鉴识诊疗、诊疗及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上司医师查房前达成，最迟须在病人住院后24小时内达成。急症、危大病人可先书写详尽的病程记录，待病情赞同时再达成住院病历。须行紧迫手术者，术前应写详尽的病程记录，术后再补写住院病历。接收大量病人或伤员时，住院病历达成时间可由科主任酌情规定。?（四）实习医师书写住院病历前的咨询病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历一定由5年以上上司医师及时批阅，做必需的更正和增补。更正住院病历应用红墨水。更正后，更正者用红墨水署名。被更正六处以上者应重新抄写。五、住院记录书写要求：?（一）住院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历同样，能反响疾病的全貌，但内容要重点突出，简短简要。?（二）住院记录由住院医师或深造医师书写，一般应在病人住院后24个时内达成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病没关的资料可合适简化，但与诊疗及鉴识诊疗相关的阳性及阴性资料一定具备。?六、再次住院病历和再次住院记录的书写要求：?（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的深造医师书写再次住院病历，住院医师书写再次住院记录。?（二）因新发疾病而再次住院，不可以写再次住院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊疗列入既往史中。?（三）书写再次住院记录时，应将过去病历大纲以及上一次出院后至本次住院前的病情与治疗经过，详尽记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但若有新状况，应加以增补。（四）病人再次住院后，医师应去病案室将上一次住院记录调出，并置于再次住院记录以后。?（五）再次住院病历和再次住院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。?七、表格式病历的书写要求与格式：?（一）表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。?（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。?（三）表格式病历住院记录的内容同住院记录的内容。八、病历中其余记录的书写要求：?（一）病程记录：住院后的初次病程记录在病人住院后及时达成，由住院医师或值班医师达成，应包含主要临床症状和体征，实验室检查，诊疗和诊疗依照，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包含病情变化（症状、体征）、上司医师和科室内对病情的解析及诊疗建议，实验室检查和特别检查结果的解析和判断，特别治疗的成效及反响，重要医嘱的改正及原由，各种会诊建议，对原诊疗的更正和新诊疗确定的依照。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情忽然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前谈论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详尽地填入病程记录或另附手术记录单。?（三）凡移交患者的换班医师均需作出换班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师一定书写较为详尽的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审察签字，报医务科或业务副院长赞同。（五）出院记录和死亡记录应在当天达成，出院记录内容包含病历大纲及各项检查重点，住院时期的病情转变及治疗过程、成效，出院时状况、出院后办理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参照。死亡记录的内容除病历大纲、治疗经过外，应记录急救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 、死亡时间、死亡原由。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审察签字。凡做尸检的病例应有详尽的尸检记录及病理诊疗，死亡病例应有详尽的死亡谈论。死亡谈论最少在一个月内达成并有记录。?（六）中医、中西医联合病历应包含中医、中西医联合诊疗和治疗内容。（七）住院医师病历书写要求：1、每年最少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；2、病历主要内容由自己记录书写，按《病历书写规范》履行；3、第一年未获得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员批阅、更正并署名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但最少取连续4个月的均匀数。5、自己将所写病案号登记在下发的登记本上，每个月5号前上交月相关资想到医教管理处汇总。处方谈论制度1、处方的一般项目的书写一定齐备、规范，笔迹清楚，不得涂改，若有更正，一定在更正处署名及注明修改日期。2、处方内容的书写一定吻合“台一医处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。3、无正当原由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特别状况一定使用，应在处方正文第一行写明简要原由。4、处方开具的其余要求一定吻合“台一医处方质量管理规范”中所规定的要求。5、处方检查的详尽项目、要求详见“台一医门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，此中归入规定病种（指各种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生阻碍性贫血、精神分裂症、感情性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠芥蒂、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长久服药的慢性病、老年病，处方不超出一个月量。但医师一定注明理由。6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册署名留样。7、处方核查分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。8、质管科负责每个月的处方量化核查，对不合格处方推行登记制，关于存在问题较严重处方在《医疗质量通信》上予以通知。关于病历质量时间行为程序监控考察方法的通知各科室：为着力贯彻执业医师法，努力提升医疗质量，并保证基础医疗活动运转的安全、稳固、有效，从源泉上防范瓜葛的发生，在全面履行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实行时间——行为程序进行监控核查，方法以下：一、监控及核查项目（一）时间程序：核查12个位点1、接诊时含住入或转入马上的时间及医师诊视马上的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的详尽时间。4、初次病程录应该在患者住院后8小时内达成。5、医嘱更正时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的正确时间。8、急救、应急办理的正确时间。9、上司医师诊视时间。10、与家属沟通的详尽时间。11、术后初次病程记录时间。12、转科记录，包含转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序核查1、医嘱部分4个位点⑴开列时间及署名切实清楚。⑵医嘱吻合治疗原则。⑶吻合书写规范。⑷不得涂改。2、病程记录部分⑴初次病程录：须记录病例特点、诊疗依照、鉴识诊疗、初步诊疗、诊疗计划。⑵初次病程录须由本院经治医师达成后签全名，无签字或签字笔迹没法辨识的记录为不合格。⑶病程记录中每周一定有医疗组长查房解析建议。⑷推行三级负责制的须记录二级医生解析建议。⑸明确反响病情变化，一定有生命指征、症状、体征、客观凭据变化状况的记录。⑹反响治疗改正动机、原由。⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分联合临床解析。48小时内一定有二级医生或医疗组长解析建议，内容包含增补病史和体征、诊疗依照与鉴识诊疗的解析，以及治疗计划。⑼诊疗术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。⑿各种知情赞同书一定有患者或家属署名。二、考察方法1、抽检病历许多于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通沟通、确认。三、核查结果的界定及履行1、核查推行两点反对制，时间程序位点和行为程序各一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。1点不合要求者，或此中2、对不合格病历推行经济处罚并限时整顿。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总数除以出院人数，整顿时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4、核查由医教处组织质管人员达成，临床科室有权督查核查工作。住院病历书写质量二级核查制度为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《吉林省病历书写规范》，不停提升病历质量，特别是病历书写质量，对本院现病历书写推行二级核查：一、核查目的：为进一步规范医疗服务行为，培育临床医务人员科学的思想方式，提升专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提升。二、核查标准以全国病案质量监控委员会《住院病历质量谈论标准(试行)》为标准三、核查方法1、月尾各临床科主任对本科出院病历书写进行核查，抽查本科本月出院病历总量的10%，解析存在问题，提出整顿建议并作记录。2、院部每个月对各科现病历和上一月归档病历进行核查，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将解析建议和整顿建议汇总，发布在《医疗质检报告》上，每科一本，作为反响信息（一方面向科室反响，另一方面向领导反响）。3、发现问题，责成当事人马上纠正，办理按《病历质量管理相关规定》履行。