医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别口1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：口1.是2.否使用中医诊疗设备：口1.是2.否使用中医诊疗技术：口1.是2.否辨证施护：口1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否血型口1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助////////离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院
计划
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口1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）康复类：（11）康复费：中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）（14）中医其他：（中药特殊调配加工：辨证施膳：）西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用
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