同型半胱氨酸心血管革命简约版

同型半胱氨酸——心血管疾病的第三次革命各位老师，我是奥萨制药的学术推广专员X，今天非常的荣幸能够与在座的各位老师一起来分享我们心血管疾病的第三次革命-同型半胱氨酸，回顾之前，第一次是发现了x血压，而第二次是血脂。*主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 探寻历程 发现 研究（概念、致病机制） 危害（涉及心脑血管疾病） 我国人群特征 高同型半胱氨酸的防治今天我们将分别就探寻历程、我国人群特征以及防治进行逐一的介绍。*时间：1933年某日地点：美国麻省总医院急诊科患者信息：8岁男孩症状：头痛、嗜睡、呕吐，持续4天。诊治方法：病例询问、体格检查。初步诊断：发育迟缓、智力障碍及先天性髋关节畸形思维。住院期间：左侧偏瘫、持续高热、血压升高死亡时间：入院3天之后。尸检：颈动脉粥样硬化所致的脑梗塞时间：1965年某日地点：美国麻省总医院儿科患者信息：9岁女孩入院病因：智力障碍。尿检结果：高同型半胱氨酸尿症30多年前的小男孩是这姑娘的舅舅接下来，让我带领各位老师进入同型半胱氨酸的探寻历程。首先看一下他是如何被发现的？从32年前的悬案说起：1933年的一天，美国麻省总医院急诊室接诊了一个8岁的小患者。这是一名具有爱尔兰血统的男孩，已经头痛、嗜睡、呕吐四天了。医生在病史询问及体格检查中发现，这男孩存在发育迟缓、智力障碍及先天性髋关节畸形思维。入院后，小患者很快出现左侧偏瘫、持续高热、血压升高，三天后他终于抵挡不住病魔的折磨，离开了人世。尸体解剖发现，患者致命的杀手是颈动脉粥样硬化所致的脑梗塞。32年后，一名9岁爱尔兰血统的美国小姑娘由于智力障碍在麻省总医院儿科就诊。女孩的妈妈告诉大夫，30多年前，自己的一位兄弟在很小的时候突然死于有相似症状的疾病。原来，30多年前的小男孩是这姑娘的舅舅！大夫将小姑娘的尿液进行化验，发现了一种特殊的化学物质——同型半胱氨酸。如果在患者尿中发现这种物质，则该患者就会还患同型半胱氨酸尿症，一种遗传病。由此，医生推测小姑娘的舅舅—那个32年前死于中风的男孩，肯定有同型半胱氨酸尿症。*1969年美国麻省总医院注：美国麻省总医院位于波士顿，成立于1811年，是哈佛大学医学院最大的教学医院，2011年位列“全美最佳医院”第2名。McCully教授美国哈佛大学的病理学家同型半胱氨酸之父McCully1969年Mccully提出高同型半胱氨酸血症（HHcy）可导致动脉粥样硬化性血管性疾病的假说。同时，正是因为这一历史性的假说，谬论，麻省总医院将其开除。随后，各国学者便陆续对Hcy与心脑血管疾病的相关关系做了大量研究。*研究-同型半胱氨酸是什么？ 同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫分子的氨基酸 不属于人体必需从食物中获得的氨基酸，也不是人体合成的必须氨基酸 是蛋氨酸在体内代谢的中间产物，正常情况下处于较低水平蛋氨酸含量最丰富的前几位食物有：芝麻、葵花子、乳制品到底同型半胱氨酸(Hcy)是什么？有什么样的危害？我们来看一下。这是同型半胱氨酸在体内通路图，研究证实它是一种含硫分子的氨基酸；不属于人体必需从食物中获得的氨基酸，也不是人体合成的必须氨基酸；是蛋氨酸在体内代谢的中间产物，正常情况下处于较低水平。*同型半胱氨酸的代谢**在正常情况下，同型半胱氨酸的代谢有两条通路，一条是转硫酸基途径，最终形成我们人体需要的半胱氨酸；而另外一条则再甲基化途径，是需要包括叶酸、亚甲基四氢叶酸还原酶在内的重要物质进行协助，最终再次合成蛋氨酸。研究-同型半胱氨酸病理机制 通过氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成Stroke.2004;35:345-347.了解完概念、代谢途径之后，我们再来认知他的病理机制。在2004年，stroke杂志上对Hcy血管损伤机制给予全面阐述：通过氧化应激反应，引起血管内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维。；通过炎症因子破坏机体凝血和纤溶平衡，使机体处于血栓前状态通过信号转导通路，诱导血管平滑肌细胞的增殖等。损伤冠状动脉、血脑屏障、眼底等细小动脉以及外周静脉。*危害-增加心脑血管发病危险度 1976年，Wilken通过流行病学调查最先提出Hcy是心血管病的一个独立危险因素 1995年，Boushey对27个研究结果荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 证实Hcy是心脑血管病的独立危险因素 2006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症是导致卒中的独立危险因素 2008年欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素接下来，我们通过近代的研究了解一下Hcy的危害性。在1976年，Hcy被认为是心血管的独立危险因素；1995年，27项荟萃分析显示，Hcy是心脑血管的独立危险因素，1997年，提出高Hcy对血管性疾病的高危险性。*NEJM1997;337:230-236冠心病患者5年生存率随hcy水平升高而下降危害-影响心血管的预后水平另外，针对冠心病的患者预后情况研究，我们看一下发表在1997年的新英格兰医学杂志上的一篇研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ；结果提示，当血浆总同型半胱氨酸水平在20μmol/L以上，病人五年期存活率不到75%；而总同型半胱氨酸水平低于9μmol/L时，五年期存活率高于95%。也再次 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ，冠心病死亡率与血浆总同型半胱氨酸水平呈正相关。*危害—增加脑卒中风险同型半胱氨酸每增加5µmol/L中风风险增加59%，缺血性心脏病风险增加33%BMJ,2002,325:1202-1206**由于Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中具有显著地位，有关同型半胱氨酸与心脑血管事件的关联性，在全世界范围内进行了深入研究。2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：HCY每升高5UMOL/L脑卒中风险升高59％，缺血型心脏病风险升高32％，血浆中Hcy水平的升高与脑卒中的更为密切。危害-合并高血压协同增加血管事件风险28倍JAMA.1997,277:1775-1781H型高血压进一步来自欧洲大样本人群的数据显示，Hcy与不同危险因素同时存在时还会呈现不同的交互作用，Graham研究表明：血浆tHcy升高可明显增强高血压心脑血管疾病的危险性，较正常人增加28倍，呈现明显的放大作用，属于血管性疾病极高危的危险因素。*我国人群特点:MTHFRTT基因型频率高我国：25％美国：1－12％叶酸严重缺乏我国：20－60％美国：0.6%JPekingUniversity(HealthSciences)2007;(39)614-618北京大学学报(医学版).2004，36:210-214AmJClinNutr.2007;86:718–727.我国人群特征--受环境与遗传影响-Hhcy中国75％高血压患者伴有高Hcy***而我国人群，Hcy的水平又是怎么样的？李建平等研究对中国六大城市高血压人群的调查显示：中国高血压人群基线Hcy均值约为15μmol/L，如以血浆Hcy>10mol/L为标准，总体高Hcy发生率为75％，其中男性为91％，女性为63％。同时，更是由于我们的叶酸缺乏、基因突变，阻断50%的Hcy不能够有效地合成蛋氨酸，引起水平升高。使得我们有如此高的比例。患病人群广泛，我国学者将这种“伴有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压。H型高血压：中国脑卒中患者人群中最突出的危险因素参考卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室对全国六省市41家卒中基地的抽样数据，2011防治策略-降低同型半胱氨酸水平水平同型半胱氨酸每降低3µmol/L中风风险减少24%，缺血性心脏病风险减少16%BMJ,2002,325:1202-1206**面对我国特有的H型高血压，我们如何去应对防治？2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：HCY每降低3UMOL/L脑卒中风险下降24%。所以如何降低脑卒中风险，就是要有效的降低同型半胱氨酸水平。多国指南强调控制多重危险因素“高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。”---《中国高血压防治指南2010》*高血压是卒中的主要危险因素，同时多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果远远超过各个因素致病作用的累加。因此我国的高血压防治指南在强调降压达标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。2007年ESC2007、JNC7高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重要性。《中国高血压防治指南2010》影响高血压患者心血管预后的重要因素之一血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）心血管危险因素1、高血压分级2、男性>55岁，女性>65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）中华高血压杂志2011,19:701-743在2010年版中国高血压防治指南也明确的将Hcy列入了影响心血管预后的重要因素之一，同时也强调了干预数值：大等于10umol/l。*《中国高血压防治指南2010》高血压诊治规范标准建议和基本建议：检测Hcy血同型半胱氨酸中华高血压杂志2011,19:701-743也明确的将Hcy列入了实验室标准（常规）建议，就像检查心电图、血脂一样常规的筛查Hcy。做到及早发现及早防治。*H型高血压诊断三步曲步骤1：测量血压值：SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg或正在服用降压药物步骤2：空腹检测同型半胱氨酸（Hcy）值：Hcy≥10μmol/L步骤3：满足以上2点即可诊断H型高血压（伴同型半胱氨酸升高的高血压）步骤4：进一步筛查血糖等危险因素高血压+高Hcy=H型高血压* 所以，针对H型高血压，我们临床医生需要掌握诊断三部曲： 步骤1：测量血压值：SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg或正在服用降压药物 步骤2：空腹检测同型半胱氨酸（Hcy）值：Hcy≥10μmol/L 步骤3：满足以上2点即可诊断H型高血压（伴同型半胱氨酸升高的高血压）从而更好的确认H型高血压人群，进行规范化诊疗。循证证据：《柳叶刀》Meta分析H型高血压长期规范治疗的原则Lancet2007;369:1876-82 规范性：服用有法定适应症的药物 长期性：坚持长期服用，至少3年以上 有效性：降Hcy治疗有效降低≥20%来自1966-2006全球8项RCT队列，共纳入16,000例患者的荟萃分析结论：1、持续干预>36个月，显著降低卒中风险29%2、Hcy有效下降≥20%，显著降低卒中风险23%诊疗的原则：规范性：服用有法定适应症的药物长期性：坚持长期服用，至少3年以上有效性：降Hcy治疗有效降低≥20%中华高血压杂志2011,19:701-743最新中国高血压防治指南原文阐述：采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）进行治疗**降压药有很多，叶酸片也有，为什么指南要推荐依叶作为H型高血压的常规治疗药物，理由如下：第一有唯一适应症，第二依从性高、第三干预或疗效显著。一天一次、一次一片有效降低卒中的风险。同样也是为了更好的保护我们自己，参照指南用药。*小结高Hhcy是影响心血管预后的重要因素之一，同时也强调了干预数值：≥10umol/L将Hcy检查列为常规标准建议----《2010年版中国高血压防治指南》 Hhcy合并高血压增加血管风险28倍----JAMA.1997,277:1775-1781 我国高血压患者中有75%是H型高血压----《2010年版中国高血压防治指南》 H型高血压要进行综合性的有效干预规范化诊疗。----《2010年版中国高血压防治指南》最后，再总结一下今天的汇报内容。高同型半胱氨酸是心脑血管疾病的独立危险因素受遗传与环境影响，我国人群hcy水平普遍偏高，高血压患者中更为突出高同型半胱氨酸的治疗需密切关注基础疾病高Hcy与高血压（H型高血压）具有协同危害，风险高达28倍我国高血压人群中有75%伴有高HcyH型高血压特病特治--根据指南规范化治疗*谢谢各位的聆听！*各位老师，我是奥萨制药的学术推广专员X，今天非常的荣幸能够与在座的各位老师一起来分享我们心血管疾病的第三次革命-同型半胱氨酸，回顾之前，第一次是发现了x血压，而第二次是血脂。*今天我们将分别就探寻历程、我国人群特征以及防治进行逐一的介绍。*接下来，让我带领各位老师进入同型半胱氨酸的探寻历程。首先看一下他是如何被发现的？从32年前的悬案说起：1933年的一天，美国麻省总医院急诊室接诊了一个8岁的小患者。这是一名具有爱尔兰血统的男孩，已经头痛、嗜睡、呕吐四天了。医生在病史询问及体格检查中发现，这男孩存在发育迟缓、智力障碍及先天性髋关节畸形思维。入院后，小患者很快出现左侧偏瘫、持续高热、血压升高，三天后他终于抵挡不住病魔的折磨，离开了人世。尸体解剖发现，患者致命的杀手是颈动脉粥样硬化所致的脑梗塞。32年后，一名9岁爱尔兰血统的美国小姑娘由于智力障碍在麻省总医院儿科就诊。女孩的妈妈告诉大夫，30多年前，自己的一位兄弟在很小的时候突然死于有相似症状的疾病。原来，30多年前的小男孩是这姑娘的舅舅！大夫将小姑娘的尿液进行化验，发现了一种特殊的化学物质——同型半胱氨酸。如果在患者尿中发现这种物质，则该患者就会还患同型半胱氨酸尿症，一种遗传病。由此，医生推测小姑娘的舅舅—那个32年前死于中风的男孩，肯定有同型半胱氨酸尿症。*1969年Mccully提出高同型半胱氨酸血症（HHcy）可导致动脉粥样硬化性血管性疾病的假说。同时，正是因为这一历史性的假说，谬论，麻省总医院将其开除。随后，各国学者便陆续对Hcy与心脑血管疾病的相关关系做了大量研究。*到底同型半胱氨酸(Hcy)是什么？有什么样的危害？我们来看一下。这是同型半胱氨酸在体内通路图，研究证实它是一种含硫分子的氨基酸；不属于人体必需从食物中获得的氨基酸，也不是人体合成的必须氨基酸；是蛋氨酸在体内代谢的中间产物，正常情况下处于较低水平。***在正常情况下，同型半胱氨酸的代谢有两条通路，一条是转硫酸基途径，最终形成我们人体需要的半胱氨酸；而另外一条则再甲基化途径，是需要包括叶酸、亚甲基四氢叶酸还原酶在内的重要物质进行协助，最终再次合成蛋氨酸。了解完概念、代谢途径之后，我们再来认知他的病理机制。在2004年，stroke杂志上对Hcy血管损伤机制给予全面阐述：通过氧化应激反应，引起血管内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维。；通过炎症因子破坏机体凝血和纤溶平衡，使机体处于血栓前状态通过信号转导通路，诱导血管平滑肌细胞的增殖等。损伤冠状动脉、血脑屏障、眼底等细小动脉以及外周静脉。*接下来，我们通过近代的研究了解一下Hcy的危害性。在1976年，Hcy被认为是心血管的独立危险因素；1995年，27项荟萃分析显示，Hcy是心脑血管的独立危险因素，1997年，提出高Hcy对血管性疾病的高危险性。*另外，针对冠心病的患者预后情况研究，我们看一下发表在1997年的新英格兰医学杂志上的一篇研究报告；结果提示，当血浆总同型半胱氨酸水平在20μmol/L以上，病人五年期存活率不到75%；而总同型半胱氨酸水平低于9μmol/L时，五年期存活率高于95%。也再次证明，冠心病死亡率与血浆总同型半胱氨酸水平呈正相关。***由于Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中具有显著地位，有关同型半胱氨酸与心脑血管事件的关联性，在全世界范围内进行了深入研究。2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：HCY每升高5UMOL/L脑卒中风险升高59％，缺血型心脏病风险升高32％，血浆中Hcy水平的升高与脑卒中的更为密切。进一步来自欧洲大样本人群的数据显示，Hcy与不同危险因素同时存在时还会呈现不同的交互作用，Graham研究表明：血浆tHcy升高可明显增强高血压心脑血管疾病的危险性，较正常人增加28倍，呈现明显的放大作用，属于血管性疾病极高危的危险因素。****而我国人群，Hcy的水平又是怎么样的？李建平等研究对中国六大城市高血压人群的调查显示：中国高血压人群基线Hcy均值约为15μmol/L，如以血浆Hcy>10mol/L为标准，总体高Hcy发生率为75％，其中男性为91％，女性为63％。同时，更是由于我们的叶酸缺乏、基因突变，阻断50%的Hcy不能够有效地合成蛋氨酸，引起水平升高。使得我们有如此高的比例。患病人群广泛，我国学者将这种“伴有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压。**面对我国特有的H型高血压，我们如何去应对防治？2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：HCY每降低3UMOL/L脑卒中风险下降24%。所以如何降低脑卒中风险，就是要有效的降低同型半胱氨酸水平。*高血压是卒中的主要危险因素，同时多数患者伴有一种或多种其他危险因素，多种危险因素的总致病效果远远超过各个因素致病作用的累加。因此我国的高血压防治指南在强调降压达标的同时明确指出治疗高血压需要同时控制其他危险因素。2007年ESC2007、JNC7高血压指南中也进一步强调了心血管总体危险的重要性。在2010年版中国高血压防治指南也明确的将Hcy列入了影响心血管预后的重要因素之一，同时也强调了干预数值：大等于10umol/l。*也明确的将Hcy列入了实验室标准（常规）建议，就像检查心电图、血脂一样常规的筛查Hcy。做到及早发现及早防治。** 所以，针对H型高血压，我们临床医生需要掌握诊断三部曲： 步骤1：测量血压值：SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg或正在服用降压药物 步骤2：空腹检测同型半胱氨酸（Hcy）值：Hcy≥10μmol/L 步骤3：满足以上2点即可诊断H型高血压（伴同型半胱氨酸升高的高血压）从而更好的确认H型高血压人群，进行规范化诊疗。诊疗的原则：规范性：服用有法定适应症的药物长期性：坚持长期服用，至少3年以上有效性：降Hcy治疗有效降低≥20%**降压药有很多，叶酸片也有，为什么指南要推荐依叶作为H型高血压的常规治疗药物，理由如下：第一有唯一适应症，第二依从性高、第三干预或疗效显著。一天一次、一次一片有效降低卒中的风险。同样也是为了更好的保护我们自己，参照指南用药。*最后，再总结一下今天的汇报内容。高同型半胱氨酸是心脑血管疾病的独立危险因素受遗传与环境影响，我国人群hcy水平普遍偏高，高血压患者中更为突出高同型半胱氨酸的治疗需密切关注基础疾病高Hcy与高血压（H型高血压）具有协同危害，风险高达28倍我国高血压人群中有75%伴有高HcyH型高血压特病特治--根据指南规范化治疗*谢谢各位的聆听！*