颈椎病

颈椎病第一页，共五十八页。*提纲定义与命名流行病学病因及病理分型及临床表现4123诊断原则非手术治疗手术治疗567第二页，共五十八页。*颈椎病的定义与命名第三页，共五十八页。*1）因颈椎间盘退行性病变所致失稳和压迫邻近组织而引起的一系列症状和体征者。（1984年）【1】2）颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。（1992年）【2】3）颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等)并出现与影像学改变相应的临床表现者。（2008年）【3】4）颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。（2018年）【4】颈椎病的定义【1】孙博.颈椎病专题座谈会[J].中国临床解剖学杂志,1984(4).【2】孙宇,李贵存.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(8)【3】李增春,等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23)【4】中华外科杂志编辑部.颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)[J].中华外科杂志,2018(6).第四页，共五十八页。*特点：模糊、笼统。→颈椎退行性病变（吴祖尧）原因：1）解剖关系复杂，病变波及周边多种重要组织；2）病程漫长，阶梯性发展；3）症状相互交错，呈多元化。【1】颈椎病的命名颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。颈椎病【1】赵定麟.抛砖引玉--对修改颈椎病命名之我见[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,第五页，共五十八页。*Spondylosisisabroadtermmeaningdegenerationofthespinalcolumnfromanycause.Inthemorenarrowsenseitreferstospinalosteoarthritis,theage-relatedwearandtearofthespinalcolumn,whichisthemostcommoncauseofspondylosis.Thedegenerativeprocessinosteoarthritischieflyaffectsthevertebralbodies,theneuralforaminaandthefacetjoints(facetsyndrome).Ifsevere,itmaycausepressureonthespinalcordornerverootswithsubsequentsensoryormotordisturbances,suchaspain,paresthesia,imbalance,andmuscleweaknessinthelimbs.Ifvertebraeoftheneckareinvolveditislabelled cervical spondylosis.Lowerbackspondylosisislabeled lumbarspondylosis. 英文名称为CervicalSpondylosis第六页，共五十八页。*颈椎病的流行病学第七页，共五十八页。*颈椎病是一种常见病与多发病，湘雅二医院王冰教授研究湘雅二医院体检人群中发现患病人群年龄分布在21岁至83岁之间，患病率达64.52%以上，40岁至60岁为高发年龄，而70岁以后患病率达90%。但近年来的研究表明，颈椎病患病率呈现年轻化趋势。【1】流行病学【1】王冰,段义萍,张友常,等.颈椎病患病特征的流行病学研究[J].中南大学学报(医学版),2004第八页，共五十八页。*颈椎病的病因及病理第九页，共五十八页。*1.颈椎的退行性变：1）椎间盘（纤维环、髓核、软骨板）2）韧带-椎间盘间隙的出现和血肿形成（如右图）3）椎体边缘骨刺的形成（如下图）4）颈椎其他部位的退变（小关节间隙、黄韧带、前纵韧带、后纵韧带）病因【1】张永刚,张宏志.颈椎病的基本概念、分型及诊治原则[J].中华全科医师杂志,2007,06(3)第十页，共五十八页。*病因：2.发育性椎管狭窄3.慢性劳损4.头颈部外伤5.颈部及咽喉部炎症6.先天性畸形病因第十一页，共五十八页。*病理颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄钩椎关节或关节突关节超负荷韧带松弛骨赘增生小关节退变压迫颈神经根关节突关节剪力增加，继发前后向位移刺激神经根韧带附着处炎症、增生、肥厚、骨化椎体间异常活动增加，颈椎失稳纤维环破裂，颈椎间盘突出压迫脊髓压迫脊髓颈肩痛压迫神经根压迫椎动脉压迫神经根压迫交感神经第十二页，共五十八页。*病理分期一、颈椎病前期X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征。无需特殊处理。可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。二、颈椎间盘症期单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。三、骨源性颈椎病期增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。中央型——脊髓前方受压，以运动障碍为主侧后型——压迫脊髓侧方及神经根钩椎关节型——可刺激或压迫神经根或椎动脉食管压迫型——椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难第十三页，共五十八页。*颈椎病分型及临床表现第十四页，共五十八页。*神经根型脊髓型椎动脉型交感型混合型（北医三院版【1】：主要指食管型；18版专家共识【2】：指既往的椎动脉型和交感型）分型【1】陈仲强,刘忠军,党耕町.脊柱外科学[J].2013.【2】中华外科杂志编辑部.颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)[J].中华外科杂志,2018(6).第十五页，共五十八页。*临床表现神经根型（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。第十六页，共五十八页。*临床表现第十七页，共五十八页。*临床表现第十八页，共五十八页。*临床表现第十九页，共五十八页。*临床表现压头试验（Spurling征）：颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压。出现颈痛并向患手放射者，称之为压头试验阳性。常见于颈椎病患者神经根型。第二十页，共五十八页。*临床表现脊髓型（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。四肢乏力，行走、持物不稳双足“踩棉花感”胸腹部“束带感”上肢软瘫或硬瘫，下肢硬瘫Hoffmann征（+）（2）X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。（3）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。第二十一页，共五十八页。*临床表现治疗后颈髓功能改善率计算公式：(术后总分-术前总分)/(17-术前总分)×100%，即：改善率=（改善分/损失分）×100%第二十二页，共五十八页。*临床表现第二十三页，共五十八页。*临床表现椎动脉型（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外颈动脉Ⅰ段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。第二十四页，共五十八页。*临床表现旋颈试验又称椎动脉扭曲试验旋颈试验又称椎动脉扭曲试验：病人坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示为椎动脉型颈椎病。第二十五页，共五十八页。*临床表现交感型（1）临床表现交感神经兴奋症状：头痛，头晕，恶心呕吐，视物模糊，眼部胀痛，心率加快等交感神经抑制症状：头昏，眼花，鼻塞，流泪，心率减慢，胃肠胀气等（2）X线片有失稳或退变（3）椎动脉造影阴性。第二十六页，共五十八页。*临床表现其他型（1）颈型：仅有颈部酸痛不适而无上肢症状，X线示颈椎曲度变直（2）食管型：少见（3）混合型：表现为两种以上类型，较多见第二十七页，共五十八页。*影像学检查颈椎曲度变直，甚至反屈椎间隙变窄椎体前、后缘骨赘钩锥关节及关节突关节增生椎间孔狭窄第二十八页，共五十八页。*影像学检查颈椎生理曲度异常颈曲变小、变直、反弓多采用Borden氏测量法正常C值7.6~12.2mm防止军人位、低颏位青少年颈椎病的主要影像学特征第二十九页，共五十八页。*影像学检查颈曲变小变直反弓第三十页，共五十八页。*影像学检查椎间孔狭窄X线斜位片及CT三维重建均可显示椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔X线测量的准确性较低。通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比。第三十一页，共五十八页。*影像学检查斜位片可以看到椎间孔狭窄第三十二页，共五十八页。*CT3D显示C6-7椎间孔狭窄影像学检查第三十三页，共五十八页。*影像学检查颈椎不稳定李家顺教授认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准：水平位移>3mm或角度位移≥11°第三十四页，共五十八页。*影像学检查屈伸运动MR，C3椎体移位不稳第三十五页，共五十八页。*影像学检查韧带退变第三十六页，共五十八页。*影像学检查动态MR黄韧带的变化第三十七页，共五十八页。*影像学检查颈椎椎体骨赘X线椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成CT、MRI椎体后缘的骨赘椎管狭窄及颈髓受压椎体前缘的骨赘食管食管受压第三十八页，共五十八页。*影像学检查钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大、变尖增生以及骨赞形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。左侧钩突肥大第三十九页，共五十八页。*影像学检查椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿椎小关节面增生硬化、关节腔内积气第四十页，共五十八页。*影像学检查髓核T2WI信号减低第四十一页，共五十八页。*影像学检查椎间盘突出、硬膜囊前后受压第四十二页，共五十八页。*影像学检查脊髓受压，T2WI高信号第四十三页，共五十八页。*影像学检查椎间盘突出有二个测量指数——矢径和横径指数(STI)、矢径指数(SI)，其测量方法参阅Thelander等描述的方法。STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠，SI更简化更实用。判断颈椎间盘突出的程度可测量突出部分矢径的最大值小于2mm为轻度位于2~5mm为中度大于5mm为重度硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓中度：硬膜囊受压变形已达脊髓重度：脊髓受压变形第四十四页，共五十八页。*影像学检查颈椎间盘突出后纵韧带、黄韧带肥厚钙化椎体后缘、椎板骨质增生椎管比值＝颈椎椎管矢径(毫米)／颈椎椎体矢径(毫米)国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄椎管矢径小于10毫米绝对狭窄10.1~12毫米为相对狭窄12.1~14毫米为临界椎管大于14毫米为正常椎管狭窄第四十五页，共五十八页。*影像学检查椎管狭窄第四十六页，共五十八页。*影像学检查侧隐窝狭窄CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上，如果小于2~3mm，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。第四十七页，共五十八页。*影像学检查横突孔及椎动脉异常横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限。椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.0±0.7mmCDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢第四十八页，共五十八页。*影像学检查椎动脉MRA显示受压、迂曲横突孔变形变小第四十九页，共五十八页。*颈椎病的诊断原则第五十页，共五十八页。*1）颈椎椎间盘退变或椎间关节退变；2）病理改变累及周围组织；3）出现相应的临床症状和体征；4）有相应的影像学征象改变。诊断原则第五十一页，共五十八页。*颈椎病的非手术治疗第五十二页，共五十八页。*非手术治疗1.合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提，应避免高枕、长时间低头等不良习惯。2.非手术治疗应视为颈型、神经根型以及其他型颈椎病的首选和基本疗法。3.非手术治疗的基本疗法头颈牵引：小重量、长时间、缓慢、持续，体重的1/12-1/14物理治疗：颈托制动、热疗、电疗等运动疗法：适度药物疗法：非甾体消炎药、神经营养药、骨骼肌松弛药传统医学：按摩（慎重，特别是旋转手法）第五十三页，共五十八页。*颈椎病的手术治疗第五十四页，共五十八页。*手术疗法适应症非手术治疗无效反复发作脊髓型颈椎病症状进行性加重者第五十五页，共五十八页。*手术疗法前路手术前路手术的目的是（1）彻底减压；（2）稳定颈椎。其手术指征为：（1）无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；（2）其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者（含节段性不稳定）。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨第五十六页，共五十八页。*手术疗法后路手术的目：扩大椎管解除脊髓后方的压迫同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。第五十七页，共五十八页。*谢谢！第五十八页，共五十八页。*