基于《周易》“三才”法象思维探析中风后抑郁的针刺治疗*

徐伟，鲁海，高璇，韩宝杰

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193

中风后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指继发于卒中的抑郁状态，患者 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为情绪低落、精神活动减退、注意力不集中、思虑迟缓，甚至出现幻觉、幻想、绝望及自杀等一系列情感障碍[1]。研究表明[2-4]，有近1/3的患者卒中后伴发PSD，且该病急性期发病率较高，严重影响到了患者的功能恢复和生活质量，大大增加了卒中后的死亡和复发风险。早期识别和干预PSD对卒中患者的康复具有积极意义。西医治疗PSD以应用抗抑郁药物为主，往往不良反应较大，相比药物干预，针灸治疗该病具有疗效稳定、不良反应小等优势，逐渐被大众认可。

1 PSD病因病机

PSD属“中风”与“郁证”的合病，归于“因病致郁”的范畴。中风病患者往往素体亏虚，多以肝肾阴虚为主[5]，加之外界因素影响，造成阴阳失调，气血运行不畅，挟痰挟瘀上扰清窍，而发中风，石学敏院士将其总结为“窍闭神匿，神不导气”[6]。现代医者对于PSD病因病机的认识各不相同。蔡圣朝[7]认为，脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳、四肢百骸之用，脑神异常为PSD 的主要病因，脑主神明功能失调，则气机无以运化，故出现情志失常而发抑郁。刘增雪等[8]认为，PSD病因可归纳为肾精亏耗、肝气郁结、脾失健运，其中以肾经亏损为基础。周逸伦、杨晓华等[9-10]认为，风、火、痰、瘀上扰清窍为PSD的发生提供了条件。虽然学者们对PSD病因病机认识的侧重点有所不同，但其基本认识有相通之处。归纳来看，该病病位主要在脑，与肝、肾、心、脾等相关，属本虚标实。基于“三才”理论，可从整体上把握PSD的病因病机，从而指导临床治疗。

2 “三才”理论探析

2.1 “三才”法象思维“三才”理论最早见于《周易》，古人通过朴素的观察，认为宇宙无外乎由“天、地、人”三部分组成。基于古人取象比类的认识方式，宇宙“三分”之象逐渐推广开来，奠定了古人以“三才”理论认识万事万物的基础[11]。“三才”理论对中国古代医学的影响极为深远，其根本原因在于“三才”法象思维的应用和普及。《易经·说卦》对天、地、人所代表的含义进行了解释：“是以立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰仁与义；兼三才而两之，故《易》六画而成卦”。中医体系中有很多取“三才”之象而构建的理论模型，这些模型被赋予了天、地、人的属性特点，对人们认识健康与疾病意义重大。

“三才”法象思维的形成是中国古代哲学的一大进步，其意义包括：①在一定程度上弥补了古代认识论中以“阴阳”论万物的弊端，对事物的认识更为系统和全面[12]；②“三分”的思维方式在“二分”的基础上强化了对于“中”的认识，“三才”中的“人”位于三部之中，代表着万事万物的中间方位、中间状态。引入了“中”的概念，使事物变化、活动的过程被凸显[13]；③动态、平衡的观念被强化。

2.2 “三才”与“精、气、神”在中医理论体系中，“天、地、人”所蕴含的象与中医理论中“精、气、神”的含义高度吻合。地生精，人主气，天藏神，由此人体内部精、气、神的功能得以正常表达，进而达到人与自然和谐共生的境界。

地，八卦中属“坤”卦，《周易·说卦》中说：“坤为地，为母”。大地是自然万物化生的根本，精是构成万事万物最基本的物质基础，由此，“地”与“精”都具有“本源、基础”的属性特点。《庄子·天下》[14]曰：“说古之道术，以本为精，以物为粗”，这一认识与《灵枢·经脉》中“人始生，先成精”的认识高度统一。在人体中，精是构成生命形态和维持生命活动的最基础精微物质，人体先天之精源于肾，肾属下焦，属“地部”范畴，进一步论证了“地”与“精”的相关性[15]。

人，生而灵动，正如“气”处于天地间，可往复运动。《列子·天瑞》一书中阐述了人与天地通过气为中介进行交通感应的可能[16]，说明了气的运动形式与三才中“人”的属性具有相类似的特点。《老子》[17]言：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，气的运动是体现万物状态的形式。与精不同的是，气的概念更偏向于功能、能量、动力[18]。《黄帝内经》认为，气的功能在于体现人生命活动的形态，包括统摄行为、精神、情志等。《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”。自然之气与万物运动相关，一身之气与人的行为意识相关，二者具有类似特点。

天，八卦中属“乾”卦，具有统摄万物的属性特点，象征君主。自古以来，“天”与“神”具有相似的属性特点，《说文解字》曰：“神，天神引出万物者也”。《黄帝内经》认为，神是一种在精气基础上化生的统摄思维、意识的无形产物[19]，如《素问·八正神明论》中所言：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，视若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。“神”在人体中处于统帅、主导的地位，与“天”的含义高度对应。

2.3 “三才”与“三焦”上、中、下三焦与“三才”模型具有一定相关性。从部位上，上焦应天，具有统摄、清灵的属性；中焦应人，主动、主调节，与肝胆疏泄及脾胃运化的生理属性相应；下焦应地，主藏、主孕育，与肾的藏精特点相关[20]。由此可知，三焦模型的创建充分引用了“三才”天、地、人三部的属性特点，正如张景岳所言：“夫所谓三焦者，象三才也，际上极下也。”从功能上，三焦主诸气、主水道的特点与三才理论模型中“人部”沟通天地的功能属性异曲同工[21]。《难经·六十六难》中指出：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。脏腑居于人体中，独立存在，三焦发挥了沟通营养脏腑、联系内外上下左右的作用，其概念的引用凸显了“三而合一”的整体观念[22]。

由“三焦”体系拓展开来，人类位于天地之中，与自然界也组成了一个类似“三焦”的系统。《素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”。天地统摄、滋养人类，人融于天地，与天地形成交感，方能顺应天地之道。

3 “三才”理论与PSD相关性

3.1 “精-气-神”失常与PSDPSD从中医角度可考虑为“神”的异常。《类证治裁》[23]记载：“一身所宝，惟精、气、神。神生于气，气生于精，精化气，气化神。故精者气之本，气者神之主，形者神之宅也。”《素问·生气通天论》记载：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。精可为“精气”，亦可为“精神”，精藏于脏中方可行其化生、濡养之用。三才之中，地属坤，主孕育，正如精为形体之本、生命之原。精可细分为“先天之精”与“后天之精”。“先天之精”受之父母，为人之根本，须由“后天之精”及从外界摄取的水谷精微来补充，如房劳过度，食饮不洁等，则会导致精亏，精亏则气无以化，一身气机运行失调。精亦可濡养神明，精亏神无所养，“人由气生，气由神往”，精亏而致气、神皆衰，神之不往，气所不生，由此发为情志异常。

3.2 “上-中-下”失调与PSD《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦通畅为一身水液及气机正常运行的基础。三焦不利，则气机运化不利，五脏不能各行其能。与此同时，五脏与人之情志有密不可分的联系，《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，情志是为五脏之所藏。《灵枢·天年》曰：“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”神分属五脏有不同的表现形式，三焦是将五脏情志维持正常的基础，同时也是五脏情志整合的有效载体，其过程依赖于三焦通调的生理特点。五脏情志依靠于三焦气化上达脑窍，从而对人之情志进行统筹管控[24]。“上-中-下”失调，则气机运化不利，五神整合失司，发为抑郁状态。

3.3 “天-地-人”失调与PSD“三才”之象，在于天、地、人沟通交感，和谐共生，如《周易》所言：“夫大人者，与天地合其德，与日月合其明。”所谓“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，天与地构成世间万物，人便存在于天地所形成的世界之中。从宏观来讲，人与所在的自然、社会环境密不可分。从古至今，人类一直在探究如何遵从并利用天地间的规律健康生存。中风发病后，患者多伴有肢体失用、言语不利等症状，此为人体内部失衡，同时也为“天-地-人”失调，其对患者造成的伤害往往超过了患者心理的承受范围，进而严重影响患者情志。

4 以“三才”理论指导PSD的针灸治疗

4.1 取穴思路应用“三才”理论，可将“精-气-神”“上-中-下”“天-地-人”之“象”进行有机整合，对“三才”中的三部分别进行治疗，以促进“地部”滋阴益精为基础，进而行郁导气、醒脑调神，并加强三部的沟通联系，恢复“三才”的交感。

《医方集解·补养之剂》[25]云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”地部取穴当取足少阴肾经生发之穴，《子午流注说难》[26]释云：“涌泉乃肾所出之井穴，藏真下于肾，肾者主水，故穴在足心，名曰涌泉。”针刺涌泉，可调和一身之阴阳，为益阴之本。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人的各项生命活动均依靠于气的调节，气的升降出入异常，直接影响行为活动、意识情感。《灵枢·海论》曰：“膻中者为气之海。”八会穴中，气会为膻中，居于任脉，为气机调节的中枢，故一切气病均可选膻中穴。《景岳全书·中兴论》[27]言“阳主神也”，肾中真阴、真阳之气酝酿化合沿督脉上升而灌注于脑，从而温养脑神。百会，意为百脉交会，有“百脉之宗，百神之会”之称，足太阳经从此入络脑，髓海之气上出于此，故此穴最易通脑府[28]。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在其盖”。百会穴有网络诸经、联络脏腑、沟通内外、平衡阴阳、调节全身气机之效，是解郁安神的基础用穴。由此取穴，虽用穴精简，但兼顾“天、地、人”之象，符合“三才”理论基本思想。

4.2 针刺顺序在注重取穴的同时，也应注重“精-气-神”三者的递进关系，从“生精”出发，先针刺涌泉以生元阴元阳；后针膻中，调畅一身气机，一身之气升降出入自如，则调神有根；再针百会以通脑府，从根本上恢复患者情志，调和全身气血、阴阳，使神得以养，神机复常。

5 病案举隅

张某，男，71岁，2020年8月23日就诊，以“右侧肢体活动不利半个月余，情绪低落10天”入院。患者于半个月前无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利，遂来我院急诊就诊，查颅脑MR，提示左侧基底节区梗死灶，诊断为脑梗死，经治病情基本稳定，为进一步康复治疗收入针灸科。刻下症见：神清，精神可，语言欠利，右侧肢体活动不利，情绪低落，偶有焦虑烦躁，善太息，伴头晕、偶有耳鸣，纳可，寐差，二便调，舌红、苔白，脉弦细数。查体：右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力3级，右侧Babinski征(±)。汉密尔顿抑郁量(HAMD)量表(24项)评分：26分。中医诊断：①中风病(中经络，阴虚风动证)；②郁证。西医诊断：①脑梗死；②焦虑抑郁状态。治则：醒脑开窍、益阴宁神。取穴：内关(双)、水沟、三阴交(患)、涌泉(双)、膻中、百会。内关穴，直刺20～25 mm，施提插捻转结合泻法1 min；水沟穴，直刺 10～15 mm，施雀啄泻法，以眼球湿润为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺20～25 mm，施提插补法，以患肢抽动3次为度；涌泉穴，直刺15～25 mm，施捻转补法1 min；膻中穴、百会穴平刺15～20 mm，施平补平泻法1 min。针刺顺序严格按上述 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 执行，留针30 min，每日治疗1次，每周治疗6次，并在此基础上配合心理疏导、健康宣教。治疗两周后，患者肢体症状改善，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级；精神状态明显好转，汉密尔顿抑郁量(HAMD)量表(24项)评分：7分。

按：基于《周易》“三才”理论，PSD的针刺治疗需针对“天、地、人”三才对人体一身“精、气、神”进行调节，故本案在“醒脑开窍”针刺法的基础上加刺涌泉、膻中、百会以调整一身“三才”。“地部”涌泉穴，意为泉水涌出，可补肝肾之阴，充实地部之精，还可升发精气于上，沟通人部、天部，辅助一身精气的调节。“人部”膻中穴，是人体一身之气集会之处，主通调、疏达，从中斡旋，恢复气的正常运动，并以“气”为介质加强与天地二部的沟通，恢复天、地、人之间的交感。“天部”百会属督脉，为三阳五会之要穴，与天气相通，亦可通达肝肾，引精行气上达巅顶，使神有所养，从而改善精神状态。涌泉-膻中-百会的针刺顺序充分展现了“三才”理论中三部的递进关系，其取穴及针刺 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 都充分符合“三才”理论相关内容。在针灸治疗基础上，配合心理疏导及健康宣教，有利于加强患者与医务人员及家属的沟通，恢复情志。

6 小结

《周易》“三才”法象思维对中国传统医学的影响巨大。宏观来看，人的行为、意识、思维、情感等都包含于“三才”体系之中，且与天地自然密切相关。PSD患者的病因一则归结于自身“精、气、神”的失调，二则归结于“人”与“天、地”平衡状态的失调。基于“三才”法象思维，加强自身“精、气、神”的调节治疗，进而调节“人”在“天、地”间的和谐状态，有助于从根本上促进患者的康复。

《周易》是古代哲学的代表著作，对中医具有深远的影响。通过对《周易》中朴素的哲学思想进行剖析，用以分析疾病的病因病机，有助于从根本上认识疾病，了解疾病的内在原理。从经典角度出发，抓住疾病本质，可为临床认识疾病提供新思路。

-全文完-