社区健康评估表社区自我管理小组组员健康状况评价表
(活动前)
姓名:日期:年月日
住址:
出生日期:年月日,性别:□女□男
患慢性病情况
□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛
□充血性心衰□缺血性卒中(脑梗塞)□脑溢血
行为、习惯
1.体力活动
在过去的一周内(即使不是典型的一周),您总共花了多长时间(就整个一周而言)在以下几项?
没有每周不到每周30- 每周1 每周3小
30分钟60分钟 -3小时时以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 ...
社区自我管理小组组员健康状况评价表
(活动前)
姓名:日期:年月日
住址:
出生日期:年月日,性别:□女□男
患慢性病情况
□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛
□充血性心衰□缺血性卒中(脑梗塞)□脑溢血
行为、习惯
1.体力活动
在过去的一周内(即使不是典型的一周),您总共花了多长时间(就整个一周而言)在以下几项?
没有每周不到每周30- 每周1 每周3小
30分钟60分钟 -3小时时以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 0 1 2 3 4
1.4跳舞,太极舞,十八法,
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
1.5其他耐力锻炼
如 0 1 2 3 4
2.您多长时间测量一次血压?
A.一周
B.一个月
C.三个月
D.六月月
E.十二个月
F.一年以上
3.您通常每天吃多少水果?
□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个
□每天3个□每天4个□每天5个或更多
4.您通常每天吃多少蔬菜?
□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两
□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多
5.您现在是否吸烟?□是□否
如果吸烟,您平均每天吸烟支?
6.您现在的服药情况:
□根本不吃药□每天按医嘱服药□有症状时服药
7.您现在的病情控制情况:
□控制很好□控制较好□控制较差□控制不好
社区自我管理小组组员健康状况评价表
(活动后)
姓名:日期:年月日
住址:
出生日期:年月日,性别:□女□男
患慢性病情况
□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛
□充血性心衰□缺血性卒中(脑梗塞)□脑溢血
行为、习惯
1.体力活动
在过去的一周内(即使不是典型的一周),您总共花了多长时间(就整个一周而言)在以下几项?
没有每周不到每周30- 每周1 每周3小
30分钟60分钟 -3小时时以上
1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 0 1 2 3 4
1.4跳舞,太极舞,十八法,
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
1.5其他耐力锻炼
如 0 1 2 3 4
2.您多长时间测量一次血压?
A.一周
B.一个月
C.三个月
D.六月月
E.十二个月
F.一年以上
3.您通常每天吃多少水果?
□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个
□每天3个□每天4个□每天5个或更多
4.您通常每天吃多少蔬菜?
□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两
□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多
5.您现在是否吸烟?□是□否
如果吸烟,您平均每天吸烟支?
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