受限空间作业票填写说明受限空间作业许可证申请单位XX车间申请人受限空间作业负责人作业证编号TCNY-BY(NK)-SX001受限空间所属单位XX车间受限空间名称如：二期二破125破碎机作业内容如：对破碎机进行补齿受限空间内原有介质名称煤尘作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位现场负责人车间负责人签字监护人监护人签字作业人作业人签字涉及的其他特殊作业临时用电、动火作业危害辨识中毒和窒息、触电分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析
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分析数据 序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析 2有粉尘产生的受限空间，应佩戴防尘口罩、眼罩等防尘护具3对进入受限空间危险性前进行必须断开上下关联设备电源并关闭闸门 4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风 5作业人员进入受限空间时必须佩带便携式气体检测仪 6检测仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态 7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8受限空间外应设置安全警示标志，消防器材和清水等相应的应急物品 9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部构造、相对位置等 10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（） 11其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施编制人：车间安全员或现场作业负责人 实施
安全教育
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人车间安全员、班组长、车间负责人申请单位负责人意见签字：申请单位负责人年月日时分属地管理负责人意见签字：作业位置属地负责人年月日时分安全负责人意见签字：安全办公室负责人年月日时分完工验收签字：当班班长或安全员年月日时分
浙公网安备 33021202002483