梵净山医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄： 岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行 。手术潜在风险和对策医生告知我 术风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险：1）麻醉意外、心脑血管意外；2）术后切口感染，脂肪液化；3）术后腹腔脓肿；4）术中损伤血管肠管等组织及脏器；5）术后肠粘连、肠梗阻；6）术后残端瘘；7）切除阑尾需常规送病检；8)其他目前无法预计的风险和并发症。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。●我理解我的手术需要多位医生共同进行。●我并未得到手术百分之百成功的许诺。●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日印江梵净山医院乙肝项目检测知情同意书姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 床号: 住院号: 尊敬的患者：根据上级卫生主管部门的规定，我院不将乙肝相关项目作为临床诊疗和健康体检的常规性检测项目，现因病情需要（或您个人要求）检测乙肝相关项目，在征得您的同意后,我院方为您进行检测。该检查结果涉及您的个人隐私，为了严密保护您的隐私。我院住院患者的检查结果直接进入病历；门诊患者领取检查结果作如下规定：1、领取检查结果时须携带本人身份证或检验收费发票及《乙肝项目检测申请书》。2、委托他人领取的,需提供委托人的身份证及检验收费发票及《乙肝项目检测申请书》。3、未办理身份证的小孩，检查结果凭检验收费发票、《乙肝项目检测申请书》及其监护人身份证领取。我已认真并详细阅读了以上告知内容，完全理解知情同意书的全部内容，我□同意/□不同意进行乙肝相关项目检测。我选择的领取检查结果方式：①本人领取（），②委托他人领取（ ）。③医院领取（ ）。患者（或监护人）签字： 监护人与患者的关系:年 月 日医师签名： 年 月 日
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