我国临床营养学科的现状与存在问题

我国临床营养学科的现状与存在问题王建1,2，易龙2，舒晓亮3，糜漫天2，蔡东联4（1第三军医大学附属新桥医院营养科，重庆400037；2第三军医大学营养与食品安全研究中心/重庆市营养与食品安全重点实验室/重庆市医学营养研究中心，重庆400038；3上海同济大学附属同济医院营养科，上海200065；4第二军医大学附属长海医院临床营养科，上海200433）摘要:发达国家营养治疗是一种 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的医疗行为，在医疗救治过程中有重要的作用。科学、合理的营养治疗可降低院内感染的发生和减少机械通气时间，有效提高疾病的治愈率、改善临床结局，同时降低药占比及医疗支出、提高床位周转率。而我国临床营养学科定位不清，临床营养学科长期落后于整体医疗水平的发展，成为我国医疗服务“木桶”中的“短板”。再加临床营养人才缺乏，疾病患者的营养诊断、营养评价和营养治疗水平较低，相关政策和法规滞后，以及营养产业规模和技术整体落后,严重影响临床营养学科的发展。解开制约临床营养学科发展的“瓶颈”，已经成为当前提高医疗保障水平的一个十分重要而迫切需要解决的问题。关键词:临床营养；营养诊断；营养治疗作者简介：王建（1970—），男，湖南武冈人，博士，主治医师，从事临床营养医教研工作。通讯作者：糜漫天（1964—），男，教授，博士生导师，博士，从事营养与食品安全教学科研工作。中国食物与营养2012,18(7):5-9FoodandNutritioninChina在发达国家，临床营养治疗已经成为一种规范的医疗行为，在医疗救治过程中所起的作用也越来越大。但在我国因为临床营养学科作用定位不清、临床营养人才缺乏、相关政策和法规严重滞后、营养诊断和营养评价技术水平低下、营养产业规模和技术整体落后，导致我国临床营养学科水平参差不齐，总体水平较低，临床营养学科发展缓慢。临床营养治疗长期落后于整体医疗水平的发展，成为我国医疗服务“木桶”中的“短板”。1临床营养诊断和治疗水平低，制约学科发展1.1住院患者营养不良发生率高，得不到有效治疗住院患者营养不良或医源性营养不良，是目前我国临床营养的主要问题。营养不良使机体抵抗力降低，并发症增多，死亡率增加，医疗成本提高，住院费用明显增高，住院时间延长。早期营养干预可显著降低外科危重病人感染性并发症的发生率，营养强化治疗后院内感染率显著降低。营养治疗可有效地提高床位周转率、治愈率，降低药占比及医疗支出。对北京、上海7所三甲综合医院4549例住院病人的调查显示[1]，营养不良性贫血发生率在入院时、住院中和出院时分别为40.36％、53.12％和50.66％；低体重发生率分别为11.12％、12.22％和14.62％；低蛋白血症发生率分别为20.27％、31.57％和19.75％，说明病人入院时已有较高的营养不良风险，而在疾病治疗过程中营养状况未获得改善，出院时营养不良的发生率进一步增加。国内报道外科住院病人20％—40％有营养不良，老年人营养不良的发生率高达30％—65％。调查显示，在营养不良的住院病人中，感染和非感染性并发症高2—6倍，死亡率高2—4倍；住院费增高75％[2]。1.2疾病患者临床营养诊断率低，诊断方法落后营养诊断和营养治疗是欧美等发达国家的一种普遍的医疗行为，如美国外科病人的营养诊治率为40％—50％、肿瘤放化疗为100％、儿科为40％—80％的住院病人得到了营养诊治[3]。临床营养治疗的前提是正确的营养诊断。住院病人进行营养状态的筛查和评估是住院常规检查的要求。目前多采用非实验室评价方法：风险筛查、Mini评价等，主观因素多，没有金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。绝大部分医院采用人体测量、膳食调查和临床评价等手段做营养诊断，不仅效率低，而且无法给临床医生提供系统的可靠的信息，使临床医生无法做出该不该对该患者进行营养治疗，做何种治疗以及何时停止营养治疗，严重制约了我国临床营养学科的发展。目前，住院和门诊病人的营养诊断和营养治疗率低是我国医疗服务中的一种普遍现象。据统计，我国每年近亿人次的住院病人中，营养诊断率不足万分之一，影响了其临床结局。1.3临床营养治疗整体水平低下，治疗方法相对落后我国现在大医院平均住院天数9—11d，而发达国家是5—7d，国内外医疗水平的最大差距就表现在临床营6中国食物与营养第18卷养治疗方面。已经开展营养干预的主要医疗单位的统计结果显示，科学、合理的营养治疗可以使我国的平均住院时间缩短1—2d，从而提高床位周转率20％左右，降低医疗成本和医疗开支，缓解了看病难、看病贵的问题。尤其是对快速增长的恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性疾病，临床研究结果证实，临床营养治疗是这类疾病综合救治过程必不可少的措施和环节。我国每年住院人数为1亿6千万人次左右，需要营养治疗的患者占住院人数60％—70％。因此，8千万—1亿2千万人需要营养治疗。2008年数据显示，进行营养系统诊断和筛查的患者目前全国不超过1万人，接受营养治疗的人员全国不超过200万人。接受诊断的人数比例为万分之一，接受治疗的人数为1％—3％[4]。除了许多患者不能得到有效营养治疗外，在我国缘于相关法律法规的欠缺，营养治疗随意性和盲目性大，有的还因不适当得营养治疗手段和方法导致诸多副作用的出现，而且治疗手段和方法与国外该领域发展脱节。临床营养制剂通常分为肠外营养(parenteralnutrition，PN)和肠内营养（enteralnutrition，EN）制剂。与肠外营养制剂相比，肠内营养制剂的优越性体现在营养素的吸收和利用更符合人体的生理情况，营养更全面，费用更低廉，可以避免长期肠外营养制剂引起的肠道粘膜萎缩和由此导致的细菌易位等感染并发症，从而有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性等。故在决定病人的营养方式时，在有肠功能时肠内营养应首选，并宜尽力实施，此已成为众多临床医师的共识。国内外众多研究都表明，肠外营养费用要高于肠内营养，尽管如此，我国肠内与肠外营养治疗比例仅为1∶20，而发达国家广泛使用肠内营养方法，肠内营养比例为80％。与发达国家相比，我国肠内、肠外治疗比例出现严重比例倒置的状况[5]（附表）。附表国外发达国家与我国临床营养学科现状对比国外发达国家我国住院病人营养不良发生率30％—50％48％临床营养诊治率70％很低医疗机构平均住院天数5—7d平均11d（仅三甲医院）营养科室设置70％以上的医院设有由医生、临床营养师、药剂师和护士共同组成的“营养支持小组”47％设置营养科，但具备营养师资格的仅占22％临场营养学科相关法律法规皆有医用食品相关规范尚无营养制剂市场份额院内20％+院外80％主要为院内院外几乎为零2临床营养学科发展的“瓶颈”当前，我国临床营养学科人才缺失、相关政策和法规严重滞后、诸多关键技术问题没有获得突破等问题，严重制约了临床营养学科的发展。2.1我国临床营养学科人才缺乏世界各国培养营养师的模式不同，欧美国家是农学院培养，日本是专门的营养师学校（如东京女子营养大学等），而我国是医学院校培养。各国培养的层次基本相同，有中专、大专、本科及研究生教育。根据现有的资料，国外的营养师都没有实际的药品处方权，因为国外饮食治疗和肠内营养制剂都是以食品的名义出现的，都牵涉不到处方。而肠外营养制剂是按药品管理的，营养师没有处方权，只能在营养治疗小组中出现，其作用是很有限的，只能进行营养评估、营养素计算和营养随访。营养治疗小组包括临床医师、注册营养师、护士、药剂师、检验师等。台湾、香港、澳门医院的营养师与国外的营养师是一样的，都没有处方权。台湾的营养师大部分是在美国接受培训，香港是在英国培训的，澳门则是在葡萄牙接受培训的[6]。国内恢复高考前，营养科人员除解放前有些院校家政系毕业的营养师外，基本是临床科室转岗的医护人员。恢复高考后，全国有10多所医学开设医学营养专业，培养一批营养师，但是有很多人改行或转岗当临床医师，目前只有少数在营养科工作，参加内、外科医师资格考试，获得医师资格并获得处方权。后来院校专业调整，医学营养系被取消。近年有些院校招收营养专业，但毕业时授予理学学士，按规定理学士不能参加医师资格考试。2000年卫生部出台营养师资格考试，医院的营养师必须参加这项考试，但当时按营养技师参考的。考试通过后可以在营养科工作，但没有处方权。现在卫生部规定要持证上岗，规范医疗市场，只有通过医师资格考试的人，才能获得处方权[7]。中国营养学会2002年的一项调查显示，在受访的403所医院中，只有47％设有营养科，一半以上的医院根本没有营养科建制，营养师的配备更无从谈起。在医院从事营养方面的工作人员共1722人，而真正具备营养师资格的只有392人，仅占22％。只有142所医院对病人进行营养咨询[8]。20世纪80年代中期在全国1456所医院（病床数21万余张）中进行的一项调查表明，上述医院共有营养专业人员613人，其中受过高等营养专业教育的营养师仅62人。即约2所医院中有1名营养专业人员，23所医院中有1名受过高等营养专业教育的营养师[9]。美国70％以上的医院设有由医生、临床营养师、药剂师和护士共同组成的”营养支持小组（nutritionsupportteam，NST）。临床营养师在医用食品的使用决定方面已第7期7超过医生起主导作用。我国则没有相关配套机制。2.2临床营养相关政策和法规严重滞后2.2.1缺乏临床营养学科管理相关法规由于历史的原因，目前很多营养科仍归属后勤部门或总务部门管辖，由于职能归属不明确，营养科管理混乱。市场经济的发展，后勤社会化应运而生，自此，大部分医院营养食堂脱离营养科的直接管理，营养食堂完全由社会化公司直接经营，由于食堂工作人员根本不了解营养知识，而且素质也偏低，且不归营养科管辖，这给营养科治疗饮食造成致命的冲击，很多医院根本就无法开展治疗饮食，有些医院营养科和营养食堂指导与合作，治疗饮食虽可以维持，但难以突破，且加大监管的力度和难度。2.2.2缺乏医用食品相关法规美国、欧盟以及新西兰和澳大利亚等国皆有医用食品规范。我国目前尚缺乏此类法规。在临床营养制剂的法律法规方面，FAO/WHO联系组织的食品法典委员会（CodexAimentariusCommission,CAC)在codexstan180-1991标准中对医用食品进行定义：即需要特殊膳食管理的病人在医生的指导下进行服用的一类具有特殊膳食用途的食品，属于特殊膳食的一类。美国FDA对医用食品提出三个必备要素：满足特殊的营养需要；在营养医师（或医师、营养治疗管理师）的指导下服用；适用于需要特殊膳食管理的人群。我国尚未对医用食品定义，且“医用食品”或临床营养制剂尚无相关法律法规，没有专门的分类，因此，临床营养制剂只能通过药品或普通食品进入市场。但实际上，临床营养制剂产品既不是真正意义上的药品，更不同于普通食品或保健食品，在生产注册过程中常常出现许多尴尬局面[10]。中国医师协会营养医师专业委员会根据有关法规，结合我国临床营养的实际情况，参照国外经验，起草《医用食品临床应用规范和标准的建议（2008·草稿）》，旨在指导不同等级医院营养学科及产业规范行业行为、促进学科建设，但还未有效推行实施。“医用食品”有的以药品形式销售，生产厂家均为国外公司，另一部分则以普通食品销售,市场规模不大，主要集中在大医院,无零售市场（在欧美,医院外的市场约为整个市场的80％)。法规的缺陷是产生上述问题的症结所在，如以药品形式管理严重阻碍我国临床营养师队伍的建立和发展。医院内营养科实际沦为膳食服务；产品进入市场门槛太高，产业发展受限：按药品进入市场时,临床验证和质量复核费时、费钱。产品的更新、换代极为困难，零售市场发展受阻，该类产品注册的成功率极低。以普通食品形式管理的，消费者获得正确的信息和产品受限，食品标签不能有功能/适应症标识，合理产品/合理使用(没有产品用/错用/滥用)，临床医生对于参与“食品处方”持抗拒态度,医务人员对于无适应症标签产品存在同消费者一样问题。目前国外，包括美国、欧盟等就医用食品均有相应的法规。欧盟就有“关于特殊营养食品的委员会准则（1999/21/EEC）”。因此，亟待制定我国“医用特殊食品管理办法/条例”，明确其审批、生产、销售诸多环节的基本技术要求、法律责任，使用对象、使用范围，医务人员开出营养制剂或医用食品的资质等。2.3临床营养学科发展的诸多关键技术问题没有获得突破2.3.1我国临床营养诊断和营养治疗评估技术落后营养诊断和营养评价是科学指导营养治疗的最重要环节。对于所有疾病患者，营养治疗之前必须进行营养评价和营养诊断，其目的在于：确定已存在的营养缺乏的证据，判断营养缺乏的严重程度，可能影响预后的营养相关并发症的风险。同时根据营养风险等级、疾病种类、病情、个体情况和医疗资源条件，按照特殊需求制定营养治疗 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。而“营养评价”另外一个重要作用是监测营养治疗实施的情况与效果，根据实时监测与追踪情况，判断营养治疗与临床结局的关系，对治疗方案进行调整和完善。目前，在临床上常规使用的还是大众化营养评价的指标，包括血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)等，这些指标并不敏感，也缺乏特异性。体重变化、BMI以及氮平衡测定应用较多，但在许多情况下如重度创伤、烧伤、昏迷、水肿、严重肝肾功能损害等不能有效精确数据，皮褶厚度、上臂肌围在短时期内更是不敏感的。因此，它们都是对营养状态评价的粗略指标。部分医院采用人体测量、膳食调查和临床评价等手段做营养诊断，不仅效率低，而且无法给临床医生提供系统的可靠的信息，使临床医生无法做出该不该对该患者进行营养治疗、做何种治疗以及何时停止营养治疗，严重制约了我国临床营养学科的发展。总体而言，目前仍然缺乏可靠、灵敏、快捷、实用的疾病患者，尤其是危重症患者营养评价、营养风险筛查的敏感指标。2.3.2我国没有建立专门的疾病患者营养风险筛查工具20世纪70年代，Bistrian等首先发现住院患者营养不足发生率高达70％。近10年研究显示，住院患者营养不足发生率为9％—48.1％，营养风险发生率为13％—48.6％[11]。营养风险筛查和营养评估是识别患者王建等：我国临床营养学科的现状与存在问题8中国食物与营养第18卷营养问题、进行营养诊断、判断其是否需要营养治疗的重要手段，目前临床上进行营养风险筛查的方法有多种，主要为使用单一指标和复合指标两类，目前国内外还没有全面评价营养状况的仪器设备，但应用某项单一的传统营养评价方法往往不足以确定人群的营养不良状况水平。近年研究主要集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性，从而达到预测目的。2002年欧洲临床营养联盟推出了用于成年人住院患者的营养风险筛查工具即NRS-2002，该方法建立在循证医学基础上，简便易行，无创伤性，目前在欧洲已被学会推荐进行临床应用并取得良好的效果。该方法包括首次风险筛查，主要根据患者BMI、患者在过去3个月有体重下降情况、患者在过去1周内有摄食变化和患者疾病严重程度（如ICU治疗）等判断，最终筛查后根据评分把患者营养状态分为四级，但是所有上述营养风险筛查对象必须排除神智不清、无法站立、有明显腹水或胸水的患者，然而危重症患者恰恰大多都合并有这些症状。因此，NRS-2002对于危重症患者无法做出正确的风险筛查。另外，再加中国人和欧美人的平均体重、身体组成等本来就存在较大差异，NRS-2002对我国疾病患者并非理想工具。综合以上情况，目前绝大多数传统的营养评定指标和营养风险筛查模型对危重病患者、创伤、严重感染等均不具有特异性，因而亟待建立适合我国人群的危重症患者营养风险筛查和营养评定标准，连同相应的营养治疗方案，使之成为一套完整的步骤，以保障对危重症患者进行及时有效的评价并确保实施治疗的最佳时机。2.3.3临床营养诊断和治疗相关技术研发能力弱临床营养诊断的目的是通过实验室或非实验室手段，采用物理的、化学的和生物学的方法，连续监测、综合评价患者的营养与代谢状况及消化器官功能，确定患者是否需要进行营养治疗以及做何种营养治疗、评价营养治疗效果、监测营养治疗过程中可能发生的并发症，达到改善患者的临床结局的目的。我国目前上市的30多种临床营养体外诊断产品，大都是一些陈旧的生化指标，如总蛋白测定、氮平衡实验等，提供的临床意义有限，一些有重要临床意义的技术和产品如人体抗氧化能力评价、消化道功能评价、肠道微生态评价等在我国几为空白，临床医生只能凭经验做判断，影响了临床营养治疗的科学性。如由于缺乏胃肠屏障功能评价和胃肠消化吸收功能评价的技术，临床医生无法确定患者是否可使用肠内营养治疗以及使用何种肠内营养制剂，致使我国肠内营养制剂与肠外营养制剂的使用比例仅为1:20，而国外是10:1，形成中国特色的营养治疗模式“以肠外为主，肠内为辅”，不仅造成肠外制剂滥用，而且增加患者营养治疗并发症的机会。现有的一些高端设备和分析测试方法均系国外进口产品。我国基本没有能够满足临床需求的应用技术产品[12]。3我国临床诊断技术与产业水平亟待提高我国临床营养诊断的技术落后，相应的产品品种少且系列化、系统化、标准化程度低，已成为我国临床营养学科建设和产业发展的瓶颈。3.1国内临床诊断产品品种少目前，国外临床营养诊断领域的体外诊断产品已有五大类、20多个系列，品种已达600余种，约占IVD产品的30％，年销售额约120亿美元，Sysmex、Abbot、J&J（强生）、Roche、Backman、Kamiya、Bayer等知名企业都设有营养诊断分部。而我国上市的临床营养诊断产品仅40余种，绝大部分医院仍在采用人体测量、膳食调查和临床评价等传统手段做营养诊断，制约了我国临床营养学科的发展。3.2国内临床诊断技术和产品系列化、系统化程度低多项指标联合测定是临床营养诊断的一大特点，国外一般采用多指标综合分析和连续监测的方法做营养诊断，相关IVD厂商提供的产品也大都为组合形式，而我国目前上市的40余种营养诊断体外诊断产品都没有采用组合形式，提供的临床意义有限，不能满足临床营养诊断和治疗监测的基本需求。3.3国内临床诊断技术落后、指标陈旧国内缺乏简便快捷、可用于现场即时检验的临床营养诊断适宜技术。国外目前已上市的营养诊断POCT产品约100余种，基本涵盖了常用的临床营养诊断与评价等内容。J&J（强生）、Roche、Bayer等国际IVD知名企业都有系列的、系统的营养诊断POCT产品出销售，而我国的临床营养POCT产品几乎为空白，临床医生只能凭经验做出判断，增加了医疗风险。我国目前上市的40多种临床营养体外诊断产品，大都采用一些陈旧的生化指标。3.4我国临床营养制剂产业面临国外垄断的挑战我国目前的临床营养制剂市场主要被国外或外资企业垄断，肠内营养产品主要依靠进口。国外产品价格昂贵、引入时间长，不能满足临床患者对临床营养制剂日益增长的需求。我国临床营养制剂的品种少，关键的原辅料短缺，没有高端营养制剂产品，生产工艺和产品质量落后。现有临床营养制剂技术没有竞争力，还不能形成与国外垄断抗衡的产业化规模。我国临床营养制剂产业既面临严峻挑战，又具有良PresentStatusandProblemofClinicalNutriologyinChinaWANGJian1,2,YILong2,SHUXiao-liang3,MIMan-tian2,CAIDong-lian4(1DepartmentofNutrition,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China;2DepartmentofNutritionandFoodsafetyResearchCenter,ThirdMilitaryMedicalUniversity/ChongqingKeyLaboratoryofNutritionandSafety/ChongqingMedicalNutritionResearchCenter,Chongqing400038,China;3DepartmentofNutrition,TongjiHospital,TongjiUniversity,Shanghai200065,China;4DepartmentofNutrition,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)Abstract：Nutritionaltherapyisastandardmedicalbehaviorindevelopedcountriesandplaysanimportantroleinmedicaltreatmentprocess.Scientificandreasonablenutritiontherapycanreducetheoccurrenceofnosocomialinfectionandthedurationofmechanicalventilation,effectivelyimprovethecurerate,improveclinicaloutcomes,reduceagentandmedicalexpenditure,andincreasebedturnoverrate.ClinicalnutritiondisciplinepositioningwasnotclearinChina,andtheclinicalnutritionlevelhadfallenbehindtheoveralllevelofmedicaldevelopmentforalongtime,soitbecamemedicalservicecaskinshortboardnow.Clinicalnutritiondisciplinedevelopmentwasblockedacutelybysomefactors,suchasthelackoftalentofclinicalnutrition,nutritionevaluation,nutritionaldiagnosisandnutritionaltreatmentoflowlevel,relevantpoliciesandregulationslag,aswellasthenutritionindustryscaleandtechnicalwholebackward.Toopenthebottleneckofrestrictclinicalnutritiondisciplinedevelopmenthadbecomeurgentandimportantproblemtoimprovelevelofmedicalsecurity.Keywords：clinicalnutrition；nutritionaldiagnosis；nutritionaltherapy（责任编辑李婷婷）第7期9好机遇，我国临床营养制剂产业拥有巨大的发展空间[13]。肠内临床营养制剂国内市场规模，从2004年的1.2亿元增加到2009年的5.5亿元人民币，平均每年增长率超过36％，预计今后仍会以超出20％的增长率增长。而目前国内营养制剂生产企业仅拥有约5000万元市场份额。肠外营养制剂中，仅营养乳剂国内市场容量约35亿元，年增长率在20％左右。而国内乳剂产业只有普通产品，所占市场份额不足10％。其主要辅料市场容量10亿元，全部要依赖进口，企业制造成本间接被国外所控制[4]。每年需要营养制剂干预的国内临床患者有1亿人次左右，按其中40％接受临床营养治疗，及每人1000元用于营养诊断和临床营养治疗的平均费用计算，我国每年约有400亿元临床营养制剂的市场规模。所以，我国亟需相关的新型制剂技术和生物工程技术，系统研究临床营养产品，解决相关产品生产的关键技术，在短期内解决营养产业的核心技术问题，提升产业整体水平。◇参考文献［1］陈艳秋，孙建琴，宗敏，等.住院病人营养不良患病率调查与分析.肠外与肠内营养，2006,13(1):29-32.［2］王艳，蒋朱明，于康.临床营养的经济学研究进展.临床药物治疗杂志，2009,7(6):43-46.［3］吴肇汉.营养支持的现状与展望.临床外科杂志，2004,12(5):257-258.［4］马方.中国临床营养的现状与发展.中国实用内科杂志，2011,31(3):170-171.［5］黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010,17(1):1-4.［6］柴巍中，赵尔萍.中国营养师的现状、需求与发展前景.中国食物与营养，2004,10(9):8-11.［7］黄健.论医院营养科的现状与发展.临床医学工程，2009,16(5):68-69.［8］卢宏丽.临床营养支持治疗的现状.进展及存在的问题.中国药物与临床，2008,8(1):63-64.［9］刘海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