双侧睾丸切除术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。
前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据
表
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明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。 手术潜在风险和对策:
医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);
2) 出血;
3) 损伤周围脏器;
4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤等); 5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能;
6) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);
7) 感染;
8) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等); 9) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口
瘢痕形成;
10) 术后病理，恶性可能，需进一步治疗;
11) 雄激素水平降低后相关并发症;
12) 前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对
措施
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。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗
方法
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并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483