[医学]医学原虫概论和阿米巴原虫 I

[医学]医学原虫概论和阿米巴原虫 I 医学原虫概论 ?? 属原生动物亚界 属原生动物亚界((Protozoa) Protozoa) –– 单细胞真核生物 单细胞真核生物(与细菌的区别) – 形态学结构类似于高等动物的一个细胞 – 生理学上具备多细胞动物的一切生理功能 ? 能寄生于人体，与医学有关的致病和非致病原 虫称―医学原虫 医学原虫‖，约有40多种，常见的有10 多种 ?? 医学原虫 医学原虫分属于原生动物亚界的三个门 –– 肉足鞭毛门 肉足鞭毛门(Sarcomastigophora) ? 动鞭纲(Zoomastigophorea): 鞭毛虫 鞭毛虫 ? 叶足纲(Loposea): 阿米巴原虫 阿米巴原虫 –– 顶复门 顶复门(Apicomplexa): 孢子虫 孢子虫 –– 纤毛门 纤毛门(Ciliophora): 纤毛虫 纤毛虫 细胞膜(Plasma membrane) 结构 结构:由单位膜构成 功能 功能:维持外形，参与摄食、排泄、感觉、运动 细胞表被 细胞表被:由类脂或蛋白结合多糖分子形成，也称―糖萼‖ 细胞质(Cytoplasm) 外质(Ectoplasm) 凝胶状, 透明 功能:运动，摄食，营养，排泄，感觉和保护等. 内质(Endoplasm) 溶胶状, 含各种细胞器和内含物，细胞核所在地 功能: 代谢，营养储存，生殖 细胞核: 根据其结构特点，胞核可分为泡状核(vesicular nucleus) 和实 质核(compact nucleus)两种，是主宰虫体生长/繁殖与遗传的中枢 普通细胞器 普通细胞器: 线粒体、高尔基复合体、内质网、 溶酶体等 特殊细胞器 特殊细胞器 运动细胞器 运动细胞器:伪足、鞭毛、纤毛、波动膜 营养细胞器 营养细胞器:胞口、胞咽、胞肛等 侵袭细胞器 侵袭细胞器:顶端复合体、丝状伪足等 内含物 内含物 营养贮存小体、代谢产物、共生物等 滋养体(trophozoit): 在原虫生活史中，能活动、 摄食、代谢旺盛的阶段称为滋养体。这一阶段通 常和原虫的致病有关 包囊(cyst): 当原虫遭遇不利环境时，虫体分泌外 壁包绕滋养体，成为不食、不动的抵抗期，成为 包囊(无性期)或卵囊(有性期)。包囊和卵囊通常是 原虫的传播感染期。 不是所有原虫都同时具有这两个阶段 –运动 原虫利用不同运动细胞器进行运动:伪足，鞭毛, 纤毛, 其 它 –摄食、营养和代谢 小分子物质 渗透扩散和主动转运 胞饮(Pinocytosis)和吞噬( Phagocytosis) 需氧代谢(疟原虫)和厌氧代谢(肠道阿米巴),多数情况下以 酵解方式代谢 部分原虫需要特殊物质的支持 不同的原虫在其生活史中采取不同的生殖方式: 无性生殖 二分裂增殖:寄生原虫最常见的增殖方式 多分裂增殖:疟原虫的裂体增殖 出芽增殖: 子体体积大小不等的分裂增殖方式 有性生殖: 接合生殖:两个形态相同的原虫接合在一起，交换核质后再分 开各自分裂增殖，如某些纤毛虫的生殖方式 配子生殖:疟原虫的配子生殖 人际传播型 人 人 不需要中间宿主参与 循环传播型 完成生活史需要一种以上的脊椎动物参与 有世代交替现象 虫媒传播型 吸血节肢动物(Vector)是寄生虫传播的关键: 人 媒 介节肢动物 人 也具有世代交替 与寄生部位和原虫的侵袭力有关 与寄生部位和原虫的侵袭力有关 致病特点 致病特点 在宿主体内的个体增殖 原虫的侵袭力——组织向性、虫株毒力 宿主机体的抵抗力 宿主的免疫反应性损害——免疫病理 机会致病性原虫 阿米巴原虫 Amoeba 阿米巴原虫又称―变形虫‖，属肉足鞭毛门叶足 纲，是原虫中最多的一类，大多数营自生生活 营寄生生活的阿米巴原虫皆为内阿米巴科，有 100余种，可寄生于脊椎动物及节肢动物肠腔中 寄生于人体的7~8种阿米巴原虫分属于 内阿米巴属(Entamoeba) 嗜碘属(Iodamoeba) 内蜒属(Endolimax) 溶组织内阿米巴 (Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903) 是一种全球性分布的肠道致病 原虫，主要寄生于结肠，在一定条件下可侵入肠 壁组织形成溃疡，引起阿米巴痢疾，或经血流及 直接扩散侵入到肝、肺、脑等肠外组织器官，引 起各种类型的阿米巴病。 形态 溶组织内阿米巴的生活史包括滋养体和包囊两个 阶段 滋养体又因寄生部位不同分为:组织型滋养体(大滋 养体)和肠腔共栖型滋养体(小滋养体) 包囊包括单核、双核和四核包囊，其中四核包囊为成 熟包囊 溶组织内阿米巴包囊 ?直径为12-15 μm ? 4 核包囊为成熟包囊和感染 阶段 ? 有短棒状拟染色体 (chromatoid bodies)和糖原泡 溶组织内阿米巴滋养体 ? 3~12 μm ? 叶状伪足作定向运动 ? 组织型滋养体>20 μm 甚至达60 μm ? 内可见吞噬的红细胞 ? 细胞核结构 ? 核周染色体粒均匀 ? 核仁较小 ? 发生在回盲部 ? 囊壁崩解 ? 囊内虫体脱出 ? 细胞核进一步分裂 ? 核质分裂形成8个子代 ? 滋养体随即迁移至大肠 寄生 ? 滋养体寄生在结肠 ? 以肠液、细菌和消化食 物为食 ? 营二分裂增殖方式 ? 因某种原因侵入肠壁 ? 滋养体变圆进入包囊前期 (precyst) ? 分泌囊壁 ? 核糖体聚集 (= 拟染色体) ? 经两轮核分裂 核) ? 随粪便排出，可存活数周到数 月 四核包囊 四核包囊 肠腔型小滋养体 肠腔型小滋养体 肠腔型小滋养体 肠腔型小滋养体 组织型大滋养体 组织型大滋养体 组织型大滋养体 组织型大滋养体 包囊 包囊 随粪便 排出体 外(发 育) 经口感染 在小肠下段脱囊 (结肠下段) 侵 入 组 织 二 分 裂 增 殖 二分裂增殖 随稀水样便排出 体外(死亡) 随脓血便排出 体外(死亡) 非常简单，包囊 小滋养体 包囊 小滋养体多寄生在结肠，大滋养体侵袭肠壁并可 迁移到其它器官 感染阶段: 四核包囊 感染途径:经口吃进成熟包囊而感染 生殖方式:二分裂增殖 仅有小滋养体可产生包囊，在结肠下段成囊并随 粪便排出 致病虫期 致病虫期:组织型大滋养体 组织型大滋养体 致病机制 致病机制 与虫株毒力有关 肠道中细菌的协同作用 宿主的机体抵抗力 免疫反应与变态反应 ? 多见于回盲部和升结肠 ? 溃疡周边隆起 ? 溃疡间粘膜炎症反应不明显 ? ?烧瓶样‘ 溃疡 ? 坏死组织和健康组织交界处可见滋养体 ? 滋养体吞噬宿主组织细胞 ? 产生痢疾 (见血和粘液) 溃疡向两侧和向下蔓延 慢性期病变复杂，坏 死、溃疡、肉芽组织 增生和瘢痕形成同时 并存，粘膜完全失去 正常形态，并可形成 阿米巴肿(amoeboma) 肠外阿米巴病 ? 随血流转移导致 ? 常导致肝脓肿 (门静脉) ? 2%~10% ? 其它部位较少见 ? 粪便中常检不到虫体 ? 高抗体滴度 阿米巴肝脓肿 ? 巧克力样脓液 ? 内含坏死肝细胞、血细胞 、脂肪和残余组织等 ? 通常并无细菌存在 ? 损害扩展并融合，呈破絮状 ? 进一步转移、直接扩散或形 成瘘管 阿米巴肺脓肿 ? 原发性肺脓肿少见 ? 多由肝脓肿经横膈破溃导致 ? 易继发细菌感染 ? 发热, 咳嗽, 喀痰, 胸痛, 呕 吐 阿米巴脑脓肿 少见，往往是肝或肺脓肿内的阿米巴 滋养体经血循环入脑而引起 皮肤阿米巴病 ? 肠道或肝区皮肤形成瘘管 (fistula) ? 肠道内滋养体直接侵袭 ? 会阴部溃疡 ? 外生殖器溃疡 皮肤阿米巴病 ? 肠道或肝区皮肤瘘管形成 ? 粘膜浸泡在含有滋养体的液体 中 ? 会阴部溃疡 ? 外生殖器溃疡 临床症状 阿米巴痢疾，据临床表现，分为四型: 无症状型(90%):患者感染阿米巴后，粪便中有包囊排 出，但无临床症状，可在某些因素影响下，转变成阿 米巴痢疾或肝脓肿 普通型:病情轻重不一，症状无特异性，起病缓慢， 腹泻、腹痛，里急后重、果酱样便，症状持续数天至 数周，可自行缓解，但易复发，全身症状不明显 暴发型:又称中毒型阿米巴肠病，罕见，但病情危重， 死亡率高(70%)，易见于体质虚弱，儿童、孕妇和服用 激素者 慢性型:大多由急性感染演变而来，病程超过两个月， 腹泻反复发作，可持续数月或数年不愈 阿米巴肠炎,19岁男孩 仅重30斤 临床症状 肠外阿米巴病 阿米巴肝脓肿:长期发热伴有右上腹痛，及肝肿大， 局部水肿和压痛，全身消耗症状等 阿米巴肺脓肿:类似肺结核症状，咳出―巧克力酱‖ 样痰 阿米巴脑脓肿:据其侵犯部位而有不同中枢神经症状 肠阿米巴病的并发症 肠穿孔(1%~4%)，肠出血(1%)，肠狭窄，阿米巴肿， 阿米巴性阑尾炎 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 诊断 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 诊断原则::根据临床症状和体征，实验室检查综合分析进 根据 临床症状和体征，实验室检查综合分析进 行诊断 行诊断 临床特点:起病缓慢，中毒症状轻，腹痛、腹泻，果酱样 便有反复发作倾向，经抗生素治疗无效 病原学检查: 粪便检查 粪便检查 生理盐水涂片——查滋养体 碘液染色——查包囊(直接涂片法、浓集法) 需与非致病阿米巴和脓血便内白细胞相鉴别 乙状结肠镜检:大小不等散在溃疡，边缘整齐 免疫学检查(结果应结合临床) ，IFAT，IHA， 肠外阿米巴病 (肝脓肿) 症状 和体征 痢疾病史 发热 痛 肝肿大 血清学检查 (现症 或 陈旧?) 影像学诊断 (CT, MRI, 超声) 脓肿穿刺 仅针对需要患者 有果酱样脓液 滋养体在脓肿边缘 BB CT CT 阿米巴肝脓肿 流行病学特点 估计全球约有4.8亿人感染病原,三千到五千万人 发生侵袭性阿米巴病，主要是阿米巴痢疾和阿米 巴肝脓肿。每年因侵袭性阿米巴病死亡的人数高 达10万人。 本病呈世界性分布，以热带和亚热带地区多见 与文化水平，卫生状况差密切相关 发达国家高发人群主要为男同性恋，旅游者和移民 我国南方高于北方、农村高于城市 流行环节 传染源:慢性和恢复期病人粪便排包囊者，由于 滋养体抵抗力弱，急性期病人不起传染源作用， 在国内猪也可作为传染源值得重视 传播途径:阿米巴包囊经口传染是主要的传播途 径，包囊污染水源是酿成地区性暴发流行和高感 染率的主要原因，其次可通过手-口传播以及节肢 动物的携带传播 易感人群:不论男女老少均易感，抗体无保护性 治疗 病人及带虫者的治疗 病人及带虫者的治疗 甲硝唑(灭滴灵 甲硝唑(灭滴灵))成人剂量 成人剂量800mg 800mg，， 33次次//日，疗程 日，疗程5~8 5~8 日，小儿 日，小儿35~50mg/kg/ 35~50mg/kg/日日——为首选药，可杀灭各期原 虫, 孕妇禁用 氯喹、吐根素 氯喹、吐根素——杀灭肠外组织型滋养体 双碘喹啉 双碘喹啉——杀灭肠腔内包囊 抗生素 抗生素——杀灭肠腔内细菌，间接作用于阿米巴 支持治疗 阿米巴肝脓肿治疗 药物治疗 药物治疗 甲硝唑 甲硝唑::具有使用方便、疗效高及毒性小之优 具有使用方便、疗 效高及毒性小之优 点，是目前治疗阿米巴肝脓肿的首选药物 点，是目前治疗阿米巴肝脓肿的首选药 物 穿刺治疗 穿刺治疗 手术治疗 手术治疗 内科治疗效果不佳者需行手术治疗 内科治疗效果不佳者需行手术治疗 支持治疗 支持治疗 预防 讲究饮食卫生、个人卫生及文明的生活方式, 不喝 生水, 不吃不洁瓜果生蔬菜, 养成餐前便后或制作 食品前洗手等卫生习惯 加强粪便管理, 畜圈的卫生管理, 因地制宜做好粪 便无害化处理, 改善环境卫生。 保护公共水源, 严防粪便污染。饮用水应煮沸。 大力扑灭苍蝇、蟑螂, 采用防蝇罩或其它措施, 避 免食物被污染。 常见种类 常见种类 耐格里属阿米巴 (Naegleria) 棘阿米巴 (Acanthamoeba) 病变类型 病变类型 原发性脑膜脑炎 发展迅速、病情凶险、 预后差 阿米巴性角膜炎 人际传播型生活史 ? ? 生活史只需要一个宿主 生活史只需要一个宿主 ((人人), ),凭借接触或中间媒 凭借接触或中间媒 介而在人群中传播，分 介而在人群中传播，分 为两类: 为两类: – 生活史中只有滋养体阶段， 以二分裂增殖，通过直接 或间接接触滋养体而传播， 如阴道毛滴虫 – 生活史中有滋养体和包囊 两个阶段，滋养体以二分 裂增殖，包囊可有或无核 分裂，成熟包囊为感染阶 段，如肠道阿米巴原虫 循环传播型生活史 ? 完成生活史需要一种以 上脊椎动物宿主，在不 同宿主体内分别进行有 性生殖和无性生殖形成 世代交替现象 ? 如弓形虫以猫为终宿主， 人、鼠、猪等为中间宿 主 虫媒传播型生活史 ? 完成生活史需经吸血节 肢动物体内发育和繁殖， 然后由节肢动物传播给 人 ? 如疟原虫和利什曼原虫 二分裂增殖是原虫最常见 的无性生殖方式 首先细胞内的重要细胞器 及细胞核在细胞分裂前复 制，然后纵向或横向分裂 为两个子代 这种分裂方式产生两个大 小相似的子代细胞 胞核多次分裂后胞质裂解 包绕每个分裂的核，一次 分裂为多个子代 如图为疟原虫的裂体增殖， 某些阿米巴、鞭毛虫的囊 后生殖均属多分裂生殖 弓形虫的内出芽生殖方式，为 体积大小不等的分裂 先分化为雌、雄配子，尔 后完全结合形成合子，在 进行分裂增殖 如图表示疟原虫雄配子体 溶组织阿米巴大滋养体 结肠内阿米巴包囊 失去食物来源 脱水 盐浓度增加 氧分压、pH值、 温度等的改变 成囊过程: 食物储存(如:糖原) 运动细胞器吸收消失 囊壁分泌形成包囊 常见有核分裂发生(如: 阿米 巴原虫包囊) 伪足是外质的暂时突出部 分， 呈叶状或指状，见于 阿米巴原虫，帮助原虫运 动和摄取食物 Pseudopodia 鞭毛细丝状胞质延伸部分， 较长，数量较少，按分布 部位有前、中、后和腹鞭 毛之分 鞭毛可协助原虫作各种各 样的运动方式 flagella 纤毛在结构上类似鞭毛， 但较短细，数量多，覆盖 虫体全部或集中在虫体某 一部分 部分鞭毛虫或纤毛虫还有 特殊的运动器，如波动膜 和轴柱等 Cilia 孢子虫多为细胞内寄生虫 无明显的运动细胞器 复合膜下微管可协助运动 阿米巴滋养体 侵袭诱因 宿主抵抗力下降， 肠腔内环境紊乱， 肠粘膜受损 宿主的饮食因素: 低糖饮食，高胆固 醇饮食 过度劳累，酒精中 毒等 滋养体侵袭动力 膜结合酶 膜结合酶——触杀‖学说 触杀‖学说 Eaton(1970)发现―表膜溶酶体‖， Knight(1975)体外证明―触杀‖作用 分子水平的致病因子 分子水平的致病因子 半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素介导的对宿主细 胞的吸附 阿米巴穿孔素(amoeba pores)对宿主细胞形成的孔状 破坏 半胱氨酸蛋白酶对宿主组织的溶解 ? 穿过粘液层 ? 触杀上皮细胞 ? 使细胞外结缔组织网崩溃 ? 接触性杀伤中性粒细胞和白细胞等 结肠内阿米巴 结肠内阿米巴 结肠内阿米巴 齿龈内阿米巴 (E.gingivalis)滋养体 运动较快，常多处伸出 伪足 胞核较小，核周染粒均 匀，核仁居中或偏位 哈氏内阿米巴 哈氏内阿米巴 布氏嗜碘阿米巴 布氏嗜碘阿米巴包囊(cyst) 布氏嗜碘阿米巴 阿 米 巴 核 型 在 虫 种 鉴 定 中 的 作 用 阿 米 巴 核 型 在 虫 种 鉴 定 中 的 作 用 阿米巴结肠炎 内镜观察下的阿米巴结肠炎 成人用量 成人用量00((44- -00((66g g，，一日 一日33- -44次次，，20 20天为一疗 天为一疗 程程。。一般用药后 一般用药后22天内开始见效 天内开始见效，，33- -44天临床症状 天临床症状 好转 好转，，66--99天体温可达正常 天体温可达正常。。如经一疗程病情有好 如经一疗程病情有好 转转，，但未痊愈者 但未痊愈者，，应继服 应继服11- -22疗程 疗程，，若用药时间太 若用药时间太 短或剂量不足 短或剂量不足，，可致效果不明显或复发 可致效果不明显或复发 妊娠 妊娠33个月内的孕妇 个月内的孕妇、、哺乳期的妇女或有中枢神经 哺乳期的妇女或有中枢神经 系统疾病者 系统疾病者忌用 忌用 对于脓肿局部疼痛及压痛明显而即将有穿破之危险者 对于脓肿局部疼痛及压痛明显而即将有穿破之危险者、、或或 经足够的药物治疗 经足够的药物治疗33--77天后临床征象仍无改善者 天后临床征象仍无改善者、、或有继 或有继 发细菌感染者或脓腔较大脓液难于吸收者须行穿刺排脓 发细菌感染者或脓腔较大脓液难于吸收者须行穿刺排脓，， 以减少脓液的毒性刺激 以减少脓液的毒性刺激，，促进退热 促进退热，，改善全身情况以促使 改善全身情况以促使 痊愈 痊愈，，并预防脓肿向邻近器官穿破 并预防脓肿向邻近器官穿破 穿刺部位应选择压痛最明显处或在 穿刺部位应选择压痛最明显处或在BB超超、、CT CT指示下进行 指示下进行，， 若脓腔过深 若脓腔过深、、进针超过 进针超过88cm cm，，有损伤血管 有损伤血管、、胆管可能时不 胆管可能时不 宜穿刺抽脓 宜穿刺抽脓 肝脓肿置管引流( 肝脓肿置管引流(PCDHA PCDHA)) 手术适应证: 手术适应证: 脓肿已穿破而引起外科并发症，尤其是腹膜炎、心包炎者; 脓肿已穿破而引起外科并发症，尤其是腹膜炎、心包炎者; 脓肿位置过深而内科疗效不佳且又不宜穿刺者; 脓肿位置过深而内科疗效不佳且又不宜穿刺者; 合并细菌感染且脓液黏稠不易抽出者; 合并细菌感染且脓液黏稠不易抽出者; 左叶肝脓肿有向心包穿破之危险或穿刺时有污染腹腔之可能者; 左叶肝脓肿有向心包穿破之危险或穿刺时有污染腹腔之可能者; 内科多次穿刺但引流不畅而无效者; 内科多次穿刺但引流不畅而无效者; 脓肿过大者; 脓肿过大者; 脓肿呈多发性而难以穿刺者。 脓肿呈多发性而难以穿刺者。 手术方法:?闭式引流;?切开引流;?肝叶切除或肝部分切除。 手术方 法:?闭式引流;?切开引流;?肝叶切除或肝部分切除。 脑脊液内耐格里阿米巴滋养体 脑脊液内耐格里阿米巴滋养体 耐格里属阿米巴 耐格里属阿米巴 (脑组织切片) (脑组织切片)