《生育证》
申请
关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请
表
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一、申请人基本情况
男方基本情况
女方基本情况
姓 名
民 族
姓 名
民 族
出生年月
户籍性质
出生年月
户籍性质
身份证号
婚姻状况
身份证号
婚姻状况
联系电话
是否独生
子 女
联系电话
是否独生子 女
工作单位
工作单位
户 籍 地
户 籍 地
现居住地
现居住地
结婚时间
家庭常住地址（详细到村/居楼栋）
现存
子女
情况
（含抱养或收养
子女）
孩次
姓名
性别
出生年月
身份证号码
血缘关系
带入子女在父母离婚时是否满18周岁
1
2
血缘关系 1、夫妻双方亲生；2、女方亲生带入；3、男方亲生带入；4、女方亲生，离婚判男方；
填写说明：5、女方亲生后送养；6、男方亲生，离婚判女方；7、男方亲生后送养；8、收养或抱养。
二、申请理由及个人承诺
（请在下列选项框对应的理由打√）
□1、一孩病残
□2、无子女、收养一个孩子后要求生育的
□3、夫妻双方系归国华侨
□4、夫妻一方是独生子女
□5、再婚夫妇，一方只有一个子女，另一方无子女的
□ 再婚夫妇，一方已生育两个子女，另一方未生育过子女的
□6、夫妻双方属农村居民，一方是二等乙级以上残废军人的
□7、夫妻双方属农村居民且只有独生女
□8、夫妻双方属农村居民且为少数民族
我们郑重承诺，本表所填写内容及提供的证件、证明材料真实有效，否则由本人承担一切法律责任。
（本人已清楚以上内容，同意遵守并签名确认）
男方签名： 女方签名：
年 月 日
三、审核意见
乡（镇 、街道）卫生计生行政管理部门审核意见：
负责人签字： （盖章）
年 月 日
县（市、区）卫生计生行政管理部门审批意见：
负责人签字： （盖章）
年 月 日
证件编号
发证日期
经 办 人
填表说明：1、户籍在湖北省境内的已婚育龄夫妇申请生育第二个子女时必须认真填写本表，经具有审批权的机关审批后，发给申请人《生育证》；
2、本表一律用蓝色或黑色墨水填写，字迹要端正清楚。
四、独生子女父母婚育情况
男方父母 □ 女方父母 □
父亲基本情况
母亲基本情况
姓 名
民 族
姓 名
民 族
身份证号
出生年月
身份证号
出生年月
联系电话
婚姻状况
联系电话
婚姻状况
工作单位
工作单位
户 籍 地
户 籍 地
现居住地
现居住地
结婚时间
家庭常住地址（详细到村/居楼栋）
婚姻变动
情 况
(若无变动不需
填写)
对象
序号
结婚时间
配偶姓名
配偶身份证号码
变动时间
备注说明
父亲
1
2
母亲
1
2
曾生育、抱养或收养的子女情 况
孩次
姓名
性别
出生年月
身份证号码
血缘关系
带入子女在父母离婚时是否满18周岁
1
2
3
血缘关系 1.夫妻双方亲生； 2.女方亲生带入； 3.男方亲生带入； 4.女方亲生，离婚判男方；
填写说明：5.女方亲生后送养；6.男方亲生，离婚判女方； 7.男方亲生后送养 ；8.收养或抱养。
注：申请生育单独二孩的夫妇，请填写《独生子女父母婚育情况》（如双方均为独生子女的，只需填写一方父母信息）
浙公网安备 33021202002483