XJJ4j-71.1-D
厦门市建筑工程检测中心
高应变检测委托书
厦建检 地基/高应变/（ ）第 号
共 页 第 页
客户填写
客户信息
客户名称
（签章）
客户地址
工程名称
工程地址
客户要求
检测项目
□单桩竖向极限承载力
□桩身完整性
□（ ）
报告
索取方式
□ 自行取回 □ 邮寄
□ 电话告知 □（ ）
时效
预定检测日期:（ ）
报告索取日期: □按本中心工作时效规定
□（ 年 月 日）
检毕样品处理方式
□由委托方自行保管；
□( )
检测依据
□JGJ 106-97《基桩高应变动力检测规程》
□JGJ 106-2003《建筑基桩检测技术规范》
□( )
检测性质
□委托等单位选定
□（ ）
特别要求
□基桩预定检测日期不满足检测依据对龄期或休止期的要求,但要求提前检测。
□( )
样品信息
样品名称
基桩 （ ）
样品总数
检测数量
设计单位
结构型式
建筑层数
地上 层
施工单位
地下 层
基桩类型
强度等级
勘察单位
桩径范围
桩长范围
监理单位
随附资料
□工程地质资料 □基础施工图 □桩身砼强度试验报告 □施工原始记录
□（ ）
委托人
联系电话
委托日期
年 月 日
【注意事项】
1. 基桩的预定检测日期应能满足检测依据对龄期或休止期的要求。如果客户事先特别要求提前检测，则
表
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示客户自愿承担由此可能产生的一切后果(包括导致检测结果不合格)。
2. 检测实施前，客户应指派一名技术人员现场配合，并对试验桩位进行核对。
3. 报告出具日期按本中心对外公布的时效日期。
业务受理
分包项目
分包机构
客户意见
受理评审
□满足 □不满足
评审表编号
厦建检 地基（2003）第 号
受理员
受理日期
年 月 日
备注
样品核查
□符合检测依据的要求 □（ ）
接样员
接样日期
年 月 日
XJJ4j-71.1-D
厦门市建筑工程检测中心
高应变检测委托书(续)
厦建检 地基/高应变/（ ）第 号
共 页 第 页
工程名称
试验桩号
实际桩长(m)
桩身截面尺寸(mm)
*桩身壁厚(mm)
*扩大头直径(mm)
设计桩顶标高(m)
桩身材料及强度等级
施工完成日期
持力层
承载力(kN)□设计值
□特征值
设计极限承载力(kN)
备注：打*号的项目如有则填写
委托单位（签章）
年 月 日
浙公网安备 33021202002483