心内科ccu疾病护理常规、症状护理常规

心内科ccu疾病护理常规、症状护理常规 第一章:一般护理常规 心内科疾病一般护理常规 1、护理人员妥善安置新入院患者，根据病情协助患者取舒适卧位，做好入院介绍及安全防护措施的宣教。为患者创造安静、舒适、整洁的环境。 2、急症患者入院后立即监测生命体征的变化，客观、准确、及时做好护理记录，随时做好抢救准备。 3、根据医嘱宣教饮食 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。对进食无盐或者低盐、低脂患者鼓励患者积极配合，根据所患疾病，做好饮食指导。严重水肿的患者限制摄水量。冠心病患者应少食多餐，避免过饱，多食新鲜蔬菜。禁烟、限酒，禁食浓茶、咖啡等刺激性食物。 4、密切观察病情变化，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。测量脉率、心率应测量1min。有脉搏短绌时，需2人同时测心率和脉率，并做好记录。注意观察体重、咳痰量及性质的变化，准确记录出入量。注意观察意识的变化，一旦出现意识丧失等猝死的表现，立即配合医生进行抢救。 5、为患者制定合理的活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐增加活动量。 6、严格控制输液的速度和量，注意观察药物的疗效及副作用。 7、做好皮肤护理，长期卧床患者每2小时更换体位一次，床单位平整，干燥，无渣屑。严重水肿患者使用气垫床，避免压疮的发生。 8、备好急救所需的物品、药品。仪器定点放置并确保性能良好，药品随用随补。 9、对留置各种管道的患者严格执行告知程序及管道护理常规。 10、做好患者介入治疗术前术后的护理 11、保持大便通畅，防止便秘，有便秘时切勿用力排便，应给予缓泻剂或开塞露肛注等。 12、对恢复期患者做好保健知识指导及出院后注意事项的宣教，并告知办理出院手续的流程。 第二章:症状护理常规 便秘的护理常规 1、 帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义，获得有关排便的知识。 2、 帮助患者重建正常的排便习惯:指导其选择合适自身的排便时间，理想时间为饭后(早 餐后最佳)。 1 3、 合理安排饮食:多摄取促进排便的食物和饮料。应多食含纤维素高的蔬菜与水果。如蔬 菜中的茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕、西红柿等，水果中的柿子、葡萄、杏子、 鸭梨、苹果、香蕉等:餐前饮用开水、柠檬汁等热饮料，促进肠蠕动，刺激排便反射: 适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便;多饮水，病情许可时每日液体摄入量不少于 2000ml;适当食用油脂类食物。 4、 鼓励患者适当运动:按个人需要拟定规律的活动计划，并协助患者进行运动，如散步、 做操、打太极拳等;卧床患者可进行适当的床上运动。 5、 提供适当的单独隐蔽的环境及充足的排便时间。如拉窗帘或屏风遮挡，避开查房，治疗 和进食时间，以保持心情舒畅，消除紧张情绪，利于排便。 6、 选择适宜的排便姿势:床上使用便盆时，除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高床头，利 于重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时，嘱患者到厕所排便。对手术患者，术前 应有计划地训练在床上使用便器排便。 7、 腹部环形按摩，排便时用手自右沿结肠解剖位置向左，环形按摩，可促使降结肠的内容 物下移，并可增加腹内压，促进排便:指端轻轻按压肛门后端也可促进排便。 8、 遵医嘱给予口服缓泻药物。缓泻剂可刺激肠蠕动，加速肠内容物的运行，起到导泻的作 用，如番泻叶、酚酞(果导)、大黄等缓泻剂。 9、 使用简易通便剂:常用开塞露、甘油栓等，其作用是软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动 促进排便。 发热的护理常规 1、卧床休息，降低机体的代谢和氧耗量，有利于机体康复。 2、物理降温:选用25%~35%酒精或温水擦浴，通过散发热达到降低体温的目的，减少身体各器官氧的消耗;还可选用冷湿毛巾、冰袋或冰盐水灌肠等进行降温。 3、严密观察病情，每日4次或每4小时测量体温、 脉搏 、呼吸一次。注意皮肤黏膜有无出血点 、瘀斑及黄疸等;观察大小便 、呕吐物的量及颜色。 4、 鼓励患者多饮水，每天超过3000ml。补充发热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除。 5 、给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质饮食。 6、 当患者寒战时可给热饮料及保暖措施，如加盖棉被或毛毯，必要时给予热水袋。出汗时及时擦干汗液 更换衣服和被褥，防止患者着凉感冒。注意皮肤护理，预防压疮发生。 2 7、 协助患者的生活护理，做好口腔护理。保持患者清洁卫生，避免发生感染。 8、 加强沟通，多与患者交谈，了解患者的心理活动，以便有针对性的心理疏导，消除患者的紧张及焦虑情绪。 9、慎用退热药，避免产生虚脱或休克。 腹泻的护理常规 1、 去除原因，如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。 2、 卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。对不能自理的患者应及时给予便器，消除患者 焦虑不安的情绪。 3、 膳食调理，鼓励患者饮水。酌情给予清淡的流质或半流质食物，避免油腻、辛辣、高纤 维食物，严重腹泻时可暂禁食。 4、 注意补充水电解质，防止水及电解质的紊乱。遵医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输 液。 5、 维持皮肤完整性，特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者，每次便后用软纸擦肛门，温水清 洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。 6、 密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检;病情危重者注意观察 生命体征变化;如疑为传染病按肠道隔离原则护理。 7、 粪便异味及玷污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适，因此要协助患者清洗 沐浴、更换衣裤、床单、被套，使患者感到舒适。便盆清洗干净后，置于易取处，方便 患者使用。 8、 健康教育:向患者讲解有关腹泻的知识，指导患者注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。 留置导尿管的护理常规 1、 遵循消毒隔离、无菌技术和安全的原则。 2、 告知患者留置尿管的目的、意义及注意事项。 3、 评估患者病情、导尿留置的时间、尿液颜色、性质、量、膀胱功能，有无尿频、尿急、 腹痛等症状。 4、 尿管型号适宜，以利引流。 5、 尿管妥善固定，尿袋低于耻骨联合，及时排放尿液，避免脱落。 6、 保持引流管通畅。如有阻塞，应以无菌生理盐水冲洗，清除管内血渣、血块等沉淀物。 7、 注意观察尿量、颜色与性质，遵医嘱认真统计尿量，并按要求填写在体温单上。注意倾 3 听患者的主诉。 8、严格执行无菌操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 ，做好会阴护理，每日两次擦洗尿道口或冲洗会阴，集尿期每周更换一次，每月更换一次尿管，避免泌尿系感染。 9、每日定时开放尿管。长期留置尿管者，尿道口有分泌物时应及时清除;鼓励患者多饮水，每天饮水2000ml以上;协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。 10、在尿管末端标记留置或更换尿管的日期、时间。 11、长期留置尿管的患者，遵医嘱行膀胱冲洗。 12、拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。 留置胃管的护理常规 1、严格执行操作规程，妥善固定胃管，防止松动和脱出;保持胶布清洁，更换固定用胶布时，应确保胃管位置固定正确。 2、保持胃管通畅。进行持续胃肠减压者，要注意观察胃液的颜色及量等，如胃液出现咖啡色或鲜红色，应立即通知医生;及时倾倒引流液。 3、给予鼻饲者，每次鼻饲完毕注入少量温开水，冲净胃管避免鼻饲液积存于胃管腔中而变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。 4、硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时应于当晚最后一次喂食后夹紧管口，将胃管拔出，到咽部处快速拔出，以免液体流入气管。次日早晨再由另一侧鼻孔留置新胃管。 5、每日进行口腔护理二次，清醒患者协助漱口。注意保护鼻腔黏膜，每日应清洁鼻腔。 6、在胃管末端标记留置或更换胃管的日期、时间。 失禁的护理常规 1、 遵循消毒隔离和安全的原则。 2、 保护皮肤，床上铺一次性中单，保持局部皮肤的清洁。必要时，肛门周围涂擦软膏保护 皮肤，避免破损感染，并注意观察骶尾部皮肤变化。 3、 护理人员应尊重理解患者，主动给予心理安慰与支持。帮助其树立信心，配合治疗和护 理。 4、 根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置导尿，对男性患者可以采 取尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。 5、 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。指导患者取立、坐或卧位，试做排尿(排 4 便)动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日数次， 以不感到疲劳为宜。 6、 护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。 7、 保持床单位清洁、干燥。保持室内空气清新，定时开窗通风，除去不良气味。 第二章:疾病护理常规 急性心力衰竭的护理 【概念】 急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征。主要病因有:急性弥漫性心肌损伤、严重心排血量不足、严重心律失常、重症高血压等。临床上最常见的是急性左心衰引起的急性肺水肿。 【临床特点】 1、突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感并且极度烦躁不安、恐、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷。 2、呼吸频率可达30—40次/分钟，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷，心率增快，动脉压早期可升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。 3、听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。 【护理评估】 1、一般情况:观察病人生命体征及精神状况，询问其过敏史、家族史，了解对疾病的认识。 2、专科评估: (1)咳嗽的严重程度，痰液的量、颜色及性质，是否有白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰。 (2)是否被动坐起，评估呼吸困难程度。 (3)有无出汗、皮肤湿冷、面色苍白或发绀。 3、实验室及其他检查 (1)听诊:两肺布满湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔马律。 (2)痰液检查:大量粉红色泡沫样痰。 【护理措施】 (一)病情观察 1、观察病人的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。 2、严密观察病人的呼吸频率、深度，意识、精神状态，皮肤颜色及湿度，肺部啰音的变化， 5 监测血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果和血样饱和度结果，以判断药物疗效和病情发展。 3、严格掌握输液速度，滴速维持在20-30滴/分为宜，并向患者及家属说明重要性，避免 随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 4、观察肾灌注减少的指征，测量并记录尿量。如果尿量少于30ml/小时，通知医生。 (二)症状护理 1、立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。 2、给予20%--30%的酒精湿化吸氧，流量6—8升/分钟，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气，使血氧饱和度在90%以上，血气分析值正常，患者放松、舒适、呼吸频率在12-16次/分。注意浓度勿过高和吸入时间不宜过长，以免引起乙醇中毒。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等、 4、留置导尿，准确记录24小时出入量。 5、保持病室安静，对烦躁的患者做好约束，以防止坠床及出现其他安全问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 (三)用药护理 、镇静剂:吗啡5-10mg皮下注射，或3-5mg静脉注射，5-15分钟可重复使用。可用于任1 何原因引起的肺水肿。应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。 2、利尿剂:常应用呋塞米等强效利尿剂静脉推注，因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应，有无电解质紊乱，记录尿量，排尿困难者应进行导尿。 3、平喘解痉剂:多采用氨茶碱静脉滴注，以缓解支气管痉挛。 4、血管扩张剂:硝普钠25mg加入5%GS50ml微量泵泵入，血压低者合用多巴胺，或选用硝酸甘油微量泵泵入。注意输液速度和血压的变化，防止低血压发生，硝普钠应避光现用现配。 5、强心药:西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射15-20分钟，注意心率的变化，低于60次/分应停药通知医师。 (四)一般护理 1、绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。 2、饮食宜清淡，易消化、富营养，每餐不宜过饱，少量多餐。应低盐或无盐，多食蔬菜水果，保持大便通畅，切勿用力排便以免加重心脏负担，突然发生心脏骤停。劝戒烟、酒。 3、保持室内空气新鲜、温暖、安静。注意保暖，防止受凉及呼吸道感染，以免加重心衰。病情危重者进行监护。 4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。 5、医护人员在抢救时，保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在病人面前讨论病情，以减 6 少误解。 6、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性，解除病人的恐惧心理、 (五)心理护理 1、急性左心衰患者因严重呼吸困难而烦躁不安、发生焦虑或恐惧，护士应多陪伴安慰患者，消除恐惧心理，使其积极配合治疗护理。可向其简要解释检查和治疗的目的，告诉患者医务人员正积极采取措施，不适症状会逐渐得到控制。 2、指导病人进行自我心理调整，如深呼吸、放松疗法等，使病人保持情绪稳定。 (六)并发症的预防与护理 1、服用洋地黄类药物时，注意心率变化，心率,60次/分，应停止用药。注意观察洋地黄的毒性反应，出现中毒症状，如黄绿视、心律失常等，应立即停药并通知医生。 2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，以免出现低血钾。低血钾时应指导患者进食含高钾的食物，如橘子、橙汁、香蕉等。 、鼓励患者做下肢活动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。 3 4、水肿患者应加强皮肤护理，保持床单位干燥无渣屑，经常变换体位，长期受压部位垫软或海绵垫，防止发生压疮。 【健康教育】 1、向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有的心脏疾病。 2、嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输液时控制输液量和速度。 3、指导病人注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。育龄妇女应避孕。 4、饮食宜清淡、易消化、富含营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。 5、戒烟酒 6、合理安排活动与休息，从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。建议病人可做散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。 7、告知严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。指导患者识别服用洋地黄中毒的反应:用血管扩张剂者，改变体位时不宜过快，防止发生体位性低血压。 8、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。 7 慢性心力衰竭的护理 【概念】 各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时，均可导致慢性心力衰竭。病因以风湿性心脏瓣膜病居首位，其次是冠心病和高血压，扩张型心肌病近年有上升的趋势。诱因有感染，劳累，精神紧张，妊娠和分娩，心律失常，水、电解质紊乱等。 【临床特点】 1、左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合症。 (1)呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭的典型表现。严重时病人可出现端坐呼吸，采取的坐位越高说明心力衰竭的程度越重。 (2)咳嗽、咳痰和咯血:常发生在夜间，痰常呈白色泡沫状，有时痰中带血丝，当肺淤血明显加重或有肺水肿时，可咳粉红色泡沫状痰。 (3)低心排血量症状:如乏力、头晕、嗜睡或失眠、尿少、心悸、发绀等，其主要原因是由于心、脑、肾及骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。 (4)体征:可表现为呼吸加快，交替脉，血压一般正常，有时脉压减小。皮肤粘膜苍白或发绀。多数有左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺底可闻及湿啰音。此外，还有原有心脏病的体征如瓣膜疾病的杂音等。 2、右心衰竭:主要表现为体循环淤血的综合症。 (1)由于各脏器慢性持续性淤血，病人可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿等症状。 (2)体征:可见颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第3-4肋间可听到舒张期奔马律等。 3、心功能分级:正确评价患者心功能，对于判断病情轻重和指导患者活动量具有重要意义。 根据患者的临床症状和活动受限制的程度可将心功能分为四级(1928年纽约心脏病协 [NYHA]分级，美国心脏病协会[AHA]标准委员会1994年修订 I级:体力活动不受限。日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状。 II级:体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起以上症状，休息后很快缓解 III级:体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起以上症状，休息后较 时间症状才可缓解。 IV级:不能进行任何活动。休息时也有症状，稍活动后加重。 8 【护理评估】 1、一般情况:观察病人的生命体征有无异常，询问有无过敏史，评估其心理状态及家属的关心程度。 2、 专科情况 (1)询问病人有无冠心病、高血压、风湿性心脏瓣膜病等病史。 (1)询问病人有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度等诱发因素。 (2)询问病人是否有夜间睡眠中憋醒，有无日常生活或体力劳动后心慌、气短，甚至休息状态下的呼吸困难。有无由于肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象。 (3)了解右心衰竭的病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、体重增加及身体低垂部位水肿。 4)生命体征的监测:如呼吸状况、脉搏快慢、有无交替脉、心率有无增快、血压有无降( 低、心脏有无增大及颈静脉充盈情况。 3、实验室及其检查 (1)X线检查:心脏的外形和各房室的大小有助于原发性心脏病的诊断。肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度。当有肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状。 (2)心电图:可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势增大等。 (3)超声心电图:左室射血分数降低，舒张功能减弱。 【护理措施】 (一)病情观察 1、密切监测心电监护、血压、脉搏、呼吸、意识、尿量及心、肾功能变化。 2、密切观察病人口唇及末梢发绀情况。 3、嘱病人穿柔软、宽松的衣物，保持床单位平整、洁净，保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，预防压疮的发生。必要时可使用气垫床。 4、观察水肿消长情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体入量。摄入量根据患者情况不同指导不同，一般在1500ml左右。负平衡1000左右。 5、观察患者用药后的反应，症状有无减轻。 (二)症状护理: 1、急性左心衰肺水肿时，应立即协助病人取坐位，两腿下垂，减少静脉回流。高流量20%--30% 9 酒精湿化吸氧，以降低肺泡内泡沫的表面张力。酒精吸氧时间不宜过长，应间歇采用。遵医嘱给予吗啡镇静，强心、利尿、扩血管药物治疗，尽快缓解缺氧和呼吸困难。 2、洋地黄中毒及其处理:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常。最常见的为室性期前收缩。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。发生洋地黄中毒时应立即停药。单发性室性期前收缩、?度房室传导阻滞等停药后自行消失;对于快速心律失常，血钾不低者可用利多卡因:有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品。 (三)用药护理: 1、观察药物不良反应:使用洋地黄时应注意病人用药前后心率，注意洋地黄的毒性反应;使用扩血管药物时应注意血压变化，酌情调节液体滴速;使用利尿剂时应准确记录病人的出入量，防止出现电解质紊乱。静脉给药时应控制输液总量及滴注速度，避免造成血容量增加过多而诱发心力衰竭加重。 2、电解质紊乱的护理:长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾。血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型的利尿剂合用时应特别注意:对于血钠过低者应谨慎，应区别是由于血液稀释还是体内钠不足;前者水钠均有潴留，病人尿少而比重低。体内钠不足多因利尿过度所致，病人血容量减少，尿少而比重高，此时应给与高渗盐水补充钠盐。 (四)一般护理 1、?级心力衰竭不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，避免剧烈运动和重体力劳动;?级心力衰竭适当限制体力活动，增加休息，可进行轻体力的工作和家务劳动;?级心力衰竭严格限制一般的体力活动，但日常生活可以自理或在他人协助下自理;?绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。 2、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。勿用力大便，必要时使用缓泻剂。限制钠盐摄入，每日少于5g，服利尿剂者可适当放宽限制含钠高的食品。如发酵面食、腌制品、罐头、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增进食欲。 3、合理给氧，根据缺氧程度调节氧流量。 4、协助病人取半卧位或坐位安静休息，鼓励病人多翻身，尽量做缓慢的深呼吸。 (五)心理护理 病人常因病情反复而易烦躁不安，紧张多虑甚至悲观失望，故对病人多行安慰和鼓励，增强其治愈疾病的信心。必要时可给与适当的镇静药，并保持病室安静、空气新鲜，防止呼吸道 10 感染。 (六)并发症的预防与护理 1、服用洋地黄类药物时，注意心率变化，心率,60次/分，应停止用药。注意观察洋地黄的毒性反应，出现中毒症状，如黄绿视、心律失常等，应立即停药并通知医生。 2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，以免出现低血钾。低血钾时应指导患者进食含高钾的食物，如橘子、橙汁、香蕉等。 3、鼓励患者做下肢活动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。 4、水肿患者应加强皮肤护理，保持床单位干燥无渣屑，经常变换体位，长期受压部位垫软或海绵垫，防止发生压疮。 【健康教育】 1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。育龄妇女应避孕。 2、饮食宜清淡、易消化、富含营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。 3、戒烟酒 4、合理安排活动与休息，从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。建议病人可做散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。 5、告知严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。指导患者识别服用洋地黄中毒的反应:用血管扩张剂者，改变体位时不宜过快，防止发生体位性低血压。 6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。 心肌梗死的护理 【概念】 心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。本病病人男性多于女性，男女之比为2:1-5:1。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较高，北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压)高脂血症)糖尿病)吸烟等。 【临床特点】 1、先兆:50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力)胸部不适)活动时心悸)气急)烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁)性 11 质较剧)持续较久)硝酸甘油疗效差)诱发因素不明显。 2、症状 (1)疼痛:是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨)窒息或烧灼样，伴有大汗)烦躁不安)恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分病人疼痛可向上腹部)下颌)颈部)背部放射而被误诊。少数心肌梗死病人可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。 (2)全身症状:有发热，体温可升高至38?左右，持续约1周，伴心动过速或过缓。 (3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁的恶心)呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。 4)心律失常:见于75%-(95%的病人多发生在起病1-2周内，尤以24h内最多见。以室性心律时常多见，尤其是室性期前收缩。 (5)休克:主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。 (6)心力衰竭:主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%-48%。 3、心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率可增快也可减慢，心律不齐;心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律，部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;亦有部分病人在起病2-3天出现心包摩擦音。可有各种心律失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。当伴有心律失常)休克)心力衰竭时可出现相应体征。 【护理评估】 1、一般情况:评估有无冠心病的危险因素，如肥胖)高血压)糖尿病)高血脂症)吸烟等。主要观察生命体征)心律)心率变化。 2、专科情况 (1)心前区疼痛的剧烈程度:此次胸痛发作的特征，并与以往心绞痛发作相比较，观察疼痛持续时间)性质)放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。有无发热)恶心)呕吐)腹痛等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等表现。 (2)血清心肌酶:观察酶峰有无提前。 (3)心电图演变过程:观察抬高的ST段有无下移。 3、实验室及其他检查 (1)心电图:有Q波心肌梗死心电图的特点为:宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上，T 12 波倒置。心内膜下心肌梗死时，无病理性Q波，有普遍性ST段压低?0.1mv。急性心肌梗死时，有心电图的动态演变过程。 (2)超声心动图:心肌梗死时，可出现心室壁运动减弱，通过超声判断是否有室壁瘤形成。 (3)血清心肌酶增高:?肌酸磷酸激酶在起病6h内升高，24h达高峰，3-4d恢复正常。? -12h后升高，24-48h达高峰，3-6d后降至正常。?乳酸脱氢酶在起病谷-草转氨酶在起病6 8-10h后升高，达到高峰时间在2-3d，持续1-2周才恢复正常。 【护理措施】 (一)病情观察: 1、密切观察病人神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告病人对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。 2、心电监护:严密观察病人的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性期前收缩、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好所有急救药品及仪器。 (二)症状护理 持续疼痛:使病人保持安静，尽快解除疼痛，可选用杜冷丁50-100mg肌肉注射或者吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2h后再注射一次，以后每4-6h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用硝酸甘油静脉泵入或舌下含服。 (三)用药护理: 1、抗凝护理:注意观察皮肤黏膜有无出血，是否有黑便、血尿、咯血等出血倾向，注意呕吐物和排泄物的颜色。 2、溶栓护理:先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。用药期间注意观察有无出血倾向和用药后反应及复查凝血时间等。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。 (四)一般护理: 1、休息:谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。第1-3d绝对卧床休息，大小便应在床上，保持卧位，可协助病人翻身。第4-6d,可在床上进行上下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，主动握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐离床站立，室内行走，大小便自理。活动量要根据病人具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中，注意询问病人的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。 2、吸氧:供给足够的氧气，1-3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2-4L?min,以 13 提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。 3、补充水及电解质:迅速建立静脉通路，必要时同时建立多条静脉通路，以保证急救时静脉给药。 4、止痛:遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，可选用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，及时缓解病人疼痛，注意呼吸功能的抑制，并随时询问患者疼痛的变化情况。 5、饮食:因病人心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。 6、保持大便通畅:发病后1周内，常因病人不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉、蜂蜜润肠，食用粗纤维食物，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。 (五)心理护理: 疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的病人对本病的认识不足，过早活动，不能配合治疗，以致发生意外，所以要你耐心、细致进行心理护理，安慰病人，加强床旁巡视，让病人放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。 (六)并发症护理: 急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克，应进行心电图、心率、心律、血压、血氧饱和度及电解质和酸碱平衡监测，尽快解除疼痛。 1、严重心律失常:备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律。 2、急性左心衰竭:协助病人取坐位，30%-50%的酒精湿化吸氧。遵医嘱及时应用吗啡(或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂等。 3、猝死:及时进行心肺复苏，挽救病人生命。 【健康教育】 除参见“心绞痛”病人的健康教育外，还应注意: 1、调整和改变以往的生活方式:低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重;戒烟酒;克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情;避免饱餐，防止便秘;按时服药，定期复查等。 2、告诉家属，病人生活方式的改变需要家属的积极配合与支持，家人应给病人创造一个良好的身心休养环境。 14 3、建议病人出院后继续门诊随访，进行康复治疗。合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。 4、指导病人遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。 心绞痛护理常规 【概念】 心绞痛是一种冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。 【临床特点】 1、以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为: (1)部位:位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不是很清楚。常放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、上腹部等。 (2)性质:压迫性不适或为紧缩、发闷、阻塞、烧灼感，偶伴濒死感。 (3)诱因:常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。 (4)持续时间:疼痛多于停止原来的活动后或含服硝酸甘油后1-5分钟内缓解。 2、平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快。 【护理评估】 1、一般情况:了解病人是否患有高血压病、糖尿病、高脂血症，是否摄入过高热量、脂类、是否吸烟，运动情况以及心理反应等。 2、专科情况 (1)疼痛的部位、性质、程度、持续时间和用药后疼痛有无缓解。 (2)心电图演变过程。疼痛发作时与静息状态下的心电图对比，有无S-T段降低，T波倒置。 (3)评估活动受限程度:评估心绞痛的发作过程，找出诱发心绞痛的体力活动类型及活动量。 【护理措施】 (一)病情观察:注意观察胸痛发作的诱因、时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状。如果心绞痛发作次数增加，持续时间延长超过30分钟，疼痛程度加重，含服硝酸甘油不缓 15 解者，则有可能是心肌梗死先兆，应立即就诊。 (二)症状护理: 1、休息:疼痛发作时立即让病人停止活动、卧床休息，安慰其不要紧张和恐惧。 2、吸氧:持续低流量吸氧，纠正缺氧状况，减轻疼痛。 3、饮食:患者饮食应少量多餐，忌过饱及暴饮暴食，宜进食清淡、易消化、低盐、低脂、 低热量、高纤维饮食，禁饮酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物，多吃蔬菜水果，适量饮水，保持大便通畅。 4、活动原则:鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼。最大运动量以不致发生疼痛症状为度。 5、活动中不良反应的观察与处理:观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，并给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。 (三)用药护理:给予硝酸甘油舌下含服，若服药后3-5分钟仍不缓解，可在服一片。对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静点硝酸甘油，监测血压和心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免造成低血压。部分病人用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告诉病人是由于药物导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。 (四)心理护理:用浅显易懂的语言向患者讲解疾病的病因、诱发因素、临床表现及预后情况，避免情绪急躁，保持心情舒畅，积极配合治疗。 (五)并发症预防与护理 常见并发症心律失常、心肌梗死、心力衰竭(详见各疾病护理) 【健康教育】 1、告诉病人应摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。 2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。冠心病病人平时要注意避免各种发病诱因，保持情绪稳定，大便通畅，禁止大量饮酒及烈性饮酒，戒烟，不饮浓茶喝咖啡，积极治疗高血压和糖尿病。心绞痛发作时，应立即休息，含服硝酸甘油类药物。 3、坚持按医嘱服药，自我监测药物的不良反应。 4、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。 5、告诉病人洗澡时应让家属知道，且不易在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不易过长，门不要上锁，以防发生意外。 6、嘱病人疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解、伴出冷汗，应即刻由家属 16 护送到医院就诊，警惕心肌梗死发生。 心律失常的护理 【概念】 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 【临床表现】 心律失常不是一个独立的疾病，而是一组症候群，其临床重要性取决于对循环系统的血液动力学上的影响。若由于心律失常导致的心输出量减少，使心、脑、肾等重要器官供血不足，常有如下临床表现:心悸、乏力、头晕及胸闷，重者可出现休克、心绞痛、心肌梗死、晕厥、抽搐等症状，甚至可危及生命。 【评估要点】 1、一般情况:了解病人是否有器质性心脏疾病，有无烟酒嗜好，以及对疾病的认识。 2、专科评估 (1)是否出现心律失常以及心律失常的类型，发作次数、持续时间、治疗效果等情况。 (2)心律失常的临床症状如心慌、气短的程度、持续时间以及对日常生活的影响。 3、实验室及其他检查 (1)心电图检查:观察心房与心室节律是否规则，频率、PR间期、QRS波群形态是否正常及P波与QRS波群的相互关系等。 (2)24小时动态心电图:了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常与日常活动的关系。 【护理措施】 (一)病情观察 1、注意病人的神志变化，定期测量生命体征，尤其应仔细检查心律和心率，判断是否有心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律不齐发生。对于房颤病人应同时测量心律和脉率并记录，以观察脉搏短绌的变化情况。 2、给予心电监测，病人心律失常发作时及时描记心电图并标明日期和时间。 3、对于连续心电监测的病人，应注意观察心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当病人出现频发、多元性室早、RonT现象、阵发性室性心动过速和II度?型，III度房室传导阻滞时，应及时通知医生。连续心电监测的病人应预防电极片粘贴部位的皮 17 肤损伤，故应24h更换电极片一次并更换粘贴部位。 4、监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。 5、严格按医嘱给予抗心律失常药物，纠正心律失常引起的心排血量减少，改善机体缺氧状况，提高活动耐力。口服药应按时按量，静脉注射药物(如胺碘酮)时，严格按医嘱执行，速度应缓慢。注意用药过程中及用药后的心律、心率、血压、脉搏、呼吸、意识、判断疗效和有无不良反应。 6、高度警惕血栓栓塞的发生:如患者出现头痛、恶心、伴有血液循环改变的下肢疼痛、肢体及语言障碍时及时通知医师给予处理。 (二)症状护理 1、当发生较严重心律失常时，嘱病人卧床休息、精神放松、给予吸氧以改善因心律失常造成血流动力学改变而引起的肌体缺氧。 2、迅速建立静脉通道，准备好纠正心律失常的药物、常用抢救药品及除颤器等。对于突发室扑和室颤的病人，应立即实施非同步电除颤。 3、密切观察病人的意识状态、心率、脉率、呼吸及血压等。观察病人有无严重发绀、短暂意识丧失、四肢抽搐等，发现异常应立即抢救，如心脏按压、人工呼吸等。 4、遵医嘱给予抗心律失常药物，注意给药途径、剂量、速度、观察药物的作用及不良反应，并严密观察心电图、血压的变化，及时发现因用药引起的心律失常。 5、心室率过慢影响到血液动力学，应尽快使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，防止发生阿斯综合征，对已经出现的患者应尽快安装起搏器。 (三)用药护理 1、抗凝药物:使用华法令等抗凝药物时应注意观察出血倾向，注意有无皮肤的出血点，牙龈出血、便血、血尿等情况，还应注意与其他药物的协同作用。 2、控制心律失常的药物:胺碘酮是目前治疗快速心律失常的首选药物，应告知患者使用时可出现静脉炎导致感染或皮肤坏死。静脉滴注时应选择粗直的上肢静脉，严密观察药物的不良反应，观察穿刺部位及周围红、肿及疼痛等情况，预防化学性静脉炎的发生。 (四)一般护理 1、嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。 2、伴有气促、发绀等缺氧情况时，给予氧气持续吸入。 3、给予高蛋白、高维生素、低钠饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐，避免刺激性食物， 18 戒烟酒、浓茶和咖啡。 4、嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理。 5、备好抢救仪器、药物和起搏器等以备抢救。 (五)心理护理 安慰病人，加强床旁巡视，让病人放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。 (六)并发症的预防及护理 1、室扑、室颤:心电监护示室颤立即予以360焦耳非同步电除颤。争分夺秒的进行抢救包括胸外按压、人工呼吸及其他复苏药物，如阿托品、肾上腺素等。监测血样饱和度，必要时吸痰，通知麻醉科气管插管。 2、栓塞:遵医嘱使用抗凝药物，观察患者的生命体征变化及肢体活动情况，防止发生肺栓塞及脑栓塞。 3、心脏骤停:立即进行心肺复苏。 4、静脉炎或皮肤坏死:静脉滴注可达龙时应选择粗直的上肢静脉，严密观察药物的不良反应，观察穿刺部位及周围红、肿及疼痛等情况，预防化学性静脉炎的发生。 5、心动过缓:遵医嘱使用异丙肾上腺素或阿托品治疗，观察患者的心率变化、意识状态。必要时给予临时起搏器植入术。 6、冰帽保护脑组织，每2小时更换一次 【健康教育】 1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。 2、嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保持乐观、稳定的情绪。 3、嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。 4、有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，有头晕、黑矇时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。 5、快速心律失常者应戒烟，避免摄入刺激性食物，如咖啡、浓茶、烈酒;心动过缓病人应避免屏气用力等动作，如用力排便等，以免因兴奋迷走神经而加重心动过缓。 6、说明继续按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会病人观察药物疗效和不良反应，如有异常及时就诊。 7、教会病人自己测量脉搏的方法以利于自我病情监测;教会家属徒手心肺复苏术以备急用。 19 原发性高血压的护理 【概念】 原发性高血压是指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合症。长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压应与继发性高血压相区别，后者约占高血压的5%，其血压升高只是某些疾病的临床表现之一。 【临床特点】 1、一般表现:原发性高血压起源缓慢，早期多无症状，偶有查体时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动或劳累后增高，休息后可恢复正常。血压升高时有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状 2、并发症表现:随病程进展，血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官受损的表现。 (1)心:可使左心室后负荷过重，左心室肥厚扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压还可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，并使心肌耗氧量增加，病人出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。 (2)脑:可行成为小动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促使动脉粥样硬化发生，引起短暂性脑缺血发作及动脉血栓形成。 (3)肾可使肾小球小动脉硬化，肾实质缺血，导致肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生。 (4)血管:除心、脑、肾血管病变外，严重高血压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致命。 3、高血压急症 (1)恶性高血压:发病较急骤，舒张压持续?17.3kpa(130mmHg);头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视盘水肿;肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿并可伴肾功能不全;发展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 (2)高血压危象:在高血压病程中，血压显著升高，以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐视力模糊等症状。 (3)高血压脑病:表现为血压极度升高的同时伴有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。 体检时可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。 【评估要点】 20 1、一般情况:了解病人热量、食盐、脂类摄入量，吸烟和饮酒史、体重控制和运动情况。了解对疾病的认识。 2、专科情况 (1)血压是否维持在正常水平，收缩?18.7kPa(140 mmHg)，舒张压?12、0kPa(90mmHg) (2)病人对活动的反应;活动后是否出现心悸、收缩压增高、呼吸困难、虚弱、疲乏等。 (3)休息后体力是否恢复，头痛、头晕是否减轻。 3、实验室及其他检验 (1)体格检查;颈动脉及上下肢动脉搏动情况;腹部有无肿块、肾增大等;眼底、双侧上肢血压、体重等。 (2)常规实验室检查:高血压患者常伴有血脂、血糖异常，长期高血压可引起左心室肥厚，心电图异常;尿液检查尿素氮，尿微量蛋白质测定等，判断肾脏是否受损。 (3)动态血压监测:记录24h内血压的高低及变化规律。 【护理诊断问题】 、头痛;与高血压升高有关。 1 2、有受伤的危险:与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识丧失有关。 3、潜在并发症:高血压危重症。 【护理措施】 (一)病情观察: 1、遵医嘱给与降压药物治疗，测量用药后的血压以判断疗效，并观察药物不良反应。掌握血压的变化规律，同时避免过大的血压波动，以减少脑出血危险。 2、高血压危象者:严密观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、抽搐、惊厥等高血压危象的症状，一旦出现上述症状，要迅速救治。主要原则是快速降压、制止抽搐。应用利尿剂及脱水剂降低颅内压防止并发症。抬高床头、给予吸氧、安慰患者避免躁动、使其保持安静。 (二)症状护理 1、头痛、头晕:指导患者 (1)改变体位时动作要缓慢，从卧位到站位前先静坐3分钟，卧床休息时将头部抬高; (2)血压不稳定或症状加重时必须卧床休息; (3)保持环境安静避免刺激加重头痛 (4)监测血压，发现血压变化时立即通知医生。 21 2、恶心、呕吐 (1)创造安静环境，减少精神、心理刺激; (2)充分休息，保证睡眠; (3)协助患者采取坐位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物呛入呼吸道而发生窒息。保持床单位整洁。呕吐后协助患者清洁口腔; (4)遵医嘱使用止吐药物。 (三)用药护理 1、根据病情迅速降压。首选硝普钠或硝酸甘油静脉微量泵泵入，严格给药剂量，防止血压骤降;硝普钠降压作用迅速，停止泵入后药物作用在3-5分钟内即消失。该药液对光敏感，每次应用前需临时配制。使用避光注射器和延长管。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，长时间应用可能发生硫氰酸中毒。 2、警惕急性低血压反应:服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量;避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站里会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少;避免用过热的水洗澡或蒸气浴，防止周围血管扩张导致晕厥。 (四)一般护理 1、休息:减少引起或加重头痛的因素，嘱病人头痛时卧床休息，抬高床头30?，改变体位时动作要慢。向病人解释头痛主要与血压升高有关，血压恢复正常且平稳后可减轻或消除。嘱病人合理安排休息与工作，放慢生活节奏。 2、饮食:病人每日摄盐量应低于5g，超重者还应注意限制热量和脂类的摄入。鼓励病人戒烟，控制饮酒(每日最多不超过50g白酒)，咖啡及浓茶等刺激性饮料。 3、避免受伤:病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在伸手可及处，呼叫器也应放在病人手旁，防止取物时摔倒。 4、避免潜在危险因素:如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等。 (五)心理护理:建立良好的护患关系。嘱患者通过听轻音乐、闲谈、看轻松内容的书籍和电视节目等消遣方式，缓解精神压力。保持健康的心理状态，有利于患者的血压稳定。 (六)并发症的预防与护理 22 1、剧烈头痛并伴有恶心、呕吐时，为血压突然升高或高血压脑病表现，应立即让患者卧床休息，观测血压及脉搏、心率、心律的变化，尽快与医师联系，迅速采取镇静与降压措施。 2、呼吸困难、发绀时，常为高血压心脏病引起左心衰竭的表现。要立即令患者半卧位、氧气吸入，吸氧用的湿化瓶应换用20%,30%酒精，并按医嘱应用强心药物。 3、如有心悸，应严密观察脉搏、心率及心律变化，做好记录。安慰患者，令其卧床休息，消除紧张情绪，一般可很快缓解。 4、晚期原发性高血压伴心、肾功能衰竭时，可出现浮肿。护理中应注意严格记录水的出入量，以便量出为人。饮食中限制钠盐(一天食盐量不高于3克)，卧床休息、抬高患肢、注意保护好皮肤，预防褥疮的发生。 5、晚期高血压易引起脑血管意外，出现昏迷与偏瘫。对于这类病人，平时应注意安全护理，防止坠床、窒息、肢体烫伤等。病情严重时应转往医院处置。 【应急措施】 当发生高血压危象时应安置在ccu(监护室)内进行严密监护，绝对卧床休息，应抬高床头30?，必要时加床档，避免一切不必要的活动;保持呼吸道通畅，吸氧2-3L/分;稳定病人情绪，必要时使用镇定剂;连接好心电监护仪，严密监测心电图和血压的变化;迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早准确给药，根据医嘱、病情及药理作用调整给药速度。 【健康教育】 1、向病人及家属解释原发性高血压对健康的危害，已引起病人的足够重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平，以减少对靶器官的进一步损害。 2、指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质。多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。 3、改变不良的生活方式:戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充分的睡眠。根据年龄及病情选择运动方式。 4、告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应。教育病人服药必须遵医嘱执行，不可突然增减药量或撤换药物。教会病人及家属定时测量血压并记录，超重者还应准备体重计监测体重变化，定期门诊复查。 病毒性心肌炎的护理 【概念】 病毒性心肌炎是指由各种病毒性引起的心肌局限性炎或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症。 23 多发生于儿童及青少年。 【临床表现】 病毒性心肌炎的临床表现轻重差别很大，轻者可无症状，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。 1、病毒感染症状:在发现心肌炎前1,3周，病人常有发热、全身倦怠等“感冒样”症状或呕吐、腹泻等消化道症状。 2、心脏受累症状:常出现心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克。 3、可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱、出现第三心音，舒张期奔马律;或有颈静脉怒张、水肿、肺部啰音及肝大、心脏扩大等心力衰竭体征。 【护理评估】 1、一般情况:观察病人生命体征有无异常，了解对疾病的认识。 2、专科评估: (1)病人发病前有无上呼吸道或消化道感染史。 (2)有无脉速、易疲劳、呼吸困难、烦躁及肺水肿的表现。 3、实验室及其他检查 (1)心电图:可见ST-T改变，R波减低，病理性Q波和各种心律失常，特别是房室传导阻滞、室性过早搏动等。 (2)血清学检查:CPK、GOT、LDH增高，血沉加快，白细胞增多，C反应蛋白增加等。 (3)胸部X线检查:可见心影扩大或正常。 【护理措施】 (一)病情观察 1、急性期严密观察病人的体温、心率、心律、血压的变化，发现心率突然变慢、血压偏低、频发期前收缩、房室传导阻滞及时报告。 2、观察病人有无脉速、易疲劳、呼吸困难、烦躁及肺水肿的表现。 (二)症状护理 1、呼吸困难者协助病人取坐位，给予氧气吸入。 2、迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等。 3、发热病人给予物理及药物降温，并监测体温变化。 4、心悸病人要督促其严格卧床休息，为病人提供安静、舒适环境，限制探视，减少不必要 24 的干扰和不良刺激对病人情绪的影响。 5、对烦躁的患者做好约束，以防止坠床及出现其他安全问题。 6、存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严格卧床休息，严密观察病情，发生病情变化及时处理，防止意外发生。一旦发生阿-斯综合症，立即行心肺复苏或紧急人工起搏。 (三)用药护理 1、镇静剂:吗啡5-10mg皮下注射，或3-5mg静脉注射，5-15分钟可重复使用。可用于任何原因引起的肺水肿。应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。 2、利尿剂:常应用呋塞米等强效利尿剂静脉推注，因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应，有无电解质紊乱，记录尿量，排尿困难者应进行导尿。 3、平喘解痉剂:多采用氨茶碱静脉滴注，以缓解支气管痉挛。 4、血管扩张剂:硝普钠25mg入5%GS50ml微量泵泵入，血压低者合用多巴胺，或选用硝酸甘油微量泵泵入。注意输液速度和血压的变化，防止低血压发生，硝普钠应避光现用现配。 5、强心药:西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射15-20分钟，注意心率的变化，低于60次/分应停药通知医师。 (四)一般护理 1、急性期要卧床休息，可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，有利于心功能的恢复，防止病情恶化或转为慢性进程。病人常需卧床2-3周，待症状、体征和实验室检查恢复后，方可逐渐增加活动量。 2、保持病室安静，限制探视、保证休息和睡眠，对烦躁的患者做好约束，以防止坠床及出现其他安全问题。 3、饮食宜清淡，易消化、富营养，每餐不宜过饱，少量多餐。应低盐或无盐，多食蔬菜水果，保持大便通畅，切勿用力排便以免加重心脏负担，突然发生心脏骤停。劝戒烟、酒。 4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。 5、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性，解除病人的恐惧心理、 (五)心理护理 1、告诉病人体力恢复需要一段时间，不要急于求成。 2、当活动耐力有所增加时，及时给予鼓励。 3、对不愿意活动或害怕活动的病人，应给予心理疏导，督促病人完成范围内的活动量。 (六)并发症的预防与护理 25 1、服用洋地黄类药物时，注意心率变化，心率,60次/分，应停止用药。注意观察洋地黄的毒性反应，出现中毒症状，如黄绿视、心律失常等，应立即停药并通知医生。 2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，以免出现低血钾。低血钾时应指导患者进食含高钾的食物，如橘子、橙汁、香蕉等。 3、水肿患者应加强皮肤护理，保持床单位干燥无渣屑，经常变换体位，长期受压部位垫软或海绵垫，防止发生压疮。 【健康教育】 1、讲解充分休息的必要性及心肌营养药物的作用。指导病人进食高蛋白、高营养素、易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复，戒烟酒。 2、告诉病人经积极治疗后多数可以痊愈，少数可留有心律失常后遗症，极少数病人在急性期因严重心律失常和心源性休克而死亡，有部分演变成慢性心肌炎。 3、积极预防感冒，避免受凉及接触传染源，恢复期每日有一定时间的户外活动，以适应环境，增强体质。 4、积极治疗和消除细菌感染灶，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、中耳炎等。 5、遵医嘱按时服药，定期复查。 6、教会病人及家属测脉搏、节律，发现异常或有胸闷、心悸等不适应及时复诊。 人工心脏起搏的护理 【概念】 人工心脏起搏是应用人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心脏，使心肌兴奋和收缩，从而替代心脏自身起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。目前常用的起搏方法有两种:临时起搏和埋藏式起搏。临时起搏起搏器置于体外，适用于急需起搏救治或需“保护性”应用的病人，放置时间不宜过长，以免发生感染。埋藏式起搏起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下，适用于需长期起搏的病人。 【适应症】 1、?度2型以上房室传导阻滞，心动过缓并伴有症状者。 2、病态窦房结综合征，心室率<45次/min或伴有“慢—快综合征”。 3、反复发作的颈动脉窦晕厥和心室停博。 4、异位快速心律失常药物治疗无效，临床症状重或有潜在危险者，可采用抗心动过速起搏 26 器或自动复律起搏器。 5、外科手术前介入性心脏疾病诊断治疗前的保护性应用。 【护理措施】 一(术前准备:了解病人的一般情况，配合医生做好术前检查、化验等。 、根据医嘱备皮、抗生素皮试。 1 2、建立静脉通路，备齐抢救设备和药品。 3、向病人介绍安置起搏器的意义、手术的安全性、手术基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理。必要时手术前夜给予地西泮(安定)辅助睡眠。 二、术后护理 1、持续心电监护24-48h，密切注意心率、心律的变化及起搏信号以判断电极有无脱落，询问病人有无对起搏器不适感。 2、皮下囊袋处用约0.5kg沙袋间断压迫4-6h，防止渗血并保证起搏器与周围组织有很好的接触。密切观察切口处有无感染和血肿，按无菌原则每日更换敷料。术后6小时协助患者活动术侧肢体，防止关节僵硬，肢体末端水肿。 3、埋藏式起搏病人术后卧床24-48h,取平卧位或略向左卧位，术侧肢体不宜过度活动，以防电极脱位。经股静脉临时起搏者需绝对卧床，且术侧肢体避免屈曲和活动过度。 4、嘱病人勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，必要时给予止咳药以防止因震动而致电极脱位。 5、术后给予抗生素3-5d,预防感染，观察体温变化。 6、监测脉搏、心率及心电图变化，以尽早发现有无导管电极移位或出现竞争心律，发现异常及时报告医生并协助处理。 【并发症的预防与护理 】 1、当出现原有心律失常时，可考虑为电极脱位，立即通知医生，重新进行电极固定。 2、上肢深静脉血栓形成:临床表现为面部、颈部和上肢水肿，疼痛、颈静脉充盈。抗凝剂、溶栓疗法或外科血栓切除术治疗。 3、术侧肢体活动导致起搏器电极移位:予以更换起搏器电极。 4、穿刺处沙袋压迫不当导致伤口渗血、血肿:处理时，首先应延长沙袋压迫时间或局部加压包扎。如血肿仍不消失，应在严格无菌技术操作下穿刺抽吸，绝不可以开放引流。 5、心脏穿孔:可出现心包积液或心包压塞症状。应立即进行心包穿刺和引流。 6、局部感染:早期感染发生在术后3天至2周内，应及早处理以免引起血液感染。晚期感 27 染多发生在手术后1个月，囊袋局部化脓、破溃。必要时取出起搏器，重新再另一侧植入新的起搏器并给予抗感染治疗。 【健康教育】 1、告诉病人起搏器的设置频率及担保年限。按照中华医学会规定，单腔起搏器担保年限7-8 -6年，三腔起搏器为4年。如果起搏频率减慢，与原程控频率比较下降年，双腔起搏器为5 15%为起搏器电池不足，应准备更换。 2、教会病人自己测脉搏，出现脉搏明显改变或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。 3、装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力幅度过大的动作，如打网球、举重等，以免影响起搏功能。 4、避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备等，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。看电视远离一米远，手机健侧使用，避免患侧听半导体收音机，下雨有雷电时尽量在屋内不要外出，以免干扰起搏器正常工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。 5、妥善保管起搏器卡(注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等)，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。 6、定期随访，测试起搏器功能。一般术后1个月、3个月、半年各一次，以后每年随访一次。如有不适时，及时就诊。 7、安装起搏器的患者大多数患有冠心病、高血压等疾病，应坚持必要的药物治疗。 心血管疾病介入治疗的护理 (一)冠状动脉造影术的护理 【概念】 冠状动脉造影(CAG)是指将冠状动脉造影导管经桡动脉或股动脉送至左、右冠状动脉开口部，注入造影剂，从而显示冠状动脉解剖和病变的一种心血管造影方法。 【适应症】 凡疑有冠状动脉病变者。 【护理措施】 (一)术前准备 1、心理护理:术前向病人做好解释工作，介绍冠状动脉造影的目的，简述操作过程，以消 28 除病人的紧张恐惧心理，征得病人家属同意签字后方能实施手术。 2、完成必要的检查，如心电图、心脏彩超、出凝血时间、血型、电解质、乙型肝炎病毒表面抗原等。 3、皮肤护理:右上肢及双侧腹股沟区常规备皮，有条件时应让病人洗澡，更换清洁内衣。 、功能锻炼:嘱病人练习床上排尿，术前排空膀胱，避免由术后活动不便而出现尿潴留。4 指导病人学会有效咳嗽，以减少术中心律失常的发生。 5、术前排空小便，必要时根据医嘱术前使用镇定剂。 6、检查病人双侧股动脉、足背动脉，肱动脉、桡动脉的搏动情况。 7、左手左足静脉点滴0、9%盐水500ml，连接三通。 (二)术后护理 1、术毕回房护理人员应与导管室护送人员联合将病人平稳搬至病床上，测量生命体征，并做好记录，了解当时用药情况及术中情况，根据医嘱确定给予心电、血压监护，观察心率、心律的变化，发现问题及时处理。 嘱病人取平卧位，股动脉穿刺患者右下肢制动，鞘管拔出后弹力绷带加压包扎，沙2、 袋压迫局部6-8h，患肢制动6-8h，健肢可活动，6-8小时候可协助患者翻身，并按摩背部皮肤，保持患肢平放，勿弯曲。注意观察局部有无渗血及足背动脉情况。以桡动脉入路者，注意桡动脉穿刺处有无渗血、血肿情况。 3、嘱病人多饮水(500-1000ml)，以利造影剂的排出。术后2-5小时排尿500毫升后可正常饮水，24小时总尿量应该在3000ml左右有利于造影剂排出。如有尿潴留，遵医嘱及时给予导尿。 4、根据医嘱使用抗凝药物，并向患者讲解坚持按时服用抗凝药物，防止血栓形成。服药期间发现皮肤、牙龈出血、黑便及胸闷、呼吸困难等不适及时通知医师。 (三)并发症护理 1、穿刺点并发症 (1)水泡 ?点状水泡不需任何处理，自然吸收，预后良好。 ?大的水泡抽液后涂已龙胆紫或经复合碘点处理，不能自行吸收的水泡需抽液处理。 (2)瘀斑 ?加强对患肢的观察，注意皮温及色泽，颜色变化; ?在瘀斑发生一周内禁用热水清洗或热敷; 29 ?如果瘀斑短期内扩大明显或颜色加深，应考虑是否与PCI 术后抗凝剂的服用有关，应即时与医生联系。 (3)皮下血肿:发生时会使皮肤张力明显增高，疼痛明显，发生后应立即给予患侧肢体弹力绷带加压包扎止血，一般1-3天可根据情况拆除绷带，皮下血肿一般在1-2周内吸收。 股动脉周围的皮下血肿有的可形成硬结持续存在，巨大皮下血肿形成2周后可行中药配合理疗。 (4)出血:如有出血应重新包扎;观察穿刺部位肢体有无肿胀，瞩其减少患肢活动。 (5)假性动脉瘤，动静脉瘘:当疑似发生假性动脉瘤或动静脉瘘时，应在第一时间内再次 ，砂袋压迫，限制病人床上活动，观察足背动脉搏动情况，配合医师做好加大力度准确包扎 相关检查，以利假性动脉瘤或动静脉瘘的愈合，防止假性动脉瘤的破裂，并做好病人的生活护理。 2、其他并发症护理 (1)腹胀 :遵医嘱对症处理，按摩。 (2)腹膜后出血:禁热敷，应做好抢救准备，建立中心静脉通路，遵医嘱备血。 (3)造影剂反应:症状和体征:皮疹，腹痛，腹胀，休克，呼吸困难，遵医嘱给予抗过敏 治疗。轻度皮疹:无需处理，注意血压，心率变化;中毒皮疹:遵医嘱给药，注意皮肤 护理，应做好抢救准备，以备急用。 (4)迷走神经反射:由于目前经桡动脉穿刺路径成为常规，本并发症已少见。主要症状: 恶心，呕吐，出汗，心率减慢，血压下降，休克。 (5)脑及周围动脉栓塞。 (6)急性心肌梗死:详见急性心肌梗死护理常规。 (7)各种心律失常:详见心律失常护理常规。 【健康教育】 1、术前讲解冠状动脉造影的目的及临床意义。 2、如确诊为冠心病应强调戒烟，并控制高血压、高血脂和糖尿病，做好病人思想工作以配合进一步治疗。 3、如冠状动脉造影正常可嘱病人进行全身调节，尤其要消除紧张心理，去掉精神因素。同时嘱病人再做一些相关项目的检查，以便找出出现临床症状的真正原因及时进行治疗。 (二)心导管射频消融的护理 30 【概念】 射频消融术是通过心导管将射频电流引入心脏内，以销蚀特定部位的心肌细胞、消除病灶、治疗心律失常的方法。 【适应症】 1、发作频繁和(或)药物治疗无效的房室拆返性或房室结拆返性心动过速。 2、伴有心房颤动且心室率快速的预激综合症。 3、持续性心房扑动。 4、药物治疗不能满意控制心室率的心房颤动，除采用消融房室结产生完全性房室传导阻滞，再植入埋藏式起搏器外，目前有学者采用心房迷宫消融术，但其效果尚难肯定。 5、治疗特发性左室室性心动过速、右室流出道心动过速和束支折返性心动过速可达到根治效果;对心肌梗死并发的室性心动过速效果较差。 【护理措施】 (一)术前准备 1、做好病人解释工作，介绍射频消融术的治疗目的，简单讲解手术过程，消除病人紧张情绪，并征得家属的签字同意能实施手术。 2、 完成必要的检查，如电解质、出凝血时间、凝血酶原活动时间、血型、肝功能等系列 检查。 3、 术前一日进行双侧腹股沟和双侧锁骨区备皮。 4、 术前一日练习在床上排尿，避免术后尿潴留。 5、 遵医嘱做药物过敏试验。 6、 术前一周停用所有抗心律失常药物，如病人过分紧张可根据医嘱口服安定类药物。 (二)术后护理 1、术毕回房护理人员与导管室护送人员联合将病人平稳搬至床上，测量生命体征，做好接班，了解当时用药情况及术中情况。 2、根据术中采取静脉或动脉途径决定局部沙袋压迫及下床活动时间。如为静脉途径，沙袋压迫局部2~4h，注意观察静脉回流情况并观察局部有无渗血，发现异常情况及时报告医生，如无异常6h后可下床活动;如术中采取动脉途径，需沙袋压迫局部6h，术侧肢体制动12h，观察局部有无渗血和血肿以及足背动脉搏动情况，如无异常12h后可下床活动。 3、观察病人的体温、心率、心律、血压的变化，如心悸、出大汗、口渴等应及时通知医师，必要时行心电监护，观察有无心律失常。 31 4、注意观察有无呼吸困难及颈静脉怒张，以判断是否发生心包填塞、胸腔积液、气胸等。 5、根据医嘱合理使用抗生素。 6、协助病人做好生活、心理护理，满足其生活、心理需要。 (三)症状护理 当病人出现胸闷、气短等心包填塞症状时，立即通知医生，吸氧，心电、血压监护;准备心包穿刺包，配合医生心包穿刺放液或置引流管;密切观察病情变化，可行心脏超声检查;必要时开胸减压或行修补术。 【健康教育】 1、向病人做好解释工作，讲明心导管射频消融是根治手术，它打断了异常的旁道折返，或者消除了异位兴奋灶，术后可以和正常人一样工作、学习、生活，消除心理上“我是一个病人”的阴影。 2、告知病人，心导管射频消融虽然是根治手术，但术后也有一定的复发率，如果再出现原有心律失常，要及时到医院复查。 第五章:专科疾病护理 一 心源性呼吸困难护理常规 【护理评估】 评估危险因素，了解发生呼吸困难时特点，持续时间，严重程度，缓解方法，伴随症状痰液的性状和量等，观察呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压、意识状况，体位，皮肤色泽，结合试验室及其他检查进行评估及采取措施。 【护理措施】 1、休息与体位:病人有明显呼吸困难时应卧床休息。劳力性呼吸困难，应减少活动量，以不引起症状为度。夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。端坐呼吸困难者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。保持室内安静、整洁，适当开窗通风。病人衣着宽松，盖被松软。保存排便通畅，避免过度用力。 2、氧疗:鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min;面罩吸氧;无创正压通气吸氧等。 3、控制输液速度和总量:24小时内输液总量控制在1500ml内为宜;输液速度20-30滴/分钟。 4、病情监测:密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监 32 测SaO2、血气分析结果是否正常等。监测活动中的反应，若出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面苍、极度疲乏，应就地休息。若休息后症状不缓解，应报告医生，此协助处理。 5、病人卧床期间加强生活护理。进行床上主动或被动肢体活动，预防下肢血栓形成。在活动耐力可及范围内，鼓励病人尽可能生活自理。为病人提供活动指导。 6、心理护理:安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，稳定情绪，取得病人的配合。 7、指导要点:出院前根据病人病情及居家生活条件以及家庭支持能力等进行活动指导，指导病人在职业、家庭、社会关系等方面进行必要的角色调整。 二 心源性水肿护理常规 【护理评估】 观察水肿的特点、部位、范围，病人是否伴有尿量减少近期体重增加。 【护理措施】 1、体位:伴胸水或腹水者宜采用半卧位;下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。 2、饮食:低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量少于5g。限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品等。注意烹饪技巧，可用糖、醋等调味品增进食欲。 3、控制液体入量，控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。 4、用药护理:遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。另外，在非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨和日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。 5、病情监测:每天在统一时间、着统一服装、用统一体重计测量体重，时间在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量，30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。 6、保护皮肤:保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定时协助或指导病人更换体位。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松衣服，热水袋保暖时水温不宜太高，防烫伤。半卧位或端坐位，可用减压敷料保护局部皮肤，保持会阴部清洁干燥。 7、指导要点:告诉病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。教育家属给予病人积极的支持，帮助树立信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。告知病人及家属药物的名称，剂量、用 33 法、作用及不良反应。指导病人每天测量体重，定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。 三 胸痛护理常规 【护理评估】 评估危险因素，胸痛发作前有无诱因，了解胸痛发作时的部位，性质，程度，持续时间，伴随症状，体征等，必要时心电监护。 【护理措施】 1、心理护理: 消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，给予心理支持，必要时遵医嘱给予镇静剂。使其主动配合检查治疗，保持稳定情绪。 2、休息指导:胸痛发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静。 3、药疗护理: 遵医嘱给予解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应。 4、吸氧:给予低流量持续吸氧。 5、减少或避免诱因:保持大便通畅，切忌用力排便。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒的性格等。 7、指导要点:教会心绞痛病人胸痛发作时应立即停止活动后舌下含服硝酸甘油。指导病人按医嘱服药，告知药物用法、作用和不良反应，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用药物疗效较差时，应及时就医。嘱病人定期门诊随访。 四 心悸护理常规 【护理评估】 心悸一般无危险，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需要对其个原因和潜在危险作出评估。 【护理要点】 1、休息与体位:做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充足的休息和睡眠。心律失常发作致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。 2、给氧，一般2-4L/min 3、制定活动计划:对无器质性心脏病的良性心律失常病人鼓励其正常工作和生活，保持心情舒畅，避免过度劳累;窦性停搏、二度?型或三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常的病人应卧床休息，卧床期间加强生活护理。 4、用药护理:遵医嘱按时按量给药，静注时宜缓慢(腺苷除外)，一般5-15min内注完，静 34 滴时尽量应用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药时应选择大血管，药物浓度不宜过高，防药物外渗。 7、指导要点:嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证休息与睡眠;保持乐观稳定的情绪，戒烟酒。遵医嘱用药， 不可自行减量、停药或擅自改用其他药。 五 心源性晕厥护理常规 【护理评估】 评估危险因素，向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体位，持续时间，伴随症状等，必要时心电监护。 【护理措施】 1、休息与活动:头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理，嘱病人避免单独外出，防止意外。 2、避免诱因:嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。 3、遵医嘱给予治疗:如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏器治疗;对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。 7、指导要点:嘱病人卧床休息，避免单独外出，协助生活护理，遵医嘱用药。 六 心脏电复律的护理常规 【概念】 心脏电复律师在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。 【护理要点】 (一)电复律前准备 1、向择期电复律的病人介绍电复律的意义、必要性，解除其思想顾虑。 2、遵医嘱停用洋地黄类药物l,3d，给予改善心功能、纠正低钾血症和酸中毒的药物。 3、电复律术当日晨禁食，排空膀胱。 4、建立静脉通路，备齐心肺复苏所需的抢救设备和药品。 (二)电复律后护理 1、卧床休息1d，清醒后2h内避免进食，以免恶心、呕吐。 2、持续心电监护24h，注意心律、心率变化，密切观察病情变化，及时发现有无因电击而 35 致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症，并协助医师给予处理。 【健康教育】 1、电复律较药物治疗效果好而快，成功率高，但电复律本身无维持窦性心律的作用，故 应指导病人复律后还必须坚持用药物维持疗效。 2、电复律后复发率高，嘱病人应有思想准备，以免影响情绪。 36