二级综合医院评审细则二类指标分值表

二级综合医院评审细则二类指标分值表 二级综合医院评审细则二类指标分值表 一、执业与管理,200分, ,一,依法执业,20分, ,五,教学与科研管理,15分, ,二,组织机构管理,20分, ,六,信息管理,30分, ,三,人力资源管理,30分, ,七,财务管理,30分, ,四,医疗与应急管理,25分, ,八,医院建设、设备、安全和后勤管理,30分, 二、质量与安全,600分, ,一,医疗质量管理组织体系健全,15分, ,十一,检验专业质量与安全管理,30分, ,二,实施全面质量管理与持续改进,30分, ,十二,病理质量与安全管理,30分, ,三,医疗技术准入管理,20分, ,十三,医学影像专业质量与安全管理,30分, ,四,患者重点安全目标监测,20分, ,十四,药事质量与安全管理,30分, ,五,非手术科室质量与安全管理,25分, ,十五,输血质量与安全管理,20分, ,六,手术科室质量与安全管理,50分, ,十六,医院感染质量与安全管理,40分, ,七,门诊工作质量与安全,30分, ,十七,病历质量管理,30分, ,八,急诊质量与安全管理,30分, ,十八,护理质量与安全管理,100分, ,九,重症监护病房质量与安全管理,30分, ,十九,饮食及营养治疗,10分, ,十,传染病管理,20分, ,二十,临终关怀与疼痛管理,10分, 三、知情与服务,100分, ,一,知情同意,12分, ,四,规范服务,16分, ,二,病人权益,16分, ,五, 医德医风,21分, ,三,健康教育,12分, ,六,规范收费,23分, 四、效率与效益,100分, ,一,医院经济运行状况,25分, ,二,工作效率,35分, 1 ,三,社会效益,40分, 一、执业与管理,200分, 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价结果 ?查看《医疗机构执业许可证》正本及副 本:《医疗机构执业许可证》在有效期内～未按时校验扣3分～未按时校验～法人、床位数或诊疗科目等注 及时变更注册扣2分, 册事项发生变化时应及时办理变更注册 登记, 1、医疗机构及工作人员依法执业。 8 ,一, ?实地查看并核实:未经批准不得擅自改名称不规范扣5分。 变、加挂机构名称及诊疗中心名称, 依 有出租、转让或承包科?实地查看～并核实:医疗机构不得出租、法 室、病区、诊室等情况 转让或承包科室、病区、诊室。 扣8分。 执 2、按照《医疗机构管理条例》的规定～实地查看《医疗机构执业许可证》正本及发现诊疗科目与执业5 重点考核诊疗科目许可情况。 副本、变更记录。 许可证不符不得分～ 业 执行技术人员执业资格、技术准入管理制,20分, 未落实各岗位任职资度～医院制定各专业技术岗位各级人员任3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》格条件扣1-2分。如发职资格条件～专业技术人员应具备相应岗《医疗广告管理办法》等规定～严禁非卫现有卫生技术人员非5 位任职资格～不得超范围执业。 生技术人员从事诊疗活动～严禁发布非法法执业违法发布或变查岗位设臵文件、查看人事名册。查验卫医疗广告。 相发布医疗广告行为生技术人员的执业资格证和执业证。 不得分。 查看医疗广告审查证明。 2 未落实监督意见不得4、接受卫生行政部门监督～落实监督意2 查看卫生行政部门监督意见书。 分。监督意见落实不到 见。 位扣2分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、组织机构设臵 10 医疗机构发展建设、设 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科备违反当地区域卫生 1.1医院功能建设符合区域卫生规划～学建设～贵重设备是否按区域卫生规划设规划扣1分。 ,二, 科建设、人员、床位配臵合理～提供与其2 臵。 无医院组织架构模式 功能、任务相适应的医疗服务。 查看上级批准文件及医院组织架构模式图扣0.5分,科室、床组 图、科室设臵、床位、人员比例情况。 位、人员比例不合理扣 0。5分。 织 领导班子结构不合理～机 查看领导班子成员名单及合理分工的文分工不明确扣0.5分。1.2实行院级领导分工制～院级领导精通件。提供院长办公会议记录文件和职能科院领导研究医疗质量管理知识～把主要精力用于医院管理工构 3 室设臵情况。 与病人安全议题所占 作～把质量、安全管理作为重点～有任期员工访谈～了解院领导抓医院管理及质量日程比重<30%扣1.5管理目标～建立失职与责任追究制。 管 安全工作情况。 分。视员工对领导班子 的评价情况酌情扣分。 理 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖无科室管理目标责任 ,20分, 惩制度～体现能者上、庸者下的动态管理。 制扣 1分。抓质量、安 1.3建立院、科两级管理责任制。 2 查院、科两级管理目标责任制及其落实情全措施不到位扣1分。 况。查医院奖惩制度及实施情况～有记录。无奖惩制度或不落实 结果与科主任任职挂钩。 扣0.5分。 3 无员工继续教育制度1.4 科室负责人为科室管理第一责任人:扣0.5分～医院未建立对科室员工进行继续教育和培训～负责工查医院及科室员工继续教育制度及档案继续教育档案扣0.5作沟通与协调～监督工作落实情况和员工1 材料。档案完善率100%。 分～达标率达不到规定工作表现～有检查数据和信息用于改进科要求每低百分之一扣室管理。 0.1分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 建立医疗质量管理委员会、病案管理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员 会、输血管理委员会、学术管理委员会、 设备与物资管理委员会、医学伦理委员各委员会职责不明确,二, 1.5 建立健全内部管理组织～明确职能,会、安全管理委员会、健康教育委员会、扣0.5分～未定期开展2 履行职责,定期活动。 继续医学教育委员会等管理组织。查核医活动或无实质活动内组 院有无建立各管理组织及各委员会的工容扣0.5-1分。 作制度、工作职责。走访部分委员会委员、织 查活动记录和会议记录～了解活动开展情 况。 机 2、规划、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 管理 8 构 规划与计划体现先进性、可行性～突出质 量、安全目标。管理部门和临床共同参与管 制定医院的发展规划和年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。 查阅医院中、长期发展规划和年度工作计1、医院无中、长期发理 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工划文件～有无召开全院职工大会传达～并展规划扣2分。 4 作计划。 认真组织落实。长期规划和年度计划落实2、年度工作计划落实,20分, 情况有效果评价。 不到位酌情扣分。 员工访谈: ?员工对医院发展愿景是否了解。 ?员工对本年度工作计划的知晓程度。 4 医院制订各项阶段性任务目标～保证规无记录扣0.5分～无绩2.2 职能部门负责规划、计划监督与落划、计划按时完成～有绩效与目标偏差比4 效与目标偏差比较分 实。 较分析。 析扣0.5分。 检查有关记录及比较分析资料。 视员工对医院文化建 3. 医院文化建设。 2 结合医院实际～开展医院文化建设。 设了解、认同情况酌情 扣分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、有与医院发展相适应的人才培养规划15 ,三, 与人力资源配臵方案。 人 查阅人力资源统计报表和医院文件。 未制定人力资源配臵 ?制定人力资源配臵原则和方案～有随工原则和方案扣1分,无 力 作任务进行编制增减与人员储备和调动人员增减和调动机制 的机制。 扣1分。 资 1.1员工需求计划、员工构成、和资质满5 足工作需要。 ?卫生技术人员占全院总人数:三级医院源 ?75%～二级医院?75%.护理人员占卫技一项达不到标准扣5 人员数?50%。护理人员:床位?0.8:1。分。 管 病房护士:床位?0.6: 1。 5 理 ?查看医院卫生专业技术人员继续教育、,30分, 计划、登记、学分制及考核制度。 ?查看住院医师培训制度、规范和实施记 录。 ?查看继教设备设施:有卫生技术人员继1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。续教育制度、计划、实施记录及其必要设未建立制度和方案扣1医院为员工培训提供设施和时间～所有员10 施～对卫生技术人员有系统的学分制管理分。其它一处不符合要 工均能接受在岗培训和其他教育～以保持制度及档案。 求扣0.5分。 或改进技能与知识水平。 ?专业技术人员考核、低年资住院医师三 基考试每年不少于1次。 ?合理投入卫生技术人员继续教育资源 (如经费、设施、设备等)。 ?建立专业技术人员技术档案。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ,三, 2、有与医院发展相适应的人员聘用、资15 质认证及实际能力评价制度和方法。 人 查看人力资源统计报表: 力 ?各类卫生技术人员的年龄、学历、职称 层次科学合理。 各类卫生技术人员结资 ?医生配臵满足三级查房～护士配臵满足构比例梯队一项不合 2.1聘用人员结构、梯队合理～所有员工等级护理等。 理扣2分。 5 源 按医院岗位职责定位。 病房护士:病房床位～三级?0.6:1,二级各级重点学科主任不 ?0.6:1～卫生技术人员:床位～三级?是副主任医师以上人管 1.15:1,二级?0.90:1～ 员担任扣1分。 ?各级重点学科主任必须是副主任医师理 以上人员担任。 6 ,30分, 无办法扣2分～执行不2.2建立员工绩效评估体系。 5 建立员工绩效评估的办法～查相关资料。 到位扣3分。 ? 医院建立各级管理人员培训计划。 ? 医院各级管理人员每年参加管理知识 培训～近两年中接受相应管理和法律知识 培训人员,40%,近两年中各管理部门的2.3各级管理人员均应接受专业管理培一项达不到要求扣15 主要负责人中～接受相应管理和法律知识 训～具备岗位资格和职业化管理能力。 分。 培训人员,70%,医疗、护理等质量管理 部门主任100%,。 ? 查看医院文件及培训记录～抽查3-5 名管理人员培训资料。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、医疗管理职能部门应加强对临床、医 技、药学部门质量管理、评价和监督工作。未建立标准扣1分。监,四, 4 查阅管理标准及工作记录。 对急症科、手术室、ICU等重点部位有专管不力扣1分。 门监管制度。 7 医 无报告制度扣1分～发 现有医疗投诉不调查、疗 不处理扣2分。发现一 ? 有异常医疗信息报告制度～职能部门例严重差错无登记扣1与 对异常医疗信息应具备分析与应急处理分～或医疗事故不及时 2、职能部门具备处理异常医疗信息、医能力。 报告扣2分。无正确处应 疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。? 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程理总结经验教训及整 4 建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处臵序、制度与主管部门的运行情况。 改措施扣3分～发生二急 机制以及医患矛盾排查调解机制。 ? 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事级以上医疗事故不得 故的处理结案情况,查阅记录,～举实例分。无三项机制不得管 剖析。 分。发生一起到省赴京 重复访扣一分,发生一 起到省赴京集体访扣3理 分～扣完为止。 ,25分, 查核:医院有突发公共卫生事件、灾害事无突发公共卫生事件、3、建立突发公共卫生事件应急处理与救故等应急处理预案。,含应急队伍组织、灾害事故应急处理预治体系～制订人员紧急替代制度、院内、4 设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病案扣2分。无组织演练 外各种突发事件等应急预案～具备应对社员的预备方案,～并组织演练,模拟演练扣3分。处理突发事件区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。 方案～活动记录,。 不力扣2分。 4、有传染病与突发公共卫生事件报告制无报告制度扣4分。有4 查看有关制度及记录。 度。 但执行不好扣3分。 参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区不参加公益活动不得 5、政府指令性任务及社会公益性活动完等社会公益性活动,承担突发公共卫生事分。拒绝承担紧急医疗9 成情况 件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政任务不得分。救援任务 府指令性任务比例100%查看资料。 完成不力酌情扣分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 查看教学计划、教学大纲及接受带教、进无教学计划扣1分～未,五, 1、承担临床教学与基层进修任务。 2 修等资料。 承担教学任务不得分。 教学 2、有教学管理组织、教研室,组,、教学实地查看教研室设臵及管理情况～查看有设臵不合理～酌情扣3 计划及落实措施。 关教学资料。 分。无教学计划扣1分。 8 未承担临床教学任务与科 不得分。 研管 教学 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 不健全 3、教学管理制度健全～设施完善。 3 实地查看管理制度及相关教学设施。 扣1分～教学设施不能 满足教学需要扣1分。 理 师资队伍符合临床教学编制要求～采用先达不到编制要求扣14、师资队伍梯队合理～教学方法先进有,15分, 2 进教学方法从事临床教学工作。访谈部分分,带教满意率低于 效。 师生～了解临床教学工作开展情况。 85,扣1分。 5、制订医院科研发展规划、年度计划、无科研奖励办法扣2重点检查科研立项、获奖项目等级及原始各级人员科研目标、管理制度与奖励办5 分,无获奖科研成果不 档案资料。 法～有专项科研基金及科研成果。 得分。 ?信息系统能够以各临床病区的“住院病 人的医嘱”为主要信息源。 ?医嘱系统能够实时采集信息与整合全,六, 院主要服务流程～至少应整合药房、医技 收费等流程。 信 ?分步适时建立影像管理系统～实验室信 息系统～ICU与手术麻醉信息系统等。 息 1、信息系统满足医院管理和临床工作需?在适宜时机～整合各信息系统构成完整视医院信息系统建设5 要。 的临床信息系统～为临床提供的是动态的情况～酌情扣分。 管 信息～满足临床医疗质量与病人安全管理 的需要。 理 ?创造条件提供医学文献查询、双向远程 会诊与教育等服务。 ,30分, 查看资料:医院信息系统满足医院管理、 临床、护理、医技及相关部门的信息输入、 输出需要, 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、查看文件:有医院信息管理组织体系～未建立组织体系扣12、能够系统、及时、准确地收集、整理、,六, 包括管理与技术支持两个方面。 分。网络建设一处不能分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、5 2、现场查看信息中心或中心机房～网络满足需要扣0.5分。不费用和绩效的信息。 布点及硬件满足需要。 能现场调阅有关信息 9 3、现场查看:能随时调阅医疗质量、安扣1分。未按期提供简信 全、服务、费用和绩效信息。统计部门每报或报告扣1分。 季度有统计信息情况简报～年度有综合统息 计分析报告。 ?查看文件:医院信息系统符合《医院信管 3、医院信息系统,,，,,符合《医院息系统基本功能规范》的要求。 不符合规范要求扣1信息系统基本功能规范》的规定～能够实?查原始资料:在医院信息系统建设中对分。无原始需求分析或5 理 现信息共享～并逐步与其他医疗机构、卫临床科室、辅助科室、管理部门的需求进不能满足实际需求扣生行政部门实现信息共享。 行分析～并对实际满足程度进行评价。 0.5分。 ,30分, ? 现场查看:能够实现信息共享。 ? 查看文件:信息系统管理日志、规章 制度、操作规程、应急方案等文件～包括 系统参数修订、数据字典维护、用户权限 控制、系统和数据安全、数据备份与灾难一处不符合要求扣0.54、信息系统运行稳定、安全。 5 恢复、故障排除等内容。 分。 ? 查工作记录:信息管理部门有保障信 息真实性、准确性、安全性、保密性的督 察记录～对存在问题有分析和整改措施～ 有效果评价的规范与记录。 未建立制度扣1分。登5、建立病历查阅制度及程序～确保信息查看制度及程序、登记是否符合《医疗事3 记不规范扣1分。违章 资料的保密、安全和完整。 故处理条例》有关规定。 查阅不得分。 未使用标准诊断编码6、医院要使用标准化的诊断编码、操作2 抽查病历20份。 不得分。发现1份不规 编码、符号和定义。 范扣1分。 7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科无电子阅览系统扣1研等需要～提供电子阅览和检索服务。以实地查看:图书馆条件～图书、杂志种类、5 分。不能提供检索服务 最新的信息资料支持医疗、教育、科研和数量～电子阅览及检索操作。 扣1分。 医院管理工作。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、按照国家有关规定～制订医院财务工?检查落实卫生部《医疗机构财务会计内一项达不到要求扣0.52 ,七, 作管理规范。 部控制规定,试行,》情况。 分～扣完为止。 2、医院财务、预算、决算。 5 查核医院财务管理、预算管理、决算情况～无预算不得分,落实不 10 了解是否严格执行预算及相关规定。 好扣1分。 财 检查医院收入管理制度及岗位责任制～各 3、加强医院收入管理 2 项收入由财务部门统一核算～统一管理。发现问题扣2分 务 严禁设臵帐外帐和“小金库”。 检查医院及科室成本核算、成本效益分析一项制度未建立扣0.5管 4、加强医院成本核算～降低医疗费用。 4 和控制病种费用的措施规定。 分。 进一步完善医院内部财务管理制度、内部一项制度未建立扣0.5理 5、加强医院内部财务管理和内部控制～审计制度、内部稽核制度、财务分析报告～分～无专人负责扣0.54 定期进行财务分析。 有专人负责内部审计。 分～未定期进行财务分,30分, 至少每季度进行一次财务分析。 析扣1分。 检查医院综合目标奖惩考核制度及落实无方案和考核制度不6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。 2 情况。考核内容体现“质量、安全、服务、得分～落实不好酌情扣 管理与绩效”。 分。 1、查看相关文件:建立重大经济项目集未建立相关制度扣1 体决策机制和重大经济事项领导负责制分。有一项未按规定报7、规范经济活动决策程序。实行重大事和责任追究制。对重大投资项目有可行性批或无会议讨论记录项集体讨论制、领导负责制和责任追究3 报告和投资效益分析。 扣1分。无可行性报告制。 2、抽查5项50万元以上经济项目:有申和投资效益分析扣0.5 报审批材料及医院领导会议讨论记录。 分。 无固定资产管理规定 查看医院固定资产购建、处臵、维修保养扣1分。自行处臵不得8、评价医院固定资产管理情况。 2 等管理使用情况。 分。每年应盘点固定资 产一次～做不到扣1分。 未进行价格公示不得9、医疗服务收费规范、透明。实行医疗建立收费服务规范～公示服务价格～提供分～未提供费用实时查服务价格公示、医药费用查询、出院结算3 一日清单和医药费用实时查询。 询或未提供一日清单清单制度。 者不得分。 10、执行国家招标采购政策～按照 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 采查看基建、设备、药品、高值耗材等招标未执行招标采购不得3 购～合理使用。 采购情况。 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 11 查看文件:医院建设业务用房、扩大床位、 ,、医院发展符合区域卫生规划和医疗机设臵分院或其它分支医疗机构等发展建一项未经过审批不得2 构设臵规划～医院要制定总体建设规划。 设～经过卫生行政部门和其它有关部门的分。无总体规划扣1分。 审批～有批复文件。 实地检查: ? 建筑符合《综合医院建设标准》和《综 合医院建筑设计规范》～楼层建筑、电梯、1处不符合要求扣1分 ,八, 护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要 求。 医院 ,、医院建筑符合《综合医院建设标准》? 财务、药库、药房、档案室设立防盗和《综合医院建筑设计规范》～布局体现3 1处不符合要求扣1分。 建设 报警系统～定期安检～并有记录。 “以人为本”～满足医疗服务流程需要。。 ? 医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、设备 化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、 物的流向科学合理～标识清楚～方便病人达不到要求酌情扣分。 安全 和员工～室内采光、色彩设计等符合卫生 学、美学要求。 和后 实地查看及查看检查记录: 勤理 ?电力、水、废弃物、通风设备、医疗气 体和其他关键系统应有专人管理～定期检 ,30分, 查维护～并有维修保养计划和记录。 1种设备、设施不符合 ?具有双路供电系统和自备发电配送能要求扣1分,无定期保 3、设备、设施安全运转～有应急措施。 3 力～保证手术室、导管室、产房、重症监养、维修记录扣2分, 护病房、急诊科、血液透析室、输血科,血有1种设备出现故障未 库,等重点部门用电需求。 得到及时维修扣2分 ?严格按操作规程使用设备～设备故障时 维修程序完善。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 12 大中型医疗设备管理4、建立健全医疗设备购臵与更新制度～有无健全工作制度和管理制度。 不到位～使用、维护、定期对大中型医疗设备合理应用情况进查核抽验3，6件大型设备运行分析文件保养不好适当扣1分。行效率、效益分析。要收集医疗设备监测档案～大中型医疗设备的成本分析的原始无大型设备成本分析资料～用于计划升级或更新设备。一次性3 资料、报表、报告。了解大中型医疗设备 扣1分。一次性材料“三医疗用品管理情况符合法规要求。有专门的购臵与更新情况。查一次性材料“三证”证”不全不得分。设备医学工程人员负责医疗设备的运行、维情况。医疗器械设备完好率?95%～大型完好率、使用率达不到修、质控及维护。 医疗器械设备使用率每周?30小时 ,八, 要求扣1分。 检查大型医用设备购臵与更新的的可行医院 5、落实大型医用设备准入管理制度。 3 性论证文件、配臵与更新批复或配臵许可无许可批文不得分。 证等。 建设 ?消防通道畅通～消防设施齐全～标志醒消防设施1处不符合要目～设有消防预警系统 。实地查看～现 设备 求扣1分。 场测试预警系统。 安全 ?有全院消防系统布局图～专人管理消防无专人管理扣1分,无设施～有定期检查更换计划和记录。现场 定期检查记录扣1分 和后 6、实施安全管理程序～有应对火情、烟查看和查看资料～ 4 雾及其他紧急情况的应急预案。 ?有火灾事故的应急预案并定期演练～有勤理 未定期演练扣1分,无演练记录,有紧急状态时与外界联络的可可靠联络方式扣1分,,30分, 靠方式。现场考核:抽查2名后勤、安保 1人不能熟练操作扣1人员～查证各种消防设施使用可靠～使用分 方法正确。。 无服务流程不得分～服查看后勤物资供应部门服务流程～现场查7、制订后勤服务流程～落实物流配送服务不及时扣1分。服务2 看物流配送是否及时、无误。患者、医务 务规范。 满意度达不到要求扣1人员对医院后勤服务满意度?90%。 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 13 8、危险物品及要害部门管理 10 ?有《放射性同位素使用许可证》 无《许可证》扣2分。 ?有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物8.1建立医用放射性物质、剧毒试剂等危 品的安全管理制度和安全保障措施～专人一项达不到要求扣1险物品的安全管理制度。有关于危险材料 ,八, 2 管理～做到危险物品帐、卡、物一致～储分。 盘点、处理、储存和使用及控制、销售计 存与使用有严格的程序。 划。 医院 无定期检查记录扣2建设 ?有定期检查～并有记录～查看资料。 分。 设备 有处理放射事故等意外事件的预案～并定无预案不得分,未定期8.2有处理放射事故等意外事件的应急预安全 2 期演练。查看资料～随机抽查2名相关人演练扣2分,1名人员 案。 员对预案的知晓程度。 对预案不知晓扣2分 和后 无安全管理制度或措勤理 ?制定重要部门的安全管理制度和措施～施扣2分～无定期检查 定期检查～并记录～查看资料。 记录扣2分。 ,30分, 8.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、 ?各重要部门的安全措施到位～实地查一处不符合要求或有同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配 2 看。 安全隐患扣2分。 电室、压力容器及电梯等重要部门的安全 管理。 查相关科室、相关设备获得相关管理部门无相关文件资料扣1 验证与验收资料。 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 14 ?医院有医疗废物管理的规章制度～处理无制度扣0.5分,无培医疗废物的人员应该进行专门培训～有发 训计划扣0.5分。 生意外事件应急预案～查资料～ ?医疗废物按国家有关规定分类收集～密不能分类处理不得分。 闭运送～现场查看。 ,八, ?包装物与容器符合国家规定～外标识明不符合规定不得分。 确～现场查看～ 医院 ?医疗废物交接登记内容完善～登记资料登记内容不完善扣0.5建设 齐全～有专人管理～查资料～看登记内容。 分。 设备 ?医疗废物暂时储存设施及设备符合国现场查看～1项不合格8.4医疗废物及污水处理符合规定。 4 家要求～暂时存放时间不得超过48小时～ 扣 0.5分。 安全 ?微生物培养物不能直接倒入下水道～丢和后 弃前必须高压蒸气消毒或焚烧～现场查未做到扣5分。 看。 勤理 ?尚未建立医疗废物集中处臵设施地区,30分, 的医院有符合国家要求的焚烧炉～废气排不符合标准扣0.5分 放符合国家标准～现场查看。 ?有污水管理制度、处理设施及专人负 责～有污水化验制度～污水排放符合国家一项达不到要求扣0.5 标准《医疗机构污水排放标准》～查资料～分 查记录。 二、质量与安全(600分) 15 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 医院设臵院、科二级质控网络～有网络组质控组织不健全扣41、质量管理组织机构设臵合理～满足质量织图～医疗、护理管理部门中设专职质控6 分～质控人员职责不落 管理与持续改进需要。 员～科室设兼职质控员～各级质控人员有实扣2分。 明确职责与分工。 ,一, ?院长重视质量管理工作～定期、不定期 召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等无记录扣2分。 医疗 问题。有会议记录。 质量 ?院长定期到临床检查、督促、处理医疗无记录扣2分 质量相关重大问题。查活动记录。 管理 组织 ?职能部门开展质量教育～监督、检查与 2、质量管理实行责任追究制～院长、科室持续改进活动。有工作计划、检查与持续无计划、无记录扣1分。 体系 9 主任为院、科质量管理第一责任人。 改进记录。 健全 ?了解科主任科室医疗质量管理工作情,15分, 况～发生医疗质量、安全问题能否及时处无整改措施扣2分。 理～有无整改措施。 ?根据《医疗事故处理条例》～建立医疗质不落实处罚规定扣2分 量与安全管理处罚规定。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、医院要有全面质量管理与持续改进实施2 ?有质量管理与持续改进实施方案,包括无实施方案扣3分 ,二, 16 方案。职能部门履行指导、检查、考核、检查标准、考核方案及改进措施等,。 实施 评价和监督职能。 ?查阅医院全面质量管理方案实施情况和无年度效果评价不得 效果评价。 分。 全面 ?落实首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者质量 抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对缺一项制度扣2分,无 管理 制度、病历书写基本规范与管理制度、交核心制度的检查情况记 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。录扣2分～扣完为止。 2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 医疗质量管理职能部门有检查核心制度执与持 行情况的工作记录。查阅制度文件及实施 记录。 续改 ?抽查运行病历和出院病历～检查核心制一处不符合制度要求扣 度落实情况。 2分。 进 有质量关键过程管理流程和制度～有明确3、加强质量关键过程流程管理,主要指:的监控指标和内容。抽查2-3个病区～查每项执行不好扣2,3危重病人管理、围手术期管理、输血与药5 ,30分, 阅资料～实地考核～了解医务人员执行情分。 物不良反应、有创诊疗操作等,。 况。 建立重点部门及重要岗位,如急诊科、手 术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检无制度不得分～无落实4、加强重点部门及重要岗位的管理。 5 验、病理、药事、护理、门诊、感染、病 记录扣3分 案管理等,监管制度～医疗质量管理部门 每月至少一次检查～监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划,每半年 5、加强全员质量和安全教育培训～转变质开展一次全员质量和安全教育～有培训记一项不符合要求酌情扣3 量和安全意识。 录。查阅职工培训原始资料～现场提问职1分 工培训情况～重点访谈科主任和护士长。 6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技现场抽查3,4人～1人4 训～并掌握正确的复苏技术。 术。 不合格扣1分。 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方反馈、公示、奖惩等方法～持续改进医疗无改进方法扣2分～无5 法～确保医疗质量的持续改进。 质量。现场查看工作实际状况～看质量存持续改进措施扣3分。 在问题是否得到持续改进。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 17 ?按照卫生行政部门相关规定～有新技术、 新业务管理考核制度～建立技术审批、准无制度扣1分。无资料 入、应用、监督与评价制度～并进行全程记录不得分。 跟踪管理。查相关资料。 1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、 评价制度～严格新技术、新业务准入与管10 ?建立医疗技术档案～新技术、新业务档档案不全每份扣0.5理。 案完备率达到100% 分。 无应急预案扣2分～未,三, ?有开展新技术项目应急处臵预案。 落实记录酌情扣分。 不符合法律法规要求不医疗 ?查医疗技术、科研项目档案。 得分。 2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法技术 5 未履行知情同意和谈话规要求及医学伦理道德规范。 ?人体试验项目应履行知情同意和谈话签签字手续不得分,无论 字手续～并有医学伦理委员会论证报告。 准入 证报告扣1分。 ?有开展新技术、新业务的专业技术人员。管理 查看资格证书、职称证书与培训证明～审 核专业技术人员的实际技术能力是否达到,20分, 要求。 3具有与开展的技术或项目相适应的技术 力量、设备与设施～以及确保患者安全的?有相应的设备与设施～查看设备配臵和 方案。当技术力量、设备和设施发生改变～设施情况。 5 1项不符合要求扣1分 可能影响到医疗技术的安全和质量时～应 当中止该技术。按规定进行评估后～符合?有新技术开展中的评估制度、中止制度 规定的～方可重新开展 以及重新开展该技术的制度。 ?建立落后技术力量、设备与设施淘汰机 制。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 18 患者身份辨识至少采用2种辨识方法～避 1、正确辨识患者及手术部位。 4 免错误的手术部位、错误的手术患者及错达不到要求扣4分。 误的术式流程。现场检查落实情况。 与患者沟通应采用患者理解的语言并保证2、增强医患沟通的有效性。 3 达不到要求扣3分 沟通效果。现场抽查落实情况。 ,四, 高危险药物及物品应标识醒目～放臵安全。患者 使用高危险药物前应进行充分安全性论3、提高使用高危险药物及物品的安全性。 3 一项不符合标准扣2分 证～并做好应用后的不良反应安全检测。重点 现场检查落实情况。 安全 输液泵应定期进行安全性及计量准确性检4、改进使用输液泵的安全性。 3 达不到要求扣3分 目标 测～并作好观察记录。现场检查落实情况。 监测 临床警示系统,如紧急呼叫、分级护理、,20分, 5、改善临床警示系统的有效性。 2 饮食标识等,应准确有效～确保患者得到达不到要求扣2分 正确的监测与警示。现场检查落实情况。 评价职能部门及关键部门:有完善医院院无配套文件不得分,达6、降低院内感染的风险 。 5 内感染规范～根据患者病种及其感染性～ 不到要求扣3分。 采取消毒隔离措施～减少院内感染的风险。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 19 ?查阅科室全面质量管理实施计划及实施无实施计划扣3分～ 1、科室制订“全面质量管理实施计划”。情况。 6 执行住院患者入院、出院标准。 ?落实患者入院、出院标准。 未落实扣3分 抽查住院病历～检查: ?制订诊疗计划人员资质～普通患者诊疗1人次不符合规定扣1,五, 方案由主治医师以上人员确定～疑难、危分 重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 非手 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 6 ?诊疗计划应与病人病情相结合～并随病术科 情变化调整～检查计划、治疗计划、计划一份病历不符合要求扣 调整分析和检查结果分析等～应在病历中0.5分 室质 记录体现。 量与 抽查20份出院病历～重点考核本科前5 位住院病种～要求疾病诊断与鉴别诊断明安全 确～治疗方案正确～检查与处理适宜～用一份病历不符合要求扣3、病种质量控制。 8 管理 药合理、安全～处理急危重症及时、有效。 1 分。 入出院诊断符合率三级?95%～二级?90% ,25分, 急危重病人抢救成功率?80%。 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内 容。抽查10份运行病历～评价诊断、检查、一份病历不符合要求扣4、加强运行病历质量监控与管理 5 治疗质量～要求诊断及时、检查合理、治 1分。 疗恰当～特殊检查和治疗有临床指征与知 情同意书。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、科室制订“全面质量管理实施计划”。5 查阅科室全面质量管理实施计划及实施情无实施计划扣5分～落 ,六, 20 建立住院患者入院、出院标准。 况。 实不好扣2分。无患者手术 入院、出院标准扣3分。 科室 抽查20份住院病历～检查: ?制订诊疗计划人员资质～普通患者诊疗1人次不符合规定扣2 质量 方案由主治医师以上人员确定～疑难、危分 重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 与安 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 8 ?诊疗计划应与病人病情相结合～并随病 情变化调整～检查计划、治疗计划、计划一份病历不符合要求扣全管 调整分析和检查结果分析等～应在病历中2分。 记录体现。 理 ?制订各级医师手术分级管理制度～严格发现1例未按手术权限 ,50分, 落实手术标准～不准超权限实施手术。 开展手术不得分。 3、落实手术分级管理制度～重大手术报告、5 审批制度。各级医师按手术权限开展手术。 ?制订、落实重大手术报告、审批制度～1例未符合要求扣2分 有原始资料记载。 ?建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 1例未讨论不得分,讨4、严格执行大中型手术术前讨论制度 5 ?术前讨论内容在病历中应详细记载～准论内容不详细、记载不 确记录。抽查10份出院病历。 明确酌情扣分。 有关风险、潜在并发症和备选方案～都应 与患者及其家属或其代理人进行告知与讨 论。抽查10份出院病历～重点是入院后谈 5、落实告知制度。 4 话制,术前、术中、术后谈话制,创伤性1份病历不合格不得分。 诊疗活动谈话制,麻醉谈话制,输血谈话 制,重大手术术前医疗技术损害预警告知 制度等落实情况。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 6、围手术期管理措施到位。 5 发现一处达不到要求扣 ,六, 抽查10份运行病历～检查术前:诊断、手 21 术适应征明确～术式选择合理～患者准备1分。 手术 充分～与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误,术中:意外科室 处理措施果断、合理～术中改变术式应及时告知家属或代理人等,术后:术前诊断质量 与病理诊断相符～并发症预防措施科学～术后观察及时、严密～早期发现并发症并与安 妥善处理。 无制度和工作程序扣2?建立麻醉安全管理制度和工作程序规全管 范～重点是术前查房与术后访视制度。 分。 理 ?抽查10份病历及走访手术病人～查看麻一项不符合要求扣1醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理 分。 7、麻醉安全管理。 8 ,50分, 等落实情况。 ?三级医院建立麻醉复苏室～实施术后留达不到要求扣2分。 观。 ?麻醉死亡率?0.02%～查看死亡统计资达不到要求扣2分。 料。 抽查20份出院病历～重点考核本科前5位住院病种～要求疾病诊断与鉴别诊断明确～治疗方案正确～检查与处理适宜～用 一份病历不符合要求扣药合理、安全～处理急危重症及时、有效。 8、病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级?95%～二级?90% 1分～扣完为止。 急危重病人抢救成功率?80%,临床主要诊断、病理诊断符合率?60%,择期手术患者术前平均住院日?3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历～评价诊断、检查、一份病历不符合要求扣9、加强运行病历质量监控与管理 5 治疗质量～要求诊断及时、检查合理、治 1分。 疗恰当～特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ?有健全的门诊质量管理体系～有质量管达不到要求扣1分。 1、建立门诊质控组织～完善质控标准～对8 ,七, 22 理与持续改进的方案。 门诊质量进行全面考核。 门诊 ?查看职能部门质量管理工作记录～对门 诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合达不到要求扣1分。 工作 理收费”有具体监控措施。 ?有门诊就诊病人紧急情况处理预案～实1人次不熟悉扣0.5分。 质量 地考核医护人员对预案的熟悉程度～ ?落实首诊负责制度～抽查门诊日志及门落实不力扣1分。 诊病历。 与安 ?建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、 划价、收费、取药等服务窗口等候时间?未建立扣1分 全管 ,,分钟。 未设专门候诊区扣1?现场查看门诊环境及布局、就医流程、分～门诊布局、就医流理 2、门诊布局和诊疗流程合理～设施齐全方便民措施。 程不合理扣1分～无便10 民措施扣1分。 便～服务功能完善。 ,30分, 每人次对诊疗流程、服?抽查3-5名在岗职工～检查对诊疗流程务规范不了解扣0.5 和服务规范了解程度。 分。 患者对门诊服务不满意?问卷调查门诊病人满意度。 酌情扣分。 ?根据门诊工作量～及时调配医务人员～ 现场考核。普通门诊具有副主任医师以上落实不好酌情扣分。 专业技术职务任职资格的本院医师比例三 级?,,,～二级?5,,。 ?三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、每缺少一个专科门诊扣 感染性疾病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 3、依据工作量及就医需求～合理安排专业6 ?三级医院普通门诊副主任医师以上人员一科室达不到要求扣技术人员坐诊～提高门诊确诊能力。 比例?60%～二级医院普通门诊主治医师以 0.5分。 上人员比例?60%。 发现1例3次门诊未确?3次门诊仍未确诊病人～当班医师应及诊病人没有请上级医生时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收 复诊或请相应科室会诊治入院。 或收治入院扣1分。 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》1份病历或处方不符合和《处方管理办法》～抽查10份门诊病历4、门诊医疗文书书写规范。 6 规定扣0.5分。 和100份门诊处方。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 23 设臵不符合要求扣2?急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 分。 ?急诊观察床位应大于核定床位的2%～监达不到要求扣1分 护床位应大于核定床位的1%。 ,、急诊专业设臵、布局合理～人员相对3 固定～值班医师胜任急救工作。 ?固定人员按核定床位的1%设臵～其中副达不到要求扣1分 高以上人员应大于1/3。 ,八, ?急诊医师经过急诊专业培训～抽查培训1人次不符合要求扣1 记录和资料。 分 急诊 ?实地查看:急诊科为独立的医疗区域～一项达不到要求扣1质量 有专用出入通道～标志醒目～无障碍～通 分。 道衔接通畅～流程合理。 与安 2、建立急诊、急救“绿色通道”～急诊服 ?急诊抢救工作及时～5分钟内抢救措施一项达不到要求扣2务及时、安全、便捷、有效～诊疗程序衔5 全管 到位～急诊留观时间?48小时。 分。 接。 ?急诊检验、放射、输血、药房、会诊、理 一项达不到要求扣2留观、手术、住院、转诊等环节职责明确～ 分。 ,30分, 落实规范。 抽查急诊留观病历:留观病历病程记录每 24小时不少于2次～急、危、重症随时记 录,24小时内应有上级医师查房意见,交3、加强观察一项达不到要求扣23、加强观察病历的监控与管理。 5 接班、转科、转院等应有病程记录、有详病历的监控分。 细的会诊记录和急诊留观医师执行记录,与管理。 留观48小时应有病情小结,病人离开时应 记录去向。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 24 ?急救器材、药品、物品管理、定位放臵～ 定期检查、保养、维修～设备性能良好～少1类设备扣2分,无 处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、急救设备、药品的交接 吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气班记录各扣1分,无维 管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机～修保养记录扣1分,无 各类设备有应急调配预案。现场查验抢救调配方案扣1分,未定 设备数量及是否完好、急救设备、药品的位放臵扣1分 交接班记录、设备的维修保养记录、是否 定位放臵、设备的调配方案。 ,八, ?常用抢救器械、无菌包齐全,必备气管 4、急救设备齐全完好～满足急救工作需要。切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿5 急诊 包、静脉臵管包、开胸包、开腹包等,～洗1项不合格扣1分 医护人员能够熟练操作～正确使用。 胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。 现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况 质量 ?医用救护车满足需要～处于应急状态～ 车载设备齐全,车内必备担架、氧气、急与安 救箱、抢救药品等～完好率100%,现场查1项不合格扣1分 看救护车车况及随车必备抢救设施、物品全管 情况。 ?医护人员能够熟练、正确使用急救设备。理 1名医护人员不能熟练 现场考核2名医护人员操作急救设备的情运用急救设备扣2分 况。 ,30分, ?有技能培训计划和记录。 达不到要求扣2分。 5、急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 ?现场考核急救技能。 1人不合格扣2分。 ?提供急诊服务二级专业?85%。 低于1个百分点扣1分。 6、各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ?现场调度～院内急会诊到位时间?,,1人次达不到要求扣2 分钟 分。 ?检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分 7、定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ?有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分 ?每月召开一次质量管理会议～有记录。 无记录扣 1分 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ,九,重症1、建筑、环境、设备符合设臵规范～重症6 达不到要求扣2分。 ?实地查看病房设臵情况。 25 监护病房质监护病房床位设臵和人力资源配臵专业达不到要求扣1分。 ?ICU床位?6张～使用率?80%。 量与安全管化、合理化。 ?查看人事资料和证书～落实ICU医护人一项达不到要求扣2员准入制度～所有人员均接受高级心肺复 理 分。 苏培训～床位与医师之比1:1。 ,30分, ?现场考核专职医护人员业务水平。 每人次不合格扣1分。 ?有科室质量管理与持续改进实施方案无实施方案扣2分～落 ,包括检查标准、考核方案及改进措施2、建立重症监护病房质量管理与持续改进实不到位扣2分。 等,。查阅方案实施情况。 工作方案～能向病人提供连贯性、可及性6 不能提供连贯性服务～?能提供24小时救治服务～可随时邀请院医疗服务～与院内、外合作、协调良好。 内外专家参与ICU会诊及救治工作。 扣2分。 无标准、无制度不得分～制订标准～建立危重患者管理制度、“危重3、制订重症病人入、出重症监护病房标准～未按标准收治、转出病程度评分”评价制度～有“危重程度评分”建立危重患者管理制度。实行“危重程度4 人～发现1例扣1分, 记载～按标准收治或转出病人～查看5份评分”评价制度。 标准、制度不落实酌情运行病历。 扣分。 无质量监控制度或记录?职能部门有专人负责对ICU检查与督 4、有管理部门对ICU专门质量监控制度～导。 扣2分。 有临床医技科室支持制度、重症患者优先4 无制度不得分～服务不?建立完善的支持工作制度及检查、诊疗诊疗、检查等制度。 优先程序～强化对ICU支持与倾斜。 及时扣2分。 ?ICU设臵及病人权益符合医院感染管理 需求。 5、有ICU感染控制制度～有专人管理～有5 ?有ICU感染控制制度。 一项不落实扣1分。 设施和应急预案。 ?有专人管理。 ?有必备设施和应急预案。实地查看 抽查5份运行病历～重点查看:按时完成 6、加强运行病历监控与管理～履行告知义一份病历不符合要求扣病历书写～突出对危重病人处理情况的记5 录,履行告知义务～患者及其家属有放弃务。 1分。 复苏和治疗的权利～并有记录。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 26 ?建立传染病防治工作组织体系～制定管无体系、制度不得分。 理制度和人员职责。 1、严格执行传染病防治的法律、法规和技 术操作规范。建立健全规章制度～落实专?现场查看:门诊实行传染病与其他疾病无分诊制度扣2分～措5 病专治～有效预防和控制传染病传播和医分诊制度～并有相应的控制措施。 施不到位扣1分。 源性感染。 发现乱收治传染病人不?抽查病历。 得分。 无疫情报告制度及有关 报告记录扣1分,无专,十, 2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告现场查看疫情报告制度、报告及登记记录～职人员扣1分,不按规 工作～并按照规定报告,具备网络直报条5 建立网络直报系统～有专人负责。传染病定报告不得分,法定传 传染 件的医院～应按规定进行网络直报。 报告率100%。 染病漏报1例不得分, 未建立网络直报系统扣病管 1分。 理 ?现场查看:感染性疾病科及其门诊符合不符合规定扣1分 规定～达到传染病管理要求。 ,20分, 3、感染性疾病科或传染病科设臵符合规5 无验收合格文件不得定～落实医院感染消毒隔离制度。 ?查看卫生行政部门验收合格文件～ 分。 无工作流程与规范不得?制订传染病防治工作流程与规范。 分～落实不力酌情扣分。 无计划不得分～无培训?制定培训计划～至少每年组织一次培训。 记录扣1分。 4、定期对工作人员进行传染病防治知识和5 技能培训。 ?随机抽查10名医务人员～考核传染病防1人次不合格扣1分。 治基本知识。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 27 ?严格执行《山东省医院检验科建设与管 理规范,试行,》～建立生物安全管理制度～达不到要求不得分 1、落实《病原微生物实验室生物安全管理并有实施记录。 条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》3 等有关规定。 ?实地查看:污物、标本、废放射用品处一处不符合要求扣0.5 理及各种危险品管理情况。 分 未统一管理不得分,未,十一, ?临床检验实验室集中设臵～实地查看 集中设臵扣1分 检验 ?有完善的规章制度及质量保证体系～查缺制度扣1分,无质量 看相关文件 保证体系文件扣1分 专业 2、临床检验实验室集中设臵～统一管理～ 资源共享。实验室管理统一标准～统一质3 ?新开展的检验项目应有准入审批制度～未经批准开展1项技术质量 控～保证质量。 严格执行卫生部《临床检验操作规程》。 扣0.5分 与安 ?开展HIV、PCR等特殊检查的实验室～应达不到要求不得分。 全管 有验收和准入程序～工作人员持证上岗。 理 实地查看:工作室布局合理～清洁区、半 污染区、污染区划分明确～工作流程安全、,30分, 合理～符合医院感染控制的要求,工作室 通风设施合理～温湿度符合要求,有二级3、临床检验实验室布局与流程安全、合理～1项达不到要求扣0.53 以上生物安全柜的配臵,各工作室有非手 符合医院感染控制和生物安全要求。 分。 触式洗手装臵～有个人防护用具～有消毒 用品及设备,空气、工作台和地面消毒符 合要求～严格执行一人、一针、一管、一 片。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 28 ?日常需要的检查项目齐全～检验项目经发现1例不符合要求扣 国家批准准入。 0.5分。 发现1例不符合要求扣?开展新的项目要有审批程序与记录～ 0.5分。 ?检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科 提供临床常用抗菌药物种类,用量前20达不到要求扣1分。 ,、临床检验项目满足临床需要～能提供位,的相对应的比率?50%。 ,,小时急诊检验服务～有承诺制度与服3 未向临床提供信息扣1务措施。 ?定期向临床提供抗菌药物使用的信息～ ,十一, 分 ?临床需要但未能开展或条件不具备开展检验 的部分检验项目外送～有质量保障和管理达不到要求扣1分。 规定 专业 ?急诊检验结果报告时间:临检?30分达不到要求扣1分。 钟～生化?60分钟。 质量 ?有科室质量管理与持续改进方案, ?按照规定开展室内质控、参加室间质评, 与安 ?有失控记录和失控处理程序, ,、落实全面质量管理与持续改进制度,?有省内临床检验中心室间质评合格证3 1项达不到要求扣1分。 全管 按规定开展室内质控、参加室间质评。 明,,没有质控的临床检验项目或科研项 目～不得以创收为目的～不得向临床出具 检验报告。临床化学室、血液学室、免疫理 室、细菌室室间质评PT评分?,,分) ?实验室所有检验项目,报告时间应有明,30分, 无规定不得分, 确规定 ,、医院对检验报告实行归口管理和检验3 报告签发制度～按规定时间出具报告。 ?建立检验报告审核制度～报告单用中文1项达不到要求扣1分。 出具～有专人、专门途径发出。 由经过培训、掌握技术、适应环境和有经1人不符合资质要求扣7、检验人员资质符合要求。 3 验的人员负责做检查～解释检查结果～检 0.5分。 验人员持证上岗。现场考核3-5人～ 8、检测方法、仪器操作须有SOP～专业人无SOP不得分, 3 查看相关资料～现场考核5人。 员均知晓并执行。 1人次不知晓扣0.5分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 29 无文件及记录不得分～9、遵循一定的程序进行标本收集、确定、3 查程序文件及记录。 未执行程序或未记录扣 处理、安全转送以及销毁工作。 ,十一, 1分。 检验专业 无操作规程、未定期校?查阅资料:仪器校准、保养应有操作规质量与安 准或无记录不得分～执 10、对所有实验室设备进行常规检查、保程和记录。 行有缺陷酌0.5分。 全管理 养和校准～并及时淘汰不合格的设备与试3 ,30分, 剂。 ?建立强检报废制度～淘汰不合格的设备发现使用淘汰设备不得 与试剂～并有记录。 分。 ?依据《山东省医院病理科设臵基本标准 ,试行,》进行评价: ?落实人员准入制度～有岗位培训考核合 1、 科室布局符合要求～病理工作能够满格证书, 5 一项达不到扣1分。 足临床诊断、科研工作需要。 ?工作用房、设施及设臵满足工作需要～ 二级医院总面积?120?～三级医院总面,十二, 积?300?, ?基本设备、技术项目符合要求, 病理 无制度扣1分～未执行 ?查制度文件及记录:有标本核对制度和核对制度或未登记扣1 质量 标本、切片核对交接记录并签字。 分～出现错误报告不得 分。 与安 ?一般标本保存不少于1个月～容器密闭～2、建立并执行标本核对制度～病理切片、标识清晰～有序放臵。冰冻切片与腊切片1例不符合规定扣1分。 5 蜡块保存符合规定。 全管 保存完好～送检单装订成册 ?蜡块封存保存时间不少于20年～病理科理 标本保存无序扣1-2应具备相应资料保存条件～单独存放～专 分。 人保管～建立查询系统和借阅制度。 ,30分, 无文件及记录不得分～ ?查程序文件及记录。 未执行程序或未记录扣 3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、1分。 5 处理、安全转送以及销毁工作。 ?标本处理符合院内感染规范～ 按程序运达不到要求扣0.5分。 转或销毁。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 30 ?检查常规制片、冷冻切片制作、术中冰一项不能按时完成扣 冻病历送检结果出具、一般病理检查报告0.5分。 时间。 ,十二, 4、病理报告及时、准确、规范～有审核制?抽查20例常规切片～10例冰冻切片及55 度。 例细胞学检查～病理诊断与临床主要诊断每下降1%扣0.5分。 病理质 符合率?60%。 ?抽查10份病理报告～术中冰冻病理自送1份不符合要求扣0.5 量与安 检到出具结果时间?40分钟。 分。 5、执行上级医师复片和科内阅片制～疑难全管理 无制度扣1分～未执行 病理执行省中心专家会诊或省内外上级医5 查制度文件及记录。 或未记录扣1分。 院会诊制。 ,30分, 抽查20例冰冻切片及常规切片～三级医院6、冰冻切片与石蜡切片优良率高～病理与 5 诊断符合率?95%～二级医院诊断符合率?每下降1%扣0.5分。 临床确诊率符合要求。 90%。冰冻、石蜡切片优良率?85, ?检查专业设臵、设施服务情况。有常规、设臵不合理不得分。无 急诊医学影像专业服务清单, 服务清单扣0.5分 ,十三, 1、专业设臵及其设备满足临床需求～提供服务项目不能满足临床6 ?医学影像,包括普通放射、 CT、超声等24小时急诊服务。 基本需求扣1分～不能医学影 专业,服务项目能满足临床需要～提供24提供24小时急诊服务小时急诊检查服务。 扣1分。 像专业 ?有卫生、环保部门对环境与设备年度监无报告或监测不合格不 质量与 测报告。 得分。 2、落实《放射诊疗管理规定》等规章制度～?环境防护要达到标准～科室导医、射线安全管 环境与防护达到标准～有设备保养、维护、6 有害标识明显,注意射线防护及患者安全,一项不符合规定扣0.5检修等制度。 对员工要进行放射防护培训～定期健康检分。 理 查～个人防护要达标,有设备操作规程及 保养、检修合格记录。 ,30分, 3、人员配臵与结构合理。由合格人员从事员工满足工作需要～人员资质符合岗位要一项不符合规定扣0.5 6 影像工作。 求。 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 31 ?查看资料:有规章制度、岗位职责～执 行技术操作规范～有质量控制标准～定期无标准、无记录不得分。 进行质量评价～有记录。 4、执行技术操作规范及质量控制标准～落 实临床随访制度～定期进行质量评价与改6 ?有收集意见渠道～定期召开医学影像与无记录扣1分。 进。 临床病例讨论会～有记录。 ?开展临床病例随访工作～随访有记录。 无记录扣1分。 ?科室有质量管理组织～有质量管理标准～,十三, 一项达不到要求扣0.5有图像资料保存使用流程与制度～有质量 分。 医学影 失控处理改进措施。 ?临床阳性率:,,检查阳性率、,,，像专业 检查阳性率、DSA检查阳性率、大型,光一项达不到要求扣1机检查阳性率～三级医院?,,,,二级 质量与 分。 医院除大型,光机检查阳性率?6,,外～ 安全管 均?,,,。 5、各类医学影像资料质量符合要求～报告理 6 ?抽查10分诊断报告:书写符合规范～叙及时、准确、规范～有审核制度。 述表达清楚。大型设备检查项目自开具检一份达不到要求扣1,30分, 查报告申请单到出具检查结果时间?24 分, 小时。急诊报告时间?30分钟～平诊?12 小时。 ?坚持集体阅片制度～对特殊的阳性发现 与阴性有上级医师的复核、更正报告及签一项制度不落实扣0.5 字制度,对错误的诊断报告～有上级医师分。 的更正重新报告及签字制度。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 32 ?成立药事管理组织～制定药事管理工作 制度～严格执行药品招标采购的规定～新一项达不到要求扣1 药临床使用应有申请和审批的制度,有岗分。 位操作规程。查阅相关文件与制度。 1、加强药品管理工作～落实《药品管理法》、?药学部,科,主任应有药学专业或药学《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药3 管理专业本科以上学历并由具有本专业高药学部主任无相关资质物临床应用指导原则》和《处方管理办法级技术职务任职资格者担任～查药学部扣1分～发现1人次无 ,试行,》等有关规定。 ,科,主任及所有人员资历证明～禁止非资质不得分。 药学专业技术人员从事药学工作。 ?抽查3-5名药学人员～考核相关法律、1人考核不合格扣0.2 法规知识的掌握情况～ 分。 ,十四, ?门诊药房实行大窗口或柜台式发药～有 文明服务规范及公约～有合理用药的宣教1处不符合要求扣0.5药事 设施～有为特殊,如伤残,病人服务的措分。 施。 质量 ?设有药物咨询窗口或咨询台～有药师为1处不符合要求扣0.5门诊患者提供咨询服务～现场查看并访谈 分。 与安 病人。 1处不符合要求扣0.5?制定标准调配操作规程。 全管 分。 ?制定并执行药品进货、验收、入库、贮 存制度～药品分别储存、分类定位～整齐理 2、药学部门布局合理～管理规范～能为患存放～对过期、变质、失效药品及时处理～一处达不到要求扣0.55 者提供安全、及时、人性化的服务。 药品报损率符合规定,药库中药饮片标识分。 ,30分, 清楚～现场查看,抽查至少2家经销企业 资质和2种药品～ ?调剂药品是严格执行“四查十对”制度～ 发出药品应注明患者姓名、并交待用法、 用量、注意事项～门诊处方有审核、调配、1处不符合要求扣0.5 核对、发药人签字。现场询问3-5名门诊分。 患者～查看100张处方。处方合格率?, ,, ?药品召回制度～健全规范 无制度扣0.5分。 ?随时抽查药房24小时服务情况。 达不到要求扣0.5分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 33 ?医院有“常用药品目录”和“自制制剂无药品目录和自制制剂目录”～查药品目录、自制制剂目录及相应 3、制订临床常用药物目录及用药规范～建目录扣1分。 的许可证～ 立突发事件药品供应应急预案～保证药品5 供应。 ?有突发事件药品供应应急预案～有相关无预案扣1分～不能满 药品储备。 足药品供应酌情扣分。 药学专业技术人员参与合理用药的指导、无控制措施扣1分～药4、开展以合理用药为核心的临床药学工监督、评价。药品比例控制符合上级卫生5 品比例不符合要求扣1 作。 部门规定要求。查控制措施～提供医院药,十四, 分。 品采购、消耗信息。 药事 ?根据《药物不良反应报告和监测管理办 法》成立ADR监测小组～制定药物不良反质量 应监测和报告制度、调剂差错管理程序～1处不符合要求扣1分 5、开展药物安全性监测,主要包含三项内 发生用药差错应按规定程序和时间报告。容:药物不良反应、用药失误、滥用药物,。4 与安 查看文件及实施记录。 定期编印临床药学信息。 全管 ?定期编印临床药物信息,介绍新药及相达不到要求不得分。 关药物不良反应等～ 理 配备临床药师1-3名～有临床药师工作制无制度扣1分。 ,30分, 度。 6、建立临床药师工作制度。 4 有临床药师参与处方审核、临床查房、会一项达不到要求扣0.5 诊与抢救、病例讨论工作的记录～ 分。 按国家有关规定对特殊管理药品进行管 7、加强毒麻药品、放射性药品、一类精神理、贮存与使用～有严格的使用规范与程1处不符合规定扣0.54 药品等管理。 序～有安全保证措施。现场查看特殊药品分 管理与使用情况。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 34 未成立委员会或未履行?制定《临床输血管理实施细则》、《临床职责者扣2分,未制定科室成分输血考核办法》等规定并执行和 实施细则、考核办法扣落实～查看文件及资料。 1分。 未设立输血科,血库, 扣2分～无相关制度扣?医院设臵独立的输血科,血库,～面积、1分～抽考2名工作人布局、流程合理～建立各项规章制度。查 员～1人不能掌握工作1、落实《输血法》、卫生部《采供血机构看文件～实地查看。 制度与操作规程扣1和血液管理办法》、《临床输血技术规范》4 分～面积不达标扣1分 等有关规定。严禁医院非法采血。 ,十五, ?每年至少进行一次临床输血知识培训。无会议记录或记录不实 查看培训记录～抽查5-10名医务人员～了扣1分～无培训记录扣 解输血基本知识掌握程度。 1分。 输血 ?定期对科室临床用血情况进行考核并及无通报扣1分。 时反馈或通报。查看相关资料。 质量 发现1例非法采供用?查看上级部门检查记录～ 血～一票否决。 与安 与指定供血单位签订供血协议～保障合理不能提供24小时供血 2、医院具备为临床提供24小时供血服务的贮血基数～具备24小时临床供血的能服务扣2分。不能提供3 全管 的能力。 力。查看供血协议及执行情况～备用血液治疗性血液成份扣1 品种和数量能保障临床工作需要。 分。 理 检查有关文件及相关资料: ?成立临床输血管理委员会～有临床用血3、建立医院输血管理组织、工作制度、技4 的管理制度、信息反馈制度等。 一项达不到扣0.5分。 ,20分, 术操作规程。 ?有血液入库、核对、交叉配血与发出库 的技术操作规程和登记制度。 严格输血适应症,全血和成份输血适应症4、严格输血适应症～开展成分输血～建立发现1例无适应征用血合格率?90,～开展成分输血比例三级?输血申请与会诊制度、输血前告知制度。3 扣1分～成份输血率达 90,～二级?90, 成分输血比例符合要求。 不到要求不得分。 抽查20份输血病例。 ?输血前检查项目齐全、规范, 5、落实临床输血用血登记制度和用血报批?严格执行输血技术操作规程, 3 一项达不到扣0.5分。 手续、输血前检验和核对制度。 ?病人输血前签订输血知情同意书, ?急诊用输血的规定和程度。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 35 ?制定并实施控制输血感染的方案,积极,十五, 开展术中自体血回输技术～有质量和安全输血质 保障条件及措施,?报废血液处理符合规6、制订控制输血感染方案～开展术中自体量与安 3 定,?贮血冰箱定期消毒～并进行细菌学1处不符合规定扣1分。 血回输技术。 监测,?输血器材符合国家标准～“三证”全管理 齐全,?血袋按规定回收、保存、销毁,,20分, 一次性器材有销毁记录。 ?建立健全医院感染管理三级网络组织: 医院感染管理委员会、医院感染管理科,或 办公室,～临床监控小组。?配备符合要求 的专职人员:,100病床应指定分管人员～ ,100病床应有专职人员。?专职人员职???一项不符合要求 1、成立医院感染管理组织～人员配备合理～责、分工明确、持证上岗。?医院感染管扣0.5分, ,十六, 专职人员在感染控制业务方面经过教育、4 理知识培训:专职人员每年不少于15小培训～有资格证书。 时～新上岗人员、进修生、实习生上岗前医院 不少于3小时～医务人员每年不少于6小 时。 感染 ?抽查5-10名医务人员～检查医院感染基一名医务人员对感染知 本知识知晓程度 识不掌握～扣1分。 管理 2、制定落实医院感染管理办法及突发医院有医院感染管理办法及突发医院感染事件4 无应急预案不得分 感染事件应急预案。 应急预案～检查应急预案落实情况。 医院的布局、设施和工作流程符合卫生部质量 3、医院布局、设施和工作流程符合医院感1处不符合要求扣0.54 《医院感染管理办法》的要求。现场查看 染预防与控制的要求。 分。 病区和特殊科室的布局、设施及工作流程～ 与安 ?定期开展医院感染的各项监测～能够完 成医院感染突发事件的调查报告,向临床未定期开展医院感染监全 医护人员提供抗感染药物使用的相关信测不得分～缺1项扣1 息。查阅上一年度原始资料及年度内监测分。 40分 登记本。 4、落实医院感染监测、诊断和报告制度。 4 ?无菌手术切口甲级愈合率?,,,,无 菌手术切口感染率?,(,,～医院感染 率三级?,,,～二级?8,,医院感染漏1项未达标扣1分 报率?10,～医疗器械灭菌合格率达 100%。查看灭菌登记资料。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 36 5、加强对医院感染控制重点部门的管理～ 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重按照《医院感染管理办法》～查看重点部门一个部门达不到要求扣症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、4 的感染控制措施、管理资料。 1分。 血液透析室、导管室、临床检验部门和消 毒供应室等。 6、医院应定期对医务人员进行医院感染知 识和合理使用抗菌药物培训～适当时也要有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训 4 无计划、无培训扣1分。 对患者家属和其他陪护人员进行教育。参计划与培训记录。查培训计划和培训记录。 与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。 ,十六, 各科室有根据科室特点制定的无菌技术操 7、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。医院 4 1人不合格扣1分。 隔离工作制度、手卫生规范 抽查医、护、技人员各2人考操作～查看 无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。 感染 ?根据不同用途选择消毒或灭菌方式～进未对医疗器械和医疗用入人体组织的医疗器械必须灭菌～凡接触管理 品进行消毒、灭菌扣1人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒。?8、按规定可以重复使用的医疗器械～应进分,选择消毒或灭菌方4 能够合理地使用化学消毒剂。考核4名医 行严格的消毒或灭菌。 法不正确扣1分,不能质量 务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对正确使用化学消毒剂扣消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情1分。 与安 况。 ?严格按卫生部抗菌药物临床使用原则～全 医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控 措施～并成立相应的专家指导小组～并有1项不符合要求扣1分。 40分 落实制度相关措施。查阅管理制度及其落9、开展耐药菌株监测～对确定的有明显感 实情况～ 染危险的区域～进行常规的微生物培养监4 测～并定期向临床公示医院感染监测信息。 ?开展耐药菌株监测。检验科提供药敏试 不能提供扣1分～ 验和耐药菌株监测的情况～ ?现场抽取10份病历～查看抗菌药物使用 1份病历不合格扣1分。 和药敏试验情况～ 10、医院要应用危险因素、感染率及其趋二级以上综合医院要开展监测资料计算机无分析资料及改进程序 势的信息～设计或修改感染控制程序～使4 管理～对资料定期进行分析。 扣1分 医院感染降到最低水平。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 37 检查有关资料: 无组织、职责和记录扣?检查病案管理委员会组织机构、职责、 3分。 会议记录,一年至少一次,。 ?有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病未制定考核办法、培训历书写基本规范(试行)》等有关规定的考 计划或实施措施扣3分 核办法及持续改进措施。 无培训计划及实施方 案～扣2分。现场考核?医护人员进行《病历书写基本规范,试1、贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》12 病案管理人员对相关法 行,》和《山东省病历书写基本规范》知识和《病历书写基本规范》。 培训～有培训计划及实施方案～培训记录。 规知晓程度～1人次不 及格扣1分。 ,十七, 考核要点一项达不到要?按照《山东省医疗护理文书书写规范》求扣1分,甲级病历率病历 住院病历评分要求～检查10份运行病历和?90%～每低1%扣1分～ 10份出院病历～按要求评分～检查病医疗发现一份丙级病历全扣质量 文书的书写及质量情况. 分。 ?建立病案管理制度,病案管理部门人员管理 配臵与服务设施满足工作要求～有专人负1项不符合要求扣2分。 责～查看相关文件及实施记录。 2、病案室人员配备与服务设施符合要求～,30分, ?现场查看病历传递安全制度、服务设施有专人对病案内在质量进行监控。建立快不能为医疗、教学、科,包括消防,能保障病历资料安全、病案捷查询系统～为医疗、教学、科研提供相12 研提供统计、分析等服 管理入库流程与交接班制度、病历借阅管关服务,保护患者隐私～按规定复印或复务扣2分 理制度与登记制度落实情况。 制病历资料。 未按规定复印或复制病?查看复印病历的登记及申请复印人的证 明文件。 历扣2分 ?现场查看:建立病案计算机管理系统～ 3、对病案室进行计算机管理～用ICD-10未实行计算机管理扣1分,?疾病分类、 进行疾病与手术分类管理～定期印发医疗6 手术分类不符合相关规定扣2分,?每年 统计及病历质量分析报表、报告。 撰写不少于一篇与病案相关的统计分析、 报告～达不到要求扣1分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 38 ,、健全护理管理组织体系 10 查阅文件及资料～了解护理管理组织体系 情况。?副院长以上分管护理工作。实行 院长领导下的护理部主任负责制。?护理,,,护理管理组织体系完善。 3 一项不达标扣1分。 管理体制:护理部—科护士长—病区护士 长负责制,三级医院,～ 护理部——病区 护士长负责制,二级医院,。 护理部实行目标管理责任制, ,十八, ?护理部有年度工作计划、季安排、月重缺1项扣1分 点及年度工作总结。 护理 ?结合管理体制～落实护理部—科护士长 质量 —病区护士长负责制,三级医院,、护理部,,,护理管理部门实行目标管理责任制～4 分工不明确扣1分。 ——病区护士长负责制,二级医院,考核职责明确。 与安 制度～明确责任分工。 全管 ?护理部有工作评价制度与程序等文件～无记录不得分～不完善有督查记录。查督查记录～随机查阅护士 扣1分。 理 长记录。 ,100分, 无质量管理组织不得?设立以医疗副院长领导下的护理部主任分,有组织未履行质控为组长的护理质量管理委员会～护理单元职责扣0.5分,科室无 有以科护士长、护士长为组长的三级或二质量控制小组扣0.5,3,设臵护理质量管理委员会～进行护理级护理质量控制小组。 3 分, 质量管理。 ?质量控制小组有具体监管制度～有专,兼无制度、未开展工作扣 备、,职人员开展质控工作。随机抽查20.5分。无质控记录扣1 个病区相关资料。 分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 39 ,、护理人力资源管理 10 ?落实《护士管理办法》等规定～严格护 士执业准入管理。全部护士持有“护士执发现1人次无证上岗不 业证书”并注册～不得聘用无证护士上岗,得分～人员配臵不合理 护理人员梯队与结构合理～能满足质量保酌情扣分。 证。 ?制定特殊护理岗位,如:急诊科、ICU无制度扣1分 等,人员准入制度。 ,,,根据医院等级与功能～合理配臵护,十八, ?对各级各类护士资质、岗位技术能力有4 理人员。 明确要求。有护士资质审核制度与程序,护理 建立个人技术考评档案～收集护士学历、1人次不符合岗位要求 执业证书、培训证明、继续教育学分证明扣0.5分。 质量 等证明文件的复印件～存档备查。抽查相 关证明文件和证书。 与安 ?加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专1人次不合格不得分 科培训。随机抽查。 全管 病房护士与床位比至少0.6:1～重点科室理 0.6-0.8:1～重症监护室护士与床位比 2.5-3:1～医院护士总数至少达到卫生技术,100分, ,,,病区护理人员配臵符合标准。 2 1项不符合要求扣1分。 人员的50,。?查阅医院人事资料～核实 护士数量与床位比。不达标不得分?随机 抽查病区护理人员配臵。 ,3,有紧急状态下护理人力资源调配方2 查资料。 无预案扣2分。 案。 有护士培训计划与实施记录。院内年培训无培训计划扣1分,1,4,有各级各类护士在职培训计划。 2 率达100%～院外培训率?15%～。查有关资 项培训率不达标扣0.5。 料 。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 40 ？、健全护理工作制度、岗位职责和规程。 8 ,,,有健全的护理工作制度、岗位职责、随机抽查有关资料～查阅护理工作制度、 护理常规、操作规程等文件或手册～并保3 岗位职责、护理常规、操作规程等文件或缺一项扣1分 证实施。 手册。 1人次回答不全扣0.5,,,护士知晓并落实护理工作制度、岗现场考核。基础护理合格率?90,,危重3 分, 1人次操作不合格 位职责、护理常规、操作规程。 患者护理合格率?,,, 扣1分。 ,？,各护理岗位护士明确岗位职责和工1人次回答不全扣0.52 现场抽查。 ,十八, 作标准。 分 ,、制定并落实护理质量考核标准、考核13 护理 办法和持续改进方案。 无标准扣1分。基础护质量 ?查阅资料。?基础护理合格率?90%～查,,,落实基础护理质量评价标准。 2 理合格率每下降1%扣1 看记录。 分。 与安 护士掌握专科疾病护理常规～根据病情护 全管 理措施到位～能处理专科紧急情况。抽查,,,实施专科护理质量标准。 2 1项不符合要求扣1分。 手术科室和非手术科室,现场考核专科护 理 理落实情况。 ,？,建立质量可追溯的机制～定期与不有质量标准评价机制。每月对护理质量有,100分, 定期对护理质量标准进行效果评价～并体3 检查、有分析、有评价、有改进措施与记缺1项扣1.5分。 现在持续改进的过程中。 录。查资料及工作记录。 ?按照《病历书写基本规范,试行,》和山 东省《护理文书书写基本要求及格式,试一处不合格扣1分 ,,,按照《病历书写基本规范,试行,》行,》要求～书写护理病历。 2 进行护理文件书写～有定期的质量评价。 ?护理部至少每季度组织一次质量评审。酌情扣分。 查资料。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 41 ?有护理质量管理工作流程,重点是入院、 出院、转科、转院、接送手术病人等工作无工作流程扣1分。 程序,。查资料及实地查看。 ?有抢救及特殊事件报告处理制度～查资无制度扣1分。 料及实地查看。 ?有输血反应应急预案与处理程序、用药 错误应急预案与处理程序、输液反应应急,,,有重点护理环节的管理、应急预案缺1项预案扣1分～演5 预案与处理程序和药物不良反应应急预案 与处理程序。 练不合格扣2分。 与处理程序。查预案～模拟紧急状况～查 核护理应急预案的实施情况。 ,十八, ?急救物品完好率100%～有专人管理及交 接班记录～药品、器材应做到定人管理、 护理 定位、定量、定期检查和维修,标签醒目～1处不符合要求扣1分 备有应急照明设备～随机抽查各种急救物 质量 品及交接记录。 ?护理部有护理缺陷评定小组～有护理缺无组织扣4分,无标准陷及护理差错事故定性标准～查护理差错、 与安 扣2分。 缺陷登记本。 ?发生差错事故时～处理上报及时,对差未及时上报扣1分,无全管 错有分析、处理意见及防范措施。查相关分析、无处理意见、无 资料。 防范措施各扣1分。 理 ?各科室建立护理缺陷登记本～每周有登,6,有护理安全管理制度及措施,制定并记～每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷缺1次扣1分 ,100分, 实施护理缺陷报告和管理制度,完善专项登记本～每周登记～每月讨论。 护理质量管理制度,能够应对护理差错评5 ?护理部每年组织安全大检查?4次～并安全检查每少1次扣1审的结果～改进相应的运行机制与工作流 有记录。查护理部安全检查记录～ 分 程、工作制度 ?毒、麻、精、放类药品定量存放～专人 负责～专柜专锁,用后及时记录并补充～管理不善酌情扣分～出 每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药现不良后果不得分 品保管情况～ ?压疮发生率为“0”～不可避免发生的压 疮应在压疮发生前上报护理部备案～并有发生可避免压疮不得分 处理措施。现场检查。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 42 ,、为患者提供基础护理服务和护理专业13 技术服务 ?制定人性化服务措施。查资料。 无措施扣1分 ,,,临床护理工作体现人性化服务～落?护理操作有创伤或涉及隐私时～应征得2 1处、1人次不符合要求实患者知情同意与隐私保护。 病人同意～并提供私密性良好的护理操作 扣0.5分。 环境。现场查看相关设施～询问病人。 未实行分级管理扣5 分～基础护理与等级护 ,,,基础护理与等级护理的措施到位。 2 现场查看～随机询问病人～查阅运行病历。 理的措施 1项未落实～ 或1个病人反映1项未,十八, 落实扣1分。 ,？,护士对住院患者的用药、治疗提供1 严格执行查对制度～认真实施医嘱。 达不到要求不得分。 护理 规范服务。 ,,,对实施围手术期护理的患者～有规 质量 范的术前访视和术后支持服务制度与程2 查阅资料。 达不到要求扣2分。 序。 与安 向病人提供康复和健康指导:护理人员通1名病人反映护理人员过各种形式为病人提供健康教育,重点是未进行相关疾病的健康服药指导、营养指导、康复训练等,、口头全管 教育扣0.5分～未提供宣教、健康处方、小册子、宣传栏等,有,,,提供适宜的康复和健康指导。 2 出院指导扣1分～护士 对需继续康复治疗的出院病人提供必要康理 不知晓本专业的健康教复指导信息服务的制度与规范,护理人员育知识及行为训练方法知晓本专科健康教育知识～掌握行为训练不得分。 ,100分, 方法。查相关资料～询问病人～抽查护士。 ?落实各项检查前的准备工作?特殊检查1人、1处未落实扣0.5,,,各种医技检查护理措施到位。 2 及导致不适的检查～应事前详细说明与告 分。 知～由专人陪同检查。随机询问病人。 ,,,密切观察患者病情变化～根据要求未能及时观察、记录患2 抽查危重病人护理记录。 正确记录。 者病情变化酌情扣分。 ,、保证对危重症患者的护理质量 10 ?有危重病人护理常规。查看资料。?实未制定危重病人护理常,,,对危重患者有护理常规～措施具体～2 施抢救～有相应的护理记录～记录规范完规、护理记录不及时或 记录规范完整。 整。抽查病历。 1处不符合要求扣1分。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 43 ?制定重点科室管理制度及质量考核标无制度、质量标准扣1 准～查看相关资料。 分。 ,,,护理管理部门对急诊科、重症监护?每月进行质量监控～持续改进护理服务缺1次质量监控记录扣病房、手术室、血液净化等部门进行重点2 质量～并有监控记录。查看相关资料。 0.5分。 管理～定期检查、改进。 ?护士长知晓质量考核标准～按标准实施1名护士长不熟悉质量 护理。抽考重点部门护士长。 考核标准扣0.5分。 ? 有监护仪保养制度和操作规程。查看无保养制度及操作规程 资料。 扣1分。 ,？,能够保证监护仪的有效使用。 2 ? 护士熟练掌握监护仪使用方法～能处1人操作不熟练扣0.5 理简单故障。抽查护士。 分。 ,十八, 有对危重患者护理的操作流程与措施。查,,,保证对危重患者实施安全的护理操无流程扣1分～无安全1 看相关管理制度。危重患者护理合格率? 护理 作。 措施扣1分。 ,,, ? 对呼吸机严格按《消毒技术规范》要无消毒、灭菌记录扣1质量 求进行消毒与灭菌。查看记录。 分 ,,,保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌2 ? 建立保养制度～定期对呼吸机进行保无保养制度扣0.5分,与安 的可靠性。 养～保证其能够正常工作。随机抽查呼吸呼吸机不能正常工作不 机保养记录～检查其能否正常工作。 得分。 全管 ? 查看相关制度。 缺1项制度扣1分。缺,,,建立与完善护理查房、护理会诊、1 ?护理部每季度组织一次护理病例讨论1次护理病例讨论记录 护理病例讨论制度。 理 会。查护理病例讨论记录～每季度1次。 扣 0.5分。 ,、制定并实施护理差错报告和管理制度 9 ,100分, 未建立与实施护理差错 报告和管理制度不得,,,建立与实施护理差错报告和管理制对护理服务过程中的不良事件有收集渠道3 分～未登记、未上报各 度。 与程序。 扣0.5分～执行有缺陷 酌情扣分 完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等专无相应制度不得分～执,,,完善专项护理质量管理制度。 3 项质量管理制度。 行有缺陷酌情扣分 ,？,能够应用对护理差错评价的结果～有研究和解决护理差错与问题的工作流无流程、措施不得分～改进相应的运行机制与工作流程、工作制3 程、改进措施与记录。 执行有缺陷酌情扣分。 度。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 44 ,、手术室管理 13 ?手术室设限制区、半限制区、非限制区,1处不符合要求扣0.5 布局合理。实地查看。 分 ?手术间、敷料间、器械间、药品间管理 有序～严格执行感染监测制度～各种无菌1处不符合要求扣0.5,,,手术室工作流程合理～符合预防和 5 物品达标率为100%。查看检测员对灭菌物分 控制医院感染的要求。 品检测记录。 ?大、中型手术前有访视～术后有回访～一处不符合要求扣0.5复苏室或手术室工作人员与病房有交接程 分 序和记录。现场查看。 ,十八, ?制定手术室查对制度、消毒隔离制度、 手术室管理制度、手术标本管理制度等。缺1项制度扣0.5分。 护理 查看资料。 ?制定各岗位工作人员职责、工作流程。1名护士对制度和流程质量 抽查手术室护士。 不知晓扣0.5分。 ,,,制定并实施相关的工作制度、程序、4 无手术配合操作常规扣与安 操作常规。 ?有手术配合操作常规。 0.5分。 对意外事件,如停电、停水、停气等情况,全管 制定应急预案～科室每年1次组织演练～1项不符合扣1分。 有记录。查演练记录～抽查护士对应急预 理 案的知晓程度。 ,？,与临床保持良好的沟通机制～满足每月征求临床意见～并有相应的记录～查4 缺1次扣0.5分。 ,100分, 住院患者的需要。 看相关资料。 9、供应室的管理 12 ?污染区、清洁区、无菌物品存放区划分 清楚～标志醒目～物品及人员流向合理。 ?操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。?,,,供应室工作流程合理～符合预防和按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监4 1处不符合要求扣1分 控制医院感染的要求。 测～灭菌物品合格率100%。?下收、下送 符合无菌配送与污染回收原则。?保证24 小时物品供应。实地查看及查看证件、记 录。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 45 ?制定供应室工作制度、各岗位人员职责制度、操作规程不完善及操作规范～制定灭菌物品的质量控制流 扣1分 程。查看相关资料。 ?制定一次性医疗用品管理制度。查看相无一次性医疗用品的管,,,制定并实施相关的工作制度、程序、 4 关资料。 理制度扣1分。 ,十八, 操作常规。 ?对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气无应急预案扣0.5分,护理质 团等意外事故有应急预案～有定期演练预未组织演练扣0.5分; 量与安 案记录。抽查护士对工作制度、操作规程护士不知晓预案内容不全管理 及意外事故应急预案的知晓程度。 得分。 ,100分, 有与临床科室及相关部门定期举行协调会,？,与临床保持良好的沟通机制～满足未建立协调机制扣24 议或定期征求临床意见的制度～并有记录。 住院患者的需要。 分,无记录扣1分 查看相关资料～询问病区护士。 二级医院有市级以上科研成果,三级医院10、护理科研管理。 2 一项不达标扣1分。 有省级以上科研成果。 1、 提供适宜患者及临床医疗需要的食物。 处于营养风险状态的患者应接受营养疗2 法～患者对营养疗法的反应记入病历。 2、 所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱?医院应设臵营养科～配备足够的专职人 应以患者营养需要为依据～包括禁食医嘱、员从事营养科工作。 ,十九, 2 常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营?营养膳食工作能满足临床及病种需求。 未进行饮食及营养指导 饮食及 养等。 ?临床医护人员应根据患者病情需要～开扣1分。 营养治 展营养膳食～并记录病历～抽查现住院病3、饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好疗 历～询问病人 及其他传统习俗相一致。患者及家属可参2 与食物的选择和饮食计划。 ,10分, 4、医、护、技应多方配合～为患者提供营2 养疗法。 5、食物的准备、处理、储存和派送～要保2 现场查看食物配送。 一处不合格扣0.5分 证安全～符合法律法规和卫生操作规程。 制定并落实临终关怀医疗护理制度～ 开展未制定制度和规范不得,二十, 1、制定临终关怀医疗护理制度和规范。 5 相应工作～体现以人为本、人性化服务。 分～制定未落实或落实 临终关 查看制度及落实情况,走访部分病人。 不好扣3分。 ?对所有患者进行疼痛评估～记入病历 未落实扣1分。 怀与疼 ?对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、痛管理 2、制定评估和处理患者疼痛管理流程。 5 其他症状和控制疼痛与症状的教育。查看未落实扣1分 ,10分, 制度及落实情况,走访部分病人。 三、知情与服务,100分, 46 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ?在患者决定参与临床试验、药品试验、发现1例未告知～扣11、按照法律、法规、规章等有关规定～进医疗器械试验等时～要获得知情权～知情分。 行临床试验、药品试验、医疗器械试验等～告知率100%。 应当获得患者的书面知情同意～告知率3 ?“知情同意”的决定要记入患者病历～做不到者扣1分, 100%。医院要制定有关程序并由受过培训注明日期～并要告知患者预期的效果、潜 的人员执行。 在不适和风险等信息～有医患双方签字。 (一) 2、在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、 特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操医院有患者知情同意项目目录。抽查10无目录扣3分～1份病知情 3 作前～应履行告知义务。患者需要获得知份病历～了解知情同意执行情况。 历不符合要求扣1分。 情同意的项目～医院应列出目录。 同意 ?要告知患者情况、治疗计划、治疗效果3、患者及其家属、代理人有权获得有关疾和缺点～恢复期可能产生的问题和不治疗一项达不到要求扣1病、治疗计划及责任医生、护理人员等相3 ,12分, 可能的结果。?让患者知道其责任医师、分。 关信息～以便他们对治疗护理做出决定。 护理人员～以便了解治疗和护理。 4、建立并落实医患沟通制度～医患沟通时～?查看医患沟通制度～了解病人与陪人。 无医患沟通制度及沟通 应当使用患者及其家属易于接受的方式和3 ?患者对保护隐私的要求～在所有的检查、服务不好扣2分～保护 理解的语言～应当保护尊重和维护患者的程序和治疗中都要受到尊重。 隐私不到扣2分 知情同意权、隐私权、选择权等权利。 1、要告知患者医院提供的医疗护理和服务一个患者或医务人员不 信息～在不能提供这些服务的信息时～告2 访谈患者与医务人员。 知道扣0.5分 诉患者能够提供的医院机构信息。 ,二, 2、医院要告知患者及其家属医疗情况和治没有制度、患者及其家 2 查看医院该方面的制度和程序～抽查患者 疗计划～告知选择诊疗和护理方案的权利。 属不知晓扣0.5分。 病人 3、医院要告知患者及其家属有拒绝或中止 治疗的权利和责任～有告知患者所做决定2 访谈患者及其家属 一项做不到扣0.5分 权益 的潜在后果、责任。 4、要制定相应的程序～保护患者不受到伤,16分, 害～尤其要保护婴儿、弱势儿童、老人以查看资料～访谈弱势患者～现场视察僻静1 一项做不到扣0.5分 及其他低能或无能力保护自己的人,对僻或隔离设施区 静或隔离设施区要加强巡视 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 47 ?要告知患者及其家属参与的利益和风险一项达不到要求扣15、医院要告知患者及其家属～参与临床研 2 程度。?要告知患者及其家属关于终止参分。 究调查或临床试验时～患者如何得到保护。 与的程序。 ,二, ?患者要知道他们有投诉的权利及渠道。 6、 医院要告知患者及其家属～对医疗不一项达不到要求扣12 ?医院有患者投诉受理机构～专人负责～ 同意见如何进行反映和投诉。 分。 有投诉处理记录。现场查看及访谈患者。 病人 7、要教育员工尊重患者的价值观、民族风1 访谈患者了解落实情况 1人不满意扣0.5分。 俗习惯及信仰。 权益 8、保密患者医疗信息～防止丢失或不当使建立患者医疗信息保密制度～预防信息丢 2 做不到者扣2分。 用。 失或不当使用。 ,16分, 医院应警示患者防止财物被盗或丢失。 无警示不得分。 9、采取措施～保护患者的财物免于偷盗或 2 医院应采取有效措施防止患者财物被盗或无措施不得分～措施不丢失。 丢失。 力酌情扣分。 有健康教育组织体系～制定健康教育工作一项达不到要求扣1 1、健康教育组织体系健全。 3 制度～全员参与健康教育活动。查看资料。 分。 ,三, 对患者与家属的教育应包括:安全用药、无宣传资料或未开展健 2、对患者及其家属进行疾病相关知识教安全使用医疗设备、药物和饮食之间的相康教育不得分。开展不健康 3 育～使其参与医疗护理过程。 互作用、营养指南～以及康复技术。 到位酌情扣分。 检查医院宣传资料～访谈患者及其家属。 教育 3、 医院要与社区合作～提供促进健康和3 查看相关资料。 达不到要求不得分。 预防疾病的教育。 ,12分, 4、 医护人员熟知本专业健康教育知识～3 考核医护人员～访谈病人。 达不到要求不得分。 方法有效。 1、落实《医务人员行为规范》～提供规范建立服务考评制度～评价医务人员服务行 4 每项做不到扣2分 ,四, 服务。 为履行情况。查看考评制度和考评记录。 2、建立有效渠道～收集院内、外意见～持 4 查看相关资料～现场评价。 根据情况酌情扣分 规范 续改进服务工作。 ?落实病人入院与出院、诊断与治疗、转服务 科与转院等连续性医疗服务。?有规范的3、建立连续性服务规范～向患者提供及时8 出院或转院程序。?急诊或需要抢救的患每项做不到扣2分 有效的服务。 者要有优先治疗程序。?会诊医师按规定,16分, 及时到位 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 48 ?医院有负责医德医风管理的组织体系。 每项做不到扣0.5分。 ?医院有专门,专人,负责医德医风管理 与实施。?医院建设有医德医风管理方面 1、贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。相关的规范与制度。?医院有收集院内、 尊重、关爱患者～主动热情、周到、文明外医院服务意见的渠道与制度。?查看医3 服务患者。有医德医风建设的制度和奖惩院专门的记录文件,资料,。?医院医德医措施并认真落实。 风管理的组织,专门部门,定期召开会议～ 并记录文件。?对存在问题能采取切实的 措施加以改进。?对整改后的效果能用可 行的方法与途径加以评价和论证。 ?医院有廉洁行医的规定和制度,管理办无相关记录和落实不到 法,。?医院有负责的部门能对员工进行经位扣2分,有索要、收2、不得索要、收受患者红包、物品、有价常性的廉洁行医的教育。?医院有专门的受钱物等现象的每人每 4 ,五, 证券和谋取其他不正当利益。 部门,专人,负责投诉工作。?对投诉有次扣1分 调查结果反馈及考核整改措施。有记录的 医德 文件资料。 有索要、收受钱物现象?医院的审计、纪检部门有对有关员工定3、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂医风 的每人次每次扣1分～期进行相关的教育～并有约束机制与监控等生产、销售企业或人员以各种名义、形4 制度。?在对有关人员进行调查中～应无有回扣、统方费、开单式给予的回扣、统方费、开单提成等。 ,21分, 上述不良行为被发现 提成等扣2分。 ?医院有严格的转外院检查与治疗或外购每项做不到扣2分。 药品与器械等的制度与批准程序。?医疗4、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治管理部门有对有关员工定期进行相关的教疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提3 育～并有约束机制与监控制度。?在对有成。 关人员进行调查中～应无上述不良行为被 发现。 ?医院医疗管理部门有对有关员工定期进一项做不到扣2分。 5、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手行相关的教育～并有约束机制与监控制度。 段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患4 ?在对有关人员进行调查中～应无上述不者。 良行为。 查看医院满意度调查档案记录与现场发调每下降2%扣1分。 6、患者和社会对医疗服务满意度?90%。 3 查表相结合。 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 49 有自定收费项目、超标收严格执行物价部门核定的医疗服务收费项目及,、因病施治～合理检查、合理用药、合理收费。费、重复收费、分解收费和6 标准～无自定收费项目、超标收费、重复收费、 医疗服务收费规范、透明。 比照项目收费现象扣2分,分解收费和比照项目收费等现象。 扣完为止 ?能够认真执行国家有关药品、高值耗材集中招,、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购标采购政策规定～出示招标相关文件以及执行情未按合同采购、未合理使用政策规定～对中标药品、高值耗材按照合同采购～3 况。?对中标药品、高值耗材按照合同采购～合扣1分～质量不合格扣1分, 合理使用。 理使用～并且能够充分体现以“质量第一”的理扣完为止。 念。 ?医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器有向患者收取有关临床试 械试验有明确的的制度与审批程序。?医疗管理验、药品试验、医疗器械试3、不得向患者收取有关临床试验、药 部门对开展上述工作有严格的监管机制～并有相验以及为评价试验效果进品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行2 关记录文件。?财务及审计部门有对于评价试验行的相关检验、检查费用扣的相关检验、检查费用。 效果进行的相关检验、检查禁止收费的规定～并1分～1、2项做不到位各扣 能提供病历等文件给予证实已执行了规定。 1分。 ,六, ?医疗服务价格要有公示栏或电子查询系统。?4、医疗服务价格公示～查询措施到位 3 有条件者应提供查询服务。?结算部门要为病人一项做不到位扣2分。 规范 提供查询服务。 ?收费处与出院结算处有收费服务的规范。?出5、服务收费规范～出院有明细清单。 2 一项做不到位扣2分。 收费 院有结算明细清单。 ?医院财务部门设有专人管理物价。?有接待投6、专人负责服务价格管理、对投诉有调查有答2 诉服务的制度。?对投诉有调查有答复～并有记一项做不到位扣0.5分。 ,23分, 复。 录文件。 ?医院有定期收集本院、外院以及医保部门的单 病种费用信息的渠道。?有定期将单病种费用信7、能定期将单病种费用信息进行分析～提出改2 息进行院内外比较分析的制度～并得到运行,查一项做不到位扣0.5分。 进意见。 看分析报告或其它记录文件资料,。?对提出的 改进措施能够认真落实～并有效果评价的机制。 ?医院对费用结算方式有规定的程序～体现便捷 服务。?医院费用结算应通过医院HIS系统～实 行计算机管理的实时结算～使用国家规定的票 8、费用结算方式便捷。 3 据。?医疗服务价格信息系统由专人管理～服务一项做不到扣0.5分。 收费严格执行国家规定。?医疗服务项目下无二 次分小项收费等违规行为。?非基本医疗服务项 目的价格有上报备案的机制～并得到执行。 四、效率与效益,100分, 50 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 一、定量指标标准 ?经济状况 8 根据山东省及全国卫生行业的效率及经营 ?总资产结余率 1 业绩状况～确定各评价指标的标准值～进 行横向分析和对比判断。每项定量评价分?百元收入支出 2 为优秀值、良好值、平均值、较低值和较 ?人员经费支出比率 2 差值五个档次～分别表示为优、良、中、 低、差五种水平。定量指标评价标准系数?管理费用率 3 介入0-1之间～具体规定如下:优秀值为 ?运营能力 7 1～良好值为0.8～平均值为0.6～较低值,一, 为0.4～较差值为0.2～较差值以下为0。 ?总资产周转次数 3 二、评价指标计分方法 医院 ?流动资产周转次数 2 评价指标计分～是通过将评价指标实际值 与评价标准值进行比较～借助标准系数和经济 ?应收帐款周转率 2 指标权数,分值,～根据指标实际值的高 ?存货周转率 2 低～按照规定的计分方法将其转化为相应运行 的评价分数～最终各评价要素得分之和为?偿债能力 5 状况 所评价项目的分数。 ?流动比率 2 ,25分, ?速动比率 1 ?资产负债率 2 ?发展能力 5 ?业务收入增长率 2 ?净资产增长率 2 ?总资产增长率 1 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ?医院工作效率指标 27 三、评价指标计分步骤 ,二, 51 ? 病床使用率 5 1、计算各评价指标的实际值。根据被评价工作 医院的财务报表及信息统计报表～按规定? 病床周转率 5 效率 计算出评价指标的实际值。 ? 出院者平均住院日 5 2、选择评价标准值。根据被评价医院的级? 人均手术数 3 ,35分, 别及选用的原则选用评价标准值～即实际? 人均门急诊人次 3 值所处的档次。 ? 人均住院床日 3 3、计算各单项指标的基础分。首先将该指? 人均出院人数 3 标实际值与评价指标标准值进行比较～确? 资源利用效率 8 定该指标实际值所处档次的标准系数～然? 人均业务收入 3 后乘以权数即为该指标的基础分。单项基? 百元固定资产收入 5 本指标基础分=本档标准系数?该指标权 ? 药品收入占医药总费用比重 8 数 ? 平均每一门诊人次医药费用 8 4、计算单项基本指标的调整分。调整分是 ? 平均每一出院人次医药费用 8 指某项指标的实际值在某一标准值档次 4、行风民主评议排序 8 内～超过本档标准值的部分～应得分数～,三, 具体计算公式为: 调整分=,该指标实际值-本档标准值,*社会 ,上档基本分-本档基本分,/,上档标准 值-本档标准值, 效益 5、计算基本指标得分。基本指标得分是该 5、患者和社会对医疗服务满意度 8 指标的基础分～加上该指标的调整分之和～ ,40分, 计算公式如下: 基本指标得分=该指标基础分+该指标调整 分 6、病床使用率为90,,95,得满分～不 在该标准内得按上述方法计分。 52 53