体 格 检 查 表
姓名
性别
出生年月
照片
学历
民族
籍贯
联系电话
既往病史
发育及营养状况
以上由本人如实填写
五官科
眼
裸眼
视力
左
矫正
视力
左 矫正度数
医师意见：（签字）眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
耳
听力
左 公尺
耳疾
右 公尺
鼻
嗅觉
鼻窦
疾病
面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身高
CM
皮肤
甲状腺
医师意见：（签字）
体重
KG
淋巴
脊柱
四肢
关节
其他
内科
血压
MMHG
心率
（次 /分）
医师意见：（签字）
心脏及血管
肺及呼吸道
神经及精神
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查（附化验单）
血
肝功
尿
胸部放射检查
医师意见：（签字）
其他检查
体检结论
负责医师意见：（签字）
体检医院意见
体检医院（盖章）
年 月 日
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