老年人健康管理随访表
老年人健康管理随访表 附表2
姓名: 管理卡编号: 个人档案号:
日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目
症状
无不适 新出现症状 原症状持续
转诊 心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
转诊 危险因素与指导
体重 Kg Kg Kg Kg
吸烟 支/天 支/天 支/天 支/天 生
活 饮酒频次 次/周 次/周 次/周 次/周 方 饮酒量 两/次 两/次 两/次 两/次 式 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 指
1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 导 饮食 3不合理 3不合理 3不合理 3不合理
遵医行为 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 疾病预防知识教育
疫苗接种 疾病预防知识 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访注意事项 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名 说明:1、症状:新出现症状:填写新出现的症状及出现时间,原症状持续:填写原症状及持续时间,
转诊:填写转诊去向及转诊时间。
2、心理状态与指导:在相应状态后打“?”~没有打“×”~需转诊要填写转诊去向及时间。
3、危险因素与指导:饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。
4、疾病预防知识教育:填写医生进行的疾病预防教育的具体
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
~教育过的打“?”~没有打“×”