煤矿建设工程安全设施竣工验收表[
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一、通风系统 年 月 日
结论 序验收人 项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收
方法
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备注 号 签字 合格 不合格
台数、型号、实际运
转风量、风压、外部
漏风、工况点、等积
孔、反风设施、出风1 主要通风机 井口防爆门、通风机
性能测定及试运行记
录、通风机内仪表配
置及
管理制度
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必须有完整的独立通2 矿井通风 风系统
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一、通风系统 年 月 日
结论 序验收人 项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格
位置、数量、断面、进风井(立井、3 装备、风速、空气温 斜井、平硐) 度
回风井(立井、位置、数量、断面、4 斜井、平硐) 装备、风速、漏风率
永久风墙、风门、风5 通风设施 桥、风速
xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表 一、通风系统 年 月 日
结论 序备验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 号 注 签字 合格 不合格
采煤工作面进、6 风速.密闭.调节 回风巷
分区通风系统、采7 采区通风 区上山数量
通风方式、风机位
8 掘进工作面 置、供电方式及保
护
井下爆破材料独立通风、风量、9 库 设置位置
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一、通风系统
结论 序备验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 号 注 签字 合格 不合格
新鲜风流、氢气浓10 井下充电硐室 度
数量、位置、安全11 矿井安全出口 出口方向标志
矿井通风系统风流方向、风量、12 图、通风网络图 通风设施位置
要有水、火、瓦斯、矿井避灾路线13 突出的避灾路线 图 图;避灾标识
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二、粉尘灾害防治系统 年 月 日
序验收 结论 验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 号 方法 签字 合格 不合格
有防尘供水系
1 井下洒水系统 统图、供水管
路、设施
掘进工作面、采
2 防尘措施 煤工作面、其它
地点的防尘
规格、型号、数3 注水设备及仪表 量
矿井的两翼、相
隔爆措施(适用邻的采区、相邻
4 于开采有爆炸危的煤层和相邻
险煤层的矿井) 的工作面隔爆
方式
地面生产系统及防尘、除尘、喷5 排矸 雾洒水
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三、煤与瓦斯突出防治系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格 1 防突措施计划 措施计划 2 防突设计 设计
主要巷道布置、采掘工作3 巷道布置 面的布置
突出层严禁采用放顶煤、
4 突出层采煤方法 水采、非正规采煤法及风
镉落煤
开采保护层、预抽瓦斯等5 防突措施 区域性措施
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三、煤与瓦斯突出防治系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格
保护层措施、保护层与被
1 开采保护层 保护层层位关系,被保护
层抽放
监测监控设备型号、性能、2 预抽煤层瓦斯 台数及安装地点
局部防突措施内容,揭穿
煤层瓦斯压力、瓦斯含量、3 局部防突措施 突出参数,上山掘进的硬
质抗静电风筒
震动爆破,远距离爆破,
4 安全防护措施 避难硐室,反向风门、压
风自救等
煤与瓦斯突出预预测,效果检验所需仪表5 测,效果检验 数量
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四、瓦斯抽放系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 不合号 签字 合格 格
矿井绝对瓦斯涌出抽放瓦斯系1 量 统 (及按年产量)
抽放瓦斯设泵房位置、安全保2 施 护装置选型及仪表
安装位置、排放瓦井下临时抽3 斯出口位置、警戒 放瓦斯泵站 设施及监控装置
抽放瓦斯规4 浓度、管路敷设 定
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四、瓦斯抽放系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 不合号 签字 合格 格
抽放瓦斯泵防雷击、防火灾、5 站防护设施 防洪涝、防冻设施
泵站、钻机6 台数、型号 及附属设施
监测监控设备型监测监控系7 号、性能、台数及 统 安装地点
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五、防灭火系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格
巷道布置与开采开拓方式、巷道布置及1 程序 支护形式、材质
采煤方法、开采期限、2 合理的采煤方法 作业规程
灭火供水系统及水压、
设置三通和阀门位置、3 消防供水系统 数量,地面消防水池、
水量
灌浆设计、灌浆设备、
4 防火灌浆系统 能力、灌浆材料、灌浆
系统布置方式
支护形式及材料、防火5 机电硐室防火 门、硐室位置、渗漏
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五、防灭火系统 年 月 日
序验收方结论 验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 号 法 合格 不合格 签字
井口房、机房、井口
6 重要部位防火 防火门材料,井巷支
护材料
井上、下消防材料库
7 消防材料库 位置、运输条件、储
存物质
易燃地点灭器材数
8 灭火器材 量、质量,工作人员
是否会用
其它防灭火措阻化剂、凝胶、均压、9 施 注氮
矸石山、木材矸石山、木料场、炉10 场、炉灰场位 灰场与进风井距离 置
xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表 六、防治水系统 年 月 日
序项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 结论 备验收人
号 合格 注 签字 不合格
防治水中长期规划
防治水计划及及年度计划,地下
1 地下水动态观水动态观测系统,
测系统 雨季三防措施及物
资
地面疏、防、排水
系统,井口标高是
2 地面防治水 否高于历年最高洪
水位,地表水防治
措施
防水煤柱位置、尺
寸是否符合设计要3 防水煤柱 求,防水煤柱的保
护和变动情况
主要运输巷和主要
回风巷是否布置在
4 分区隔离开采 不受水威胁的岩层
中,并以石门分区
隔离开采
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六、防治水系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格
探放水设备及数量,探放水5 探放水 设计,探放水安全措施
查明老空积水的空间位置、
老空积水积水量和水压,防治老空水6 防治 的办法,探放老空水的数量、
安全措施
水泵数量、型号、能力、排井下主要7 水管趟数、直径、配电设备 排水设施 能力,水仓数量、容量
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七、提升系统 年 月 日
验收结论 序 项 目 名 称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 人员号 合格 不合格 签字 1 主要提升设备 规格、型号数量 2 制动系统
a.闸瓦间隙
b.空动时间 保险闸空动时
(1) 间
主要提升绞车 12区绞车制动力矩
12区提升加、减速度
双滚筒离合器 3 闭锁功能
4 提升钢丝绳 型号、安全系数
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七、提升系统 年 月 日
验收结论 序 项 目 名 称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 人员号 合格 不合格 签字
倾斜井巷运输时所使 用的连接装置, 5 连接装置. 其它连接装置的安全 系数
6 提升装置的保险装置
(1) 过卷保护 过卷保护 (2) 过速保护 过速保护 (3) 过负荷保护 过负荷保护 (4) 限速保护 限速保护 (5) 深度指示器失效保护 深度指示器失效保护
松绳报警 (6) 松绳报警装置 装置
闸瓦磨损保 (7) 闸瓦磨损保护装置 护装置
(,) 过卷高度 过卷高度
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八、运输系统 年 月 日
结论 序验收 验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 合号 方法 不合格 签字 格 1 主要运输设备规格、数量 按设计
阻燃皮带、各2 带式运输机 种保护
分段开关、信3 平巷运人措施 号闭锁
防跑车及跑车
4 斜井串车运输 防护装置、行
车报警装置
xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表 九、电气系统 年 月 日
验收结论 序备项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 人签不合格 号 注 合格 字
直接向井下供电的高
1 压馈电线路严禁装设合闸方式
自动重合闸
2 严禁中性点直接接地 接地方式 3 井下高压电气保护 电气保护 4 井下低压电气保护 电气保护
电器设备使
5 井下电气设备的选型 用地点、防
爆性能
电源线路趟
6 矿井供电双回路 数、线路是
否接负荷
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九、电气系统 年 月 日
结论 序项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 验收人签字 号 合格 不合格
井下中央变电所和各7 两回路供电线路 主要设备机房双回路
避雷线、避雷器、8 井上、下防雷电装置 避雷针等
产品合格证、防
9 防爆电器设备 爆合格证、安全
标志等
10 井下电缆 电缆的选用
xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表 十、安全监控系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 合格 不合号 签字 格 1 监控系统 设备型号、数量
高瓦斯井采煤、掘进工作面、
机电硐室、巷道、瓦斯泵站2 甲烷传感器设置 等处甲烷传感器设置、传感
器的报警、断电、复电浓度
突出矿井中各种矿
3 用电机车使用的甲各型机车配备的仪器类型
烷
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
报警仪
风速传感器、压力传感器、
流量传感器、温度传感器、其它安全监控装置4 CO传感器、设备开停传感 的设置 器、风门开关传感器、馈电
状态传感器的设置
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十、安全监控系统 年 月 日
结论 序验收人合格 不合项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 格
5 便携式甲烷检测仪器 各工种、岗位的配置
未装备安全监控矿井是否甲烷断电仪、风电闭锁6 按规定装备甲烷断电仪、 装置 风电闭锁装置
安全监控设备之间的电
监控设备连接、防雷电、缆、光缆连接、故障闭锁
7 故障、状态显示记录报功能,防雷电保护,系统
表功能 各种状态下的监测、报警、
显示、储存、报表功能
xx煤矿建设工程安全设施竣工验收表 十一、安全检测系统 年 月 日
结论 序验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 验收方法 备注 号 签字 合格 不合格 1 安全仪表计量检验 检验制度
安全仪表计量检验制度,2 矿井通风检测仪器仪表 数量、型号、配备范围
3 矿井气体检测仪器仪表 型号、数量
粉尘采样器和测定仪、个
4 矿井粉尘检测仪器仪表 体采样器型号、数量、粉
尘化验室
矿井压力及观测仪器仪测压仪器型号、配备数量、5 表 测点数量
高瓦斯井、突出井及各种
6 安全监测装备 灾害预防的安全监测装备
数量、类型
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十二、其它系统 年 月 日
结论 序验收方验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 号 法 签字 合格 不合格
采掘
工作面支
架材料、安采面选用DZ25型外注式液压支柱配
全出口与HDJA1000型金属铰接顶染 巷道连接掘进面为工字钢
处的支护,选用长钢梁支护
备用支护
材料 1 顶板管理
金属
支架拉杆
材料,支架 和顶帮间
背实情况
背帮接顶牢固
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十二、其它系统 年 月 日
结论 序验收方验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 号 法 签字 合格 不合格
砖混结构,不燃性材料。地面爆炸材料库的建筑设围墙或刺网,高度2米。 结构及各种防护措施 良好的通风和防潮措施。
爆炸材料 2 库
井下爆炸材料库的位
置、结构、支护材料、 储存与发放、安全出口、
照明
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十二、其它系统 年 月 日
结论 序验收方验收人项目名称 验收内容 设计要求 实际验收 备注 号 法 签字 合格 不合格
设安全管理机构,有1名安全矿长, 安全科。
组织机构、
安全管理、
安全检查
安全检查记录表范本安全检查记录表格安全检查记录表格式安全检查记录表范文安全检查记录表模板
、安全监测等。 3 劳动安全 安全人员
定员、培训
按国家安全生产监督管理局 [2002]123号文件执行
救护中队
及救护队4 煤矿救护 依托林东矿务局救护队 员、队技术
装备