医疗机构申请执业变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
设置单位(人) (章)
法 定 代
表
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人 (章) (主要负责人)
登 记 号 ?????????????????? (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
浙 江 省 卫 生 厅 制
(一) 申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变理登记事项 名 称 地 址
法 定 代 表 人
(主 要 负 责 人)
所 有 制 形 式
服 务 对 象
服 务 形 式
合计: 合计:
固定 固定 注 册 资 金 资金 资金 (资本)
流动 流动 资金 资金
诊 疗 科 目
床 位(牙 椅)
备 注:
1
(二) 提交文件、证件及上级主管部门
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
申请变更登
记提交文件、
证件
申请变更登
记理由 法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管 部门签署 意 见
年 月 日(章)
2
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日
3
(核准变更登记事项)
登记号: ??????????????????
核 准 变 更 后 登 记 事 项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意 见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号: ?????????????????? 核准日期
领证人签字 领证日期
联系地址 电 话
发证人签字 发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签日字: 年 月 日
备 注
5