感染性心内膜炎.学习目标掌握感染性心内膜炎的护理措施和健康指导熟悉感染性心内膜炎的临床表现和治疗原则了解感染性心内膜炎的病因与发病机制感染性心内膜炎的实验室检查的临床意义.定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。.根据病程分①中毒症状明显②病程进展迅速③感染迁移多见④金黄色葡萄球菌①中毒症状轻②病程数周或数月③感染迁移少见④草绿色链球菌多见.分类自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎.自体瓣膜心内膜炎病因与发病机制 亚急性自体瓣膜心内膜炎：占2/3以上，最常见是草绿色链球菌，其次为D族链球菌和表皮葡萄球菌，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，先天性心脏病次之。相关因素：①血流动力学的因素；②非细菌性血栓性心内膜病变；③短暂性菌血症；④细菌感染无菌性赘生物 急性自体瓣膜心内膜炎：机制尚未清楚，主要由金黄色葡萄球菌引起并主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣最常见.临床表现 发热：常见亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，弛张热（不超过39℃），伴头、头、肌肉关节痛；急性：呈暴发性败血症，高热寒战，常突发心力衰竭 心脏杂音：病理性杂音，急性者易出现杂音强度和性质的变化.指（趾）下线状出血 周围体征瘀点、指（趾）下线状出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损坏Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。.Jeneway损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；.动脉栓塞任何部位常见于：脑、心、脾肺、肾、肠系膜和四肢感染的非特异性症状贫血、脾大、部分杵状指（趾）.并发症 心脏并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎 细菌性动脉瘤：多见亚急性病人 迁移性脓肿：急性病人肝、脾、骨髓等 神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血 肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿.自体瓣膜心内膜炎实验室检查 血培养：最重要的诊断手法贫血、白细胞升高 尿液：血尿、蛋白尿、红细胞管型 血液：进行性贫血、血沉 免疫学检查 超声心动图：赘生物 其他：X线检查、心电图检查.自体瓣膜心内膜炎诊断要点：阳性血培养临床表现、实验室及超声心动图检查Duke诊断
标准
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①2次血培养阳性且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌 ②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全①基础心脏病或静脉药物滥用史②发热，体温≧38℃③血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway ④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 ⑤血培养阳性⑥超声心动图符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准主要诊断标准：次要标准：.确诊标准.自体瓣膜心内膜炎治疗要点1、抗微生物治疗原则早期，大剂量，长疗程，疗程至少6~8周，达体外有效杀菌浓度的4~8倍以上，静脉给药2、药物选择首选青霉素、可联合万古霉素、庆大霉素、阿米卡星等增强杀菌能力，真菌感染用两性霉素B3、手术治疗针对抗生素治疗无效，严重心内并发症者病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌等广谱抗生素亚急性者，选用针对链球菌的抗生素.人工瓣膜心内膜炎定义：发生于人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎 早期人工瓣膜心内炎：术后60天内 晚期人工瓣膜心内炎：手术60天后临床表现常累及主动脉瓣赘生物、瓣膜破裂、瓣环周围组织和心肌脓肿术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征、血培养出同一种菌种至少2次治疗抗生素、瓣膜再置换.静脉药瘾者心内膜炎 大多累及正常瓣膜 多见于男性，致病菌多源于皮肤 金黄色葡萄球菌 急性多见常伴迁移性感染灶.感染性心内膜炎病人的护理常见的护理诊断1、体温过高与感染有关观察体温及皮肤粘膜变化：4~6小时测一次体温并绘制体温图，评估病情，尤其周围体征监测血常规饮食护理：清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流食或软食，多饮水、口腔护理发热护理：卧床休息，温度及湿度，物理降温、及时更换衣服应用抗生素护理：遵医嘱，告知病人大剂量长病程，保护静脉.2、潜在并发症栓塞绝对卧床，防止赘生物脱落观察：瞳孔、神志、肢体活动、皮肤温度、可能出现可疑征象.可疑征象 胸痛，气急，发绀，咯血 腰痛、血尿 神志改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不称、抽搐昏迷 肢体突发剧烈疼痛、局部皮肤温度下、降动脉搏动减弱或消失外周动脉栓塞脑栓塞肺栓塞肾栓塞.其他护理措施 营养失调：与食欲下降，长期发热使机体消耗过多有关 焦虑：与发热、出现并发症、疗程或病情反复有关 潜在并发症：心力衰竭 急性意识障碍：与脑血管栓塞有关.健康指导疾病知识指导生活指导病情自我鉴定指导病因、发病机制、病菌侵入途径、治疗过程及注意事项防寒保暖、加强营养、增强体质、及注意个人卫生监测体温变化、栓塞表现、定期门诊随访..
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